常用护理文件的书写规范
护理文件的书写与规范
静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分 鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时 间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减 轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压 偏高”等。
护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不
施记，录但中有康时复护锻士炼记指录导比、较疾简病单相，关如知：识胃介肠绍减内压容已记录 较少执，行应。给应予重加点强讲。解记录胃肠减压的意义、目的、
注有意急事查项血、标如本何时配间合，等无，结观果察回记报录纪引录流。液的量、 颜色、性质等。
恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水 或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳， 所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，
肢体活动程度的检查与描述
对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦 胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的 病人描述避免用“意识不清”。
现出来） 房颤患者的体温单记录 出入量的填写 卧床 转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主 诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
护理记录常中见，护记录理的记症状录及问由症题状分引析起的：病人反应记
述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难 是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。
病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力 衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病 容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量， 多数护士在无医嘱情况下不给予记录。
溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记
’
录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时
抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强 专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理 特点。
护理文件书写规范ppt课件
03
护理文件书写的内容与格式
患者基本情况
患者姓名、性别、年 龄、民族、职业等基 本信息。
患者体征、体格检查 、辅助检查等。
患者主诉、现病史、 既往史、家族史等。
护理计划与实施情况
护理诊断/问题
根据患者病情和护理需要，提出护理诊断或问题，并按照优先级 排序。
护理措施
针对每个护理诊断或问题，制定相应的护理措施，包括饮食、休息 、活动、药物治疗、心理护理等方面的指导和建议。
对策
加强护理文件书写规范培训，提高书写质量；建立完善的护理文件管理制度， 加强监督和检查；鼓励使用电子化护理文件管理系统，提高书写效率和准确性 。
02
护理文件书写的基本要求
文字规范
01
02
03
文字清晰易读
书写文字时，应使用清晰 易读的字体和字号，避免 使用过于花哨的字体或过 小的字号。
语言简洁明了
案例四：新生儿科患者的护理记录
总结词
新生儿科患者的护理记录需要详细记录 患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况 。
VS
详细描述
新生儿科患者通常需要密切监测生命体征 、体温、体重和喂养情况等，同时实施各 种治疗和护理措施，如吸氧、输液和预防 接种等。在书写护理记录时，需要准确描 述患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况和 效果。
缺乏时效性
部分护理文件更新不及时，无法反映患者的实时病情和治 疗进展，可能导致误判和延误治疗。
对未来护理文件书写规范的展望和规划
制定严格的书写规范标准
01
医院应制定详尽且严格的书写规范标准，对文件的格式、内容
、缩写等做出明确规定，确保文件的规范性和可读性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水注明“请假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
护理文书是什么？
护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根 据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。 其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理及物品清点单 手术安全核查记录 ICU护理记录单 入院护理评估表
(四)手术护理记录的书写规范
1、手术护理记录指巡回护士对手术患 者中护理情况所用器械、敷料的及时 记录。内容包括手术日期、手术时间、 患者姓名、住院号或病案号、手术名 称、术中护理情况，所用各种器械和 敷料数量的清点核对，巡回护士和器 械护士签全名。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
五、常见护理记录书写格式
新入： 年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写） T ℃ P 次/ 分 R 次/ 分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收 入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、 舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。 既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无 不良反应，已完成入院宣教。 护士签名
