护理安全及护理防范措施PPT
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思想不集中 • 不安心本职工作，不能正确对
待个人与集体利益关系 • 漏过医嘱或过医嘱后没有执行 • 有的下达医嘱后没能按时执行 • 有的医嘱已停，却继续使用 • 查对不严是发生差错的最常见
原因
原因分析
• 某病人80岁， Hb82g/L，但无头 晕、眼花，平时在 家属的陪同下进行 入厕、洗漱等活动。 某天早晨6：00， 病人独自一人去洗 手间，并摔倒，右 手、膝盖有擦伤、 牙龈有少许出血
三、严格执行各项操作规程及规章制度
• 1、每一项护理操作规程都 有其可行性、必行性和科 学的内容，严格遵守各项 操作规程，是护理人员必 须遵循的。它既是预防判 定差错事故的要素，也是 解决护理纠纷的准则。
• 2、严格遵守医院规章制度 是预防和判定差错事故的 重要因素，是正常护理活 动的保障。
• 2、发现问题，研究 解决存在的问题， 并及时纠正处理 。
二、强化安全意识，加强监督检查
• 1、通过安全教育，使护理 人员从被动接受安全管理 的检查转变为自觉维护理 安全。
• 2、围绕如何有效保护患者 和工作人员的生命安全， 分析有哪些不安全因素以 及产生的原因。
• 3、护理管理者要善于认识、 处理关键性问题，并进行 重点监督和管理，及时整 改。
个案分析
个案分析
• 实习护士不具备独立工作的权利，未请示带教护 士，不按规章制度办事，擅自增快输液速度
• 肺炎患儿应严格谨慎地施行液体疗法，无明显体 液紊乱者静脉输液每天20-30ml/kg。肺炎时因缺 氧导致动脉高压，使心脏负荷增加，若在输液过 程中速度过快则进一步加重心脏负荷，诱发肺水 肿和心力衰竭，故输液速度宜慢，滴速应控制在 每小时5ml/kg。
案例
• 病人摔到，护士不 一定有绝对的责任， 必须有足够的证据 证明这种伤害并非 由于护士的疏忽而 造成的，这就需要 护士有预见能力， 并采取必要的预防 措施是非常重要的
原因分析
护理人员如何应对?
一、建立统一和完善护理安全质量管理
• 1、要针对医院护理 安全质量方面存在 的问题，结合医院 的实际情况，制定 相应的预防与控制 措施，规范护理工 作流程的各个环节。
程度 • 工作态度 • 心理状况
差错事故的原因
• 护士按照注射单给病 人1准备输液，呼叫病 人姓名“阳菊英”， 有一病人答应了，护 士将治疗车推到该病 人坐椅前，再次叫病 人名字，该 病人再次 应答，护士为病人输 上液体3分钟后，另一 护士准备为另一位病 人2输液时叫“冯菊 英”，病人1又应答。
案例
护理安全及护理防范措施
• 护理安全是指:在护 理工作服务的全过 程中，因护理失误 或过失，而使病人 的机体组织、生理 功能、心理健康受 到损害，甚至发生 残疾或死亡.
一、护理安全概述
二、护理安全的意义
• 1、护理安全关系 到病人预后。
• 2、护理安全关系 到护理质量。
• 3、护理安全关系 到医院信誉。
案例
• 某护士为一刚检查完毕回 病室的病人进行输液，当 时输液架上挂有甘露醇和 一瓶“黄色液体”，该护 士未认真检查就将“黄色 液体”输上，进针后见回 血准备松开止血带时，该 护士忽然想起应该先输甘 露醇，才认真查看“黄色 液体”——呋喃西林冲洗 液
案例
• 工作压力过大，输液密集 • 护士家庭矛盾，身体状态差 • 带情绪上班，心理负担过重，
• 工作时间思想不集中， 凭印象去执行或操作， 对差错风险认识不足
• 未严格执行操作规程
原因分析
• 某护士带实习学生 为一患者进行PG皮 试，学生错将 10%kcl当成 0.9%Nacl作为皮试 稀释液，在给患者 皮试后局部皮疹中 央出现发黑
案例
• 实习护士接错液 体发生差错率较 多，说明带教老 师没有引起足够 的重视、责任心 不强，把学生当 作减轻工作负担 的帮手
• 床边交接班的问题 （流于形式）
• 输液渗漏未发现
原因分析
• 某病人术前需行清 洁灌肠，护士从早 上6点半开始给病人 灌肠，当第4次给病 人灌肠时，只用手 感觉了一下水温， 觉得差不多就给病 人灌肠了，结果导 致病人直肠粘膜烫 伤。
案例
• 人的因素：这是主要 的原因，这包括护士 本身的知识水平、工 作技能、工作态度、 工作责任心
三、护理工作中常见的不安全表现
• 1、执行职责、制度不严。 • 2、工作作风粗疏，责任
心不强。 • 3、业务技术水平低。 • 4、轻视人性化服务及病
人心理变化的观察护理。 • 5、服务态度生、冷、硬。 • 6、护理不当，措施不得
力。 • 7、管理监控不力。
• 管理因素 • 工作环境 • 设备条件 • 工作量 • 人员配备 • 护士本身的知识技能
• 带教护士若能事先交代严格控制输液速度就可能 避免心衰发生
• A床源自文库者、B床患者同时按 铃，输液滴完了，护士把 两个病人的补液同时拿去 接，在没有核对患者床号、 姓名的情况下接上了补液， 事后再查对，发现接错， 马上更换补液，病人家属 知道了此事，护士未向护 士长报告，也未向病人解 释沟通，25分钟后病人及 家属情绪激动，病人诉全 身发热
• 同名同姓、名字同 音的患者
• 如名字中的“李小 弟”、“黎小弟”， “明”与“宁”， “叶”与“月”
• 相邻床位的患者查 对不严也易造成护 理差错
原因分析
• 护士在某患者右下 肢静脉输液垂体后 叶素及多巴胺，由 于输液渗漏，右下 肢沿静脉走向出现 皮下组织坏死
案例
• 查房时随便看看， 没有细心观察病人 的每一个细节，包 括各种管道、体位、 仪器有无正常运转
原因分析
• 某患儿，男，8个月，支气管肺炎 住院，入院后按医嘱给氧，抗感染 对症治疗，一级护理，3d后病情好 转，呼吸平稳，改为二级护理，按 医嘱仍给静脉输液给药，1d输液量 为250ml，输液速度每分钟10滴， 输液近2 h，输入量不到100 ml，患 儿家长认为输液速度太慢，要求加 快输液速度，某实习护士未请示带 教护士，擅自将输液速度增加到每 分钟40滴，约20 min后，家长发现 患儿出现烦躁不安、面色发绀、呼 吸加快，报告医生，经检查，诊断 为因输液速度过快致循环血容量急 剧增加，心脏负荷过重引起的心力 衰竭，经抢救心衰控制。
待个人与集体利益关系 • 漏过医嘱或过医嘱后没有执行 • 有的下达医嘱后没能按时执行 • 有的医嘱已停，却继续使用 • 查对不严是发生差错的最常见
原因
原因分析
• 某病人80岁， Hb82g/L，但无头 晕、眼花，平时在 家属的陪同下进行 入厕、洗漱等活动。 某天早晨6：00， 病人独自一人去洗 手间，并摔倒，右 手、膝盖有擦伤、 牙龈有少许出血
三、严格执行各项操作规程及规章制度
• 1、每一项护理操作规程都 有其可行性、必行性和科 学的内容，严格遵守各项 操作规程，是护理人员必 须遵循的。它既是预防判 定差错事故的要素，也是 解决护理纠纷的准则。
• 2、严格遵守医院规章制度 是预防和判定差错事故的 重要因素，是正常护理活 动的保障。
• 2、发现问题，研究 解决存在的问题， 并及时纠正处理 。
二、强化安全意识，加强监督检查
• 1、通过安全教育，使护理 人员从被动接受安全管理 的检查转变为自觉维护理 安全。
• 2、围绕如何有效保护患者 和工作人员的生命安全， 分析有哪些不安全因素以 及产生的原因。
• 3、护理管理者要善于认识、 处理关键性问题，并进行 重点监督和管理，及时整 改。
个案分析
个案分析
• 实习护士不具备独立工作的权利，未请示带教护 士，不按规章制度办事，擅自增快输液速度
• 肺炎患儿应严格谨慎地施行液体疗法，无明显体 液紊乱者静脉输液每天20-30ml/kg。肺炎时因缺 氧导致动脉高压，使心脏负荷增加，若在输液过 程中速度过快则进一步加重心脏负荷，诱发肺水 肿和心力衰竭，故输液速度宜慢，滴速应控制在 每小时5ml/kg。
案例
• 病人摔到，护士不 一定有绝对的责任， 必须有足够的证据 证明这种伤害并非 由于护士的疏忽而 造成的，这就需要 护士有预见能力， 并采取必要的预防 措施是非常重要的
原因分析
护理人员如何应对?