护理文件书写的具体规范要求
护理文件书写的具体规范性要求（讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
为使全院的护理文件书写更规范统一, 结合护理质控中所存在的一些问题, 特对护理文件书写做如下具体要求:一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。
各种记录单的基本要求是：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（一）书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
（二）书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句），一般不超过2 个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（四）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习/ 进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单的书写/ 绘制要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
（一）眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月-日（如：2015 －03－26）；每页体温单的第1 日及跨月的第1 日需填写月- 日（如03-26 ），其余只填写日期（如08）。
眉栏中年龄应带单位如：30 岁或8 月。
床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。
（二）住院天数以入院当天为第一天标记为“ 1 ”不需加“0”如“ 01”。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使用医学术语。
四、护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。
五、护理文书书写过程中出现错字时，应当使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、高年资护士有审阅修改低年资护士书写的护理文书的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成，具体到分钟,由当班护士据实补记,并加以注明。
八、手术护理记录单应当在手术结束后及时完成,按规范要求填写,并放入病历中。
九、护理文书应当在患者出院时归入医疗病历中,交病案室保存。
十、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
十一、护理文书质控组每月对各病区的护理文书进行抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文件书写.ppt
事例
• 4：一肾功能不全患者，医嘱记24 h 尿量，而我们的记录中出现“约”多 少毫升，或多少毫升“左右”的内容 。在所抽查的病历中形式上字迹潦草 、跨行书写、明星式的签名时有发生 涂改、刀刮现象也屡见不鲜，个别记 录皮试过敏药物的名称不按要求用红 笔书写。
事例
• 5：如一位创伤性休克病人死亡后，责任护 士没有在抢救结束后6小时据实补记；如病 历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次， 予以苯海拉明止吐，护理记录无病情观察 处理措施及效果评价。
对策
• 1：规范ICU护士的护理行为 • 2：加强法制教育，规范护理记录 • 3: 加强护士书写能力 • 4：加强护理文件质量监控
结论
• 临床护理工作中，通过查找、分析潜 在性的医疗护理缺陷，是防止医疗纠 纷的重要措施。护长应努力培养个人 的全面素质，加强护士法律意识及护 理文件书写质量，在自我保护的同时 要维护病人权益，针对ICU的特殊护 理工作，积极采取防范措施，减少医 疗纠纷。
(一)交班内容
1 : 出院、转出、死亡病人 出院者 2 : 新入院及转入病人 3 : 危重病人 4 : 手术病人 5 : 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时
间、会阴切口及恶露情况。 6 : 老年、小儿和生活不能自理的病人
•
•
(二)交班顺序
根据下列顺序，按床号先后顺序 交接报告。先交离开病室的病人 ( 出 院、转出、死亡 ) ，再交进入病室的 病人 ( 入院、转入 ) ，最后交本班重 点病人 ( 手术、分娩、危重及有异常 情况的病人 ) 。
蓝钢笔写，24小时用红钢笔写。
三：特别护理记录单
重危、抢救、大手术后、特 殊治疗和需严密观察病情者，须 作好护理观察记录。以便及时了 解和全面掌握病人情况，观察治 疗或抢救后的效果。
护理文件书写规范文档
护理文件书写质量护理文件书写基本原则：１、按照卫生部下发的《病历书写规范》要求书写。
２、护理文件书写由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或者试用期护理人员书写的护理病历，由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
３、护理文件书写包括：体温图、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。
（１）各表单均可采用表格样记录。
（２）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。
（３）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰可辩。
４、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２４小时制记录。
医嘱单：１、医嘱处理、执行，及时、准确２、护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。
３、皮试结果阳性时，有明显的标识（用红笔标注）。
４、医嘱转抄符合规范。
５、长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。
健康教育：１、健康宣教资料齐全，体现专科特点。
２、健康教育内容符合患者病情及个体需要。
手术清点记录单：１、各项信息填写齐全，记录准确。
２、手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。
体温图书写质量及要求：书写原则：１、按照卫生部下发的《病历书写规范》要求书写。
２、护理文件书写由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或者试用期护理人员书写的护理病历，由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
３、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２４小时制记录。
４、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色墨水笔书写。
５、各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
一、楣栏：１、用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院天数等项目。
２、填写“日期”栏时，每页第一天应填写年月日（如：２０１０－２－２１），其余６天只填写日；如遇到新的年度或者月份开始，则应填写年、月、日如（２０１１－１－１）或者月、日（３－１）。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度护理文件是医疗机构对患者进行护理管理和评估的重要记录，也是评价医疗质量的依据之一。
为了保证护理文件书写的规范性和正确性，医疗机构必须建立相应的管理制度，并对护理人员进行培训和考核。
本文将介绍护理文件的基本规范和管理制度，以期为医疗机构提供参考。
一、护理文件的基本规范1. 书写应清晰、规范护理记录应清晰明了，避免使用潦草的字迹和缩写。
使用公认的简写或缩写也应统一，例如：BP表示血压、HR表示心率等。
2. 书写应详实、客观护理记录应客观描述患者病情和护理情况，不得出现主观臆断或评价。
3. 书写应及时、准确护理记录应及时更新，避免遗漏或误写，准确记录患者生命体征、病情变化及医疗护理措施等重要信息。
4. 书写应安全、保密护理记录应安全保密，确保信息不被非法获取、泄露，避免对患者造成不良影响。
二、护理文件管理制度1. 护理文件管理制度的建立医疗机构要有明确的护理文件管理制度，制定护理记录、护理评估、护理计划、护理实施和护理总结等文件的编写规范，并按照法律、法规、伦理道德和行业规范要求建立规范化的管理制度。
2. 护理文件的文件名及电子版档案的存档医疗机构应对护理文件进行统一编号，并将原始记录存放在患者的病案中，同时建立电子版档案，确保文件的完整性和正确性，防止文件遗失或篡改。
3. 护理人员的培训与考核医疗机构要对护理人员进行岗前培训，通过培训了解护理文件的编写标准及重要性，及时纠正不规范、不准确的记录，提高护理人员的护理记录水平。
针对护理人员不规范、不准确的记录，必须实施考核，对达不到标准的人员进行培训，并追究其责任。
4. 护理文件的审核制度医疗机构要建立护理记录审核制度，确保护理记录的准确、完整和连贯性，同时减少错误的发生。
任何护理记录均需在24小时内完成审核工作，确保审核及时。
5. 护理文件的保密与共享医疗机构必须保护护理文件的保密性，严格限制非授权人员的获取、使用、复制及泄露。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写的具体规范要求
护理文件书写的具体规范性要求（讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
为使全院的护理文件书写更规范统一,结合护理质控中所存在的一些问题,特对护理文件书写做如下具体要求:一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。
各种记录单的基本要求是：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(一)书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
(二)书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(四) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习/进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单的书写/绘制要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2015－03－26）；每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期（如08）。
眉栏中年龄应带单位如：30岁或8月。
床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。
(二) 住院天数以入院当天为第一天标记为“1”不需加“0”如“01”。
填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。
常用护理文件的书写规范
常用护理文件的书写规范基本要求：1.根据卫生部《病历书写基本规范（2022）》及要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。
3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
体温单体温单为表格式，主要由护士填写。
它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号5、住院病历号（病案号）6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。
例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。
7、页数二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。
如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。
2、40℃-42℃之间填写内容在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。
时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文件的书写规范
护理文件的书写规范在医院中扮演着非常重要的角色，尤其是对于护士来说。
主要涉及到病人信息的记录以及护理方案的执行情况记录。
面对这个重要的工作，我们应该如何进行规范化的书写呢？第一、书写内容必须完整准确在护理文件的书写中，内容具有极大的重要性。