一、建立统一和完善护理安全质量管理
• 1、要针对医院护理 安全质量方面存在 的问题，结合医院 的实际情况，制定 相应的预防与控制 措施，规范护理工 作流程的各个环节。
程度 • 工作态度 • 心理状况
差错事故的原因
• 护士按照注射单给病 人1准备输液，呼叫病 人姓名“阳菊英”， 有一病人答应了，护 士将治疗车推到该病 人坐椅前，再次叫病 人名字，该 病人再次 应答，护士为病人输 上液体3分钟后，另一 护士准备为另一位病 人2输液时叫“冯菊 英”，病人1又应答。
案例
护理安全及护理防范措施
• 护理安全是指:在护 理工作服务的全过 程中，因护理失误 或过失，而使病人 的机体组织、生理 功能、心理健康受 到损害，甚至发生 残疾或死亡.
一、护理安全概述
二、护理安全的意义
• 1、护理安全关系 到病人预后。
• 2、护理安全关系 到护理质量。
• 3、护理安全关系 到医院信誉。
案例
• 某护士为一刚检查完毕回 病室的病人进行输液，当 时输液架上挂有甘露醇和 一瓶“黄色液体”，该护 士未认真检查就将“黄色 液体”输上，进针后见回 血准备松开止血带时，该 护士忽然想起应该先输甘 露醇，才认真查看“黄色 液体”——呋喃西林冲洗 液
案例
• 工作压力过大，输液密集 • 护士家庭矛盾，身体状态差 • 带情绪上班，心理负担过重，
• 工作时间思想不集中， 凭印象去执行或操作， 对差错风险认识不足
• 未严格执行操作规程
原因分析
• 某护士带实习学生 为一患者进行PG皮 试，学生错将 10%kcl当成 0.9%Nacl作为皮试 稀释液，在给患者 皮试后局部皮疹中 央出现发黑
案例
• 实习护士接错液 体发生差错率较 多，说明带教老 师没有引起足够 的重视、责任心 不强，把学生当 作减轻工作负担 的帮手
• 床边交接班的问题 （流于形式）
• 输液渗漏未发现
原因分析
• 某病人术前需行清 洁灌肠，护士从早 上6点半开始给病人 灌肠，当第4次给病 人灌肠时，只用手 感觉了一下水温， 觉得差不多就给病 人灌肠了，结果导 致病人直肠粘膜烫 伤。
案例
• 人的因素：这是主要 的原因，这包括护士 本身的知识水平、工 作技能、工作态度、 工作责任心
三、护理工作中常见的不安全表现
• 1、执行职责、制度不严。 • 2、工作作风粗疏，责任
心不强。 • 3、业务技术水平低。 • 4、轻视人性化服务及病
人心理变化的观察护理。 • 5、服务态度生、冷、硬。 • 6、护理不当，措施不得
力。 • 7、管理监控不力。
• 管理因素 • 工作环境 • 设备条件 • 工作量 • 人员配备 • 护士本身的知识技能
• 带教护士若能事先交代严格控制输液速度就可能 避免心衰发生
• A床源自文库者、B床患者同时按 铃，输液滴完了，护士把 两个病人的补液同时拿去 接，在没有核对患者床号、 姓名的情况下接上了补液， 事后再查对，发现接错， 马上更换补液，病人家属 知道了此事，护士未向护 士长报告，也未向病人解 释沟通，25分钟后病人及 家属情绪激动，病人诉全 身发热
• 同名同姓、名字同 音的患者
• 如名字中的“李小 弟”、“黎小弟”， “明”与“宁”， “叶”与“月”
• 相邻床位的患者查 对不严也易造成护 理差错
原因分析
• 护士在某患者右下 肢静脉输液垂体后 叶素及多巴胺，由 于输液渗漏，右下 肢沿静脉走向出现 皮下组织坏死
案例
• 查房时随便看看， 没有细心观察病人 的每一个细节，包 括各种管道、体位、 仪器有无正常运转
原因分析
• 某患儿，男，8个月，支气管肺炎 住院，入院后按医嘱给氧，抗感染 对症治疗，一级护理，3d后病情好 转，呼吸平稳，改为二级护理，按 医嘱仍给静脉输液给药，1d输液量 为250ml，输液速度每分钟10滴， 输液近2 h，输入量不到100 ml，患 儿家长认为输液速度太慢，要求加 快输液速度，某实习护士未请示带 教护士，擅自将输液速度增加到每 分钟40滴，约20 min后，家长发现 患儿出现烦躁不安、面色发绀、呼 吸加快，报告医生，经检查，诊断 为因输液速度过快致循环血容量急 剧增加，心脏负荷过重引起的心力 衰竭，经抢救心衰控制。