因为护理文件是非常重要的记录，它关系到病人的治疗和护理效果。
在书写过程中，一定要注意录入的病人信息是否准确，包括姓名、性别、年龄、病历号等信息。
对于医疗方案和护理过程的记录，更是要精确、详实、完整，以便后续的医疗人员对病人情况进行准确判断，实现科学治疗和有针对性的护理。
第二、书写风格必须规范统一护理文件的书写风格应该统一，这样才能使得护理情况及治疗方案记录清晰，方便医疗人员在阅读过程中快速地理解记录内容。
在书写风格上，要特别注意划分段落和标点符号的使用，保证内容有明显的层次和顺序。
所用的格式也应该符合护理文件的标准，而不是每个人都可以随意发挥，这样才能有效地增强护理文件的可读性。
第三、书写顺序必须合理有序在书写过程中，要注意各个板块的顺序和清晰度，例如需按题材顺序进行分类、分层、分段、分组等，必须采用有序、简明、通俗易懂的语言和语句展开。
而且要尽量避免重复的信息，例如病人需要多次输液，可以在第一次输液时详细记录，后面只需要在记录中简要提到即可。
此外，对于每次护理记录的时间，也要尽量准确的标注。
第四、书写保密要求必须明确因为涉及到病人的隐私问题，所以在书写过程中需要进行保密，防止公开、泄露病人的个人隐私信息。
因此，护士在记录病人信息时必须秉持着勤勤恳恳、认真负责、谨慎细致的态度，保守医疗信息和隐私。
这一点对于护理文件的书写尤为重要，要严格按照医院规定来进行书写。
第五、书写质量要求必须高护理文件是重要记录，对病人的治疗和护理有重要的意义。
它的质量与医疗人员的专业水平和业务素养是密不可分的。
因此，护理文件的书写必须保证内容规范、格式准确、字迹清晰、纪录真实，避免书写错误或漏写信息，并且需要经过专业的相关人员的审查和验证。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。
书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。
如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。
除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
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常用护理文件的书写规范基本要求：1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。
3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。
8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
体温单体温单为表格式，主要由护士填写。
它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。
一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号5、住院病历号（病案号）6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。
例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。
7、页数二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。
如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。
2、40℃-42℃之间填写内容在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。
时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。
三、体温、脉博、呼吸测量及记录要求1、住院病人常规测体温、脉搏、呼吸2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次（绘制于体温单22时格内）。
2、新入院病人于住院当日测体温、脉博、呼吸3次，次日按住院病人常规执行。
3、体温37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸4次，直到体温持续正常三天后按常规执行。
4、根据医嘱测量体温，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测体温4次，体温异常者随时监测，直至停止Ⅰ级护理和重症记录后，按常规测量。
5、儿科新入院病人按住院病人常规执行。
新生儿常规日测体温4次，特殊情况除外。
6、体温、脉搏与入院等时间相遇时，在右侧方格中填写，体温和脉搏重叠时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，连续两次重叠时，中间用红线相连。
7、脉搏短绌画法：脉搏用红点，心率用红圈，画到脉搏，心率重合为止（⊙）。
第一次脉搏短绌出现时的红圈与前一次脉搏相连，中间部分用红铅笔画与连线平行的虚线。
8、高热采取降温措施，半小时后测量的体温，划在降温前体温的同一纵格内用红圈表示，并用红色虚线连接降温前的体温，下一次的体温仍于与降温前的体温相连。
9、体温不升，在35℃线处绘制并在其下方画箭头“↓”，长度占两小格，并与相邻温度相连。
10、体温若突然上升或下降与病情不符时，应予复试。
11、测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应的手续后，护士方可在体温单35℃-34℃之间用红笔纵向注明“请假”或“外出”，以后绘制的体温、脉搏不与先前相连。
四、34℃以下部分内容用红钢笔填写1、呼吸：以阿拉伯数字表示，用红钢笔记录，第一次呼吸记录在上方，先上后下，上下两次错开。
使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示。
2、大便次数应24小时记录一次，前一日14：00至当日14：00,填写在当日相应格内。
（1）1/E表示灌肠一次，大便一次。
（2）0/E表示灌肠一次，无大便。
（3）1 2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有二次大便。
（4）“※”记号，表示大便失禁、假肛；※/E表示清洁灌肠大便多次。
3、总出量、入量、流量要按医嘱或重症记录24小时的总量，胸腔引流量、T型管引流量、脑室引流量等统称流量，每早7时总结24小时出量、入量、流量，分别填写在前一日相应格内，不足24小时的注明小时数，如：“12h 800”；如果凌晨2时入院7时总量写“5h300”占格前半部，第二天7时总量占格后半部。
4、入院当天要有血压、身高和体重的记录。
因病情不能测量时，用“卧床”表示，以后每周至少测量一次血压、体重，按实际测量日期填写在相应格内。
根据医嘱测量血压，Ⅰ级护理和建立重症记录者日测量四次血压，超过每日四次血压另用护理记录单记录，就不在体温单上显示。
5、过敏药物，用红钢笔写明过敏药物的全称，以后每页该项栏内应有记录。
6、页数，用蓝钢笔填写。
五、体温单填写、绘制过程中出现错误时应重新书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
医嘱单医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。
护士必须认真严格执行医嘱，在执行过程中对有疑问的医嘱，须待查清后方可执行。
一、医嘱书写的基本要求1、医嘱内容及起始、停止时间应由医师书写。
2、书写医嘱用蓝黑、黑墨水笔填全眉栏和医嘱各项内容。
3、医嘱内容包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备等。
4、每项医嘱应当准确、清楚并只包含一个内容，应注明下达时间并具体到分钟。
两项医嘱之间不得留有空格。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救病人需要下达口头医嘱时，执行护士应当复诵二遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻（6小时内）据实补记医嘱。
二、几种特殊情况医嘱的书写1、作废医嘱：凡已书写在医嘱单上的医嘱，开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱起始与结尾处，用红笔标注“取消”字样并签全名。
2、手术、分娩或转科医嘱：在手术、分娩或转科前医嘱的最后一项下面用红笔画一横线，表示红线以上的医嘱自行停止，然后在红线以下开写新医嘱。
3、重整医嘱：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。
在原医嘱最后一项下面用红笔画一横线，在红线下用蓝黑、黑墨水笔写“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间，再将红线以上有效的长期医嘱，按原来日期时间抄于红线下。
抄录完毕医师与护士核对无误后，由重整医嘱的医师签名、护士签名。
4、病人出院、死亡医嘱：在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一红线，表示红线以上的医嘱自行停止。
三、护士处理医嘱及执行医嘱的要求1、及时、正确、核对无误后方可执行。
2、如果病人对医嘱提出质疑，护士应核实医嘱的准确性。
3、如果病人病情发生变化，及时通知医师，并根据自己的知识和经验与医生协商暂停。
4、慎对口头医嘱：一般不执行口头医嘱或电话医嘱，在急诊抢救必须执行口头医嘱时，护士应向医生复诵二遍医嘱，确认无误后方可执行。
在执行完医嘱后，应及时记录医嘱的时间、内容、病人当时的情况等，并让医生及时补上书面医嘱。
注意：随意篡改医嘱或无故不执行医嘱均属于违法行为。
如果发现医嘱有明显错误的，有权拒绝执行，并向医生提出质疑，如未发现或未提出质疑，将与医生共同承担法律责任。
5、查对医嘱：每班医嘱都要由两人进行核对，夜班核对全天医嘱；每周护士长大核对一次，长期、临时医嘱均核对，病历（医嘱单）、微机上的医嘱、医嘱执行单（静脉、雾化等）、三者相对。
四、长期医嘱长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，在医生写明停止时间后失效。
1、长期医嘱的项目：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
2、长期医嘱的内容：护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段（如理疗）等。
3、长期备用医嘱：常用于手术后的病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间，执行的间隔时间不能少于所规定的间隔时间，每执行一次，在临时医嘱上记录一次。
4、长期医嘱执行单：打印的长期医嘱执行单是护士执行长期医嘱的客观、真实、原始的记录，注意核对，分组清楚，分别签字，不能代签，科室按顺序装订保存。
注意：欠费当天不能完成治疗者需医师停止或药房借药执行。
5、长期医嘱停止时，医师在长期医嘱单“停止”栏内写明停止日期时间并签名，护士将微机上的医嘱注销后，再在“停止”栏内签名。
五、临时医嘱临时医嘱是指有效时间为24小时的医嘱，只能执行一次，临时医嘱单的内容包括医嘱时间，临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
1、医师应当标注医嘱执行时间或写即刻，指定时间执行的临时医嘱，应严格在指定时间执行。
执行即刻医嘱一般要在医嘱开出后的10分钟内执行，护士执行后要在医嘱之后写明执行时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。
需要时，护士执行后在该医嘱后面写明执行时间并签全名。
如在12小时内未用，则在该医嘱的执行时间栏内用红笔写“未用”字样标明。
3、药物敏感试验结果应以蓝笔书写药品名称和“（）”，红钢笔填入“+”、“-”，以表示阳性、阴性。
要求：操作和观察结果为一人完成，结果的右上角用蓝钢笔写观察时间并签名。
4、医嘱签字问题：由执行护士本人签字。
即刻医嘱10分钟内执行；其他医嘱实事求是，按实际执行时间签，如生化检查、抽血、备皮等，写清第二天的日期、时间。
需要单独签字的项目有：皮试、备皮、入壶、即刻、输液、输血等医嘱。
一般护理记录一、护理记录单Ⅰ1、适用于新入院、转入病人首次记录，必须在病人入院后4小时完成（下班前）2、按表中的内容逐项填写齐全，使用医学术语，有选项内容在小方格内打“∨”。
3、“入院时间”要与体温单的时间一致。
4、生命体征以入院时测量的结果为主。
5、皮肤：院外带来的褥疮、烫伤、外伤所致的皮肤擦伤，在皮肤破损栏内描述，如骶尾部3cm×3cmⅡ度褥疮。
6、“记录时间”填写记录完成时的时间，书写字迹清楚，整齐不空项。
二、护理记录单Ⅱ护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者姓名、科别、病案号、床号、页码、记录日期和时间、病情的观察情况、护理措施、护理效果、护士签名等。
1、用蓝钢笔记录，日、夜间均用蓝钢笔。
2、眉栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期3、“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。
4、“时间”应填写记录时间，具体到分钟。