醉酒病人急诊手术麻醉

心血管系统：长时间饮酒损害心肌使心肌细胞发 生组织代谢改变，心肌坏死。损害血管壁，使之 通透性增加，导致肺水肿、脑水肿。另一方面， 可通过兴奋交感神经使儿茶酚胺释放增多，导致 血管收缩造成各器官损伤。（短时大量使血管扩 张，回心血量减少）
醉酒病人的麻醉选择和管理
醉酒病人的麻醉选择是建立在充分的术前评估 上的，术前评估的失误会造成麻醉选择的错误 进而产生严重的后果。
醉酒病人的病理生理改变
神经系统 消化系统 心血管系统
神经系统：直接抑制中枢神经系统的大脑皮质，进 而影响皮质下延脑和脊髓，有神经毒性。小剂量乙 醇出现兴奋作用，大剂量依次出现抑制性神经症状。
消化系统：酒精可溶解胃粘膜表面的脂蛋白，使胃 酸酸度增加并直接作用于粘膜，导致胃粘膜糜烂、 出血，甚至并发胃穿孔。有酗酒史病人可并发肝硬 化，出现体重减轻、黄疸、发烧、胃食管返流及食 管静脉曲张。肝功能受累出现凝血因子缺乏，凝血 障碍，低白蛋白、腹水、代谢异常，乳酸增高，酮 体蓄积，糖异生受阻。
呕吐误吸是醉酒者最大的麻醉风险，也是醉酒后颅脑 外伤患者死亡的常见原因。备好吸引器和粗吸引管情 况下，气管插管仍是安全有效地方法。
全麻的诱导和维持
诱导方法：
慢诱导清醒插管 快诱导肌松条件下插管
慢诱导清醒插管： 1. 尽可能在麻醉诱导前将胃排空，保护机制健全的病 人在有吸引器的前提下诱发呕吐，下胃肠减压管抽吸， 尽量将胃内液体和较小的食物残渣吸出 。 2. 1%丁卡因表面麻醉口腔、舌根、咽部，一定要避免 麻醉喉部及喉以下，避免环穿，以保留喉部的防御机 制，使吞咽、咳嗽反射存在，防止误吸的发生。 3.一旦在清醒状态下完成插管，则应尽快使病人进入 适当深度的麻醉状态，而使病人能够耐受气管导管。
2.保证氧气的供给：对缺氧的耐受能力减弱，低 氧血症容易发生危险。面罩轻轻加压给氧，小潮 气量。托起下颌, 避免气体进入胃内,喉头 Sellick 压迫，勿压胃、腹部。最大程度上减少误吸的发 生。 3.诱导平稳：选择平稳、作用迅速的全麻药，病 人对全麻药的敏感性增加，减少药量。
全麻术中的维持
常规处理：根据手术的要求达到合理的镇静、镇痛 和肌松，注意酒精和药物间的相互作用。
酒精急性耐受现象：持续饮酒约2-3周可产生耐受性， 此时病人需依赖酒精维持正常生理功能。
戒断综合征：如果突然停饮，会出现各种病理生理 紊乱，表现幻觉性精神病、震颤、抽搐、出汗、共 济失调及中枢神经过度兴奋等征象。
治疗：重新继续摄入少量酒精或苯二氮卓类镇静药 可以缓解戒断症状。
药物间相互作用：酒精和麻醉药、巴比妥类、镇静 类及阿片类药有协同作用，纳洛酮非特异性拮抗。
醉酒病人急诊手术的麻醉
顺义区医院 麻醉科
醉酒病人急诊手术的麻醉
酒精的药理学特性 醉酒病人的病理生理改变 醉酒病人的麻醉选择和管理 麻醉中的危险和处理措施
酒精的药理学特性
酒精在消化道以小肠吸收最多，吸收率随饮料 的种类、酒精浓度、PH、佐食而不同。 酒精少量由呼吸道、尿液及汗液原形排出，大 部分通过肝脏氧化代谢，主要靠乙醇脱氢酶清 除。平均清除率100mg/kg.h(大约38°白酒， 60kg体重，代谢20ml/H )。
2、失调期。行动笨拙，身体平衡难于保持，出现 行动蹒跚，举步不稳。精神状态表现为反应迟钝、 语无伦次、含糊不清等。 3、昏睡期。意识、记忆力丧失、昏睡。表现为： 颜面苍白、皮肤湿冷、瞳孔扩大、脉搏增快，呼吸 缓慢而粗重。
对于能够完全配合的病人，可以根据手术部位采取 外周神经阻滞和椎管内麻醉。
优点：病人清醒，保留自主的咳嗽和呕吐反射，可 以避免全麻诱导的误吸和苏醒躁动等情况。 缺点：1.术中可能出现剧烈的胃肠反应，喷射性呕 吐难以控制；2.躁动，因为疼痛刺激或体位原因不 能配合手术。
重点询问和评估： 1.饮酒史：酒龄、种类、酒量、频繁度及各个脏 器受累情况。 2.目前状态：本次饮酒量、饮酒时间、佐食、是 否呕吐、保护反射是否存在、意识是否清楚、能 否完全配合、处在急性酒精中毒的哪个时期 、 外伤严重情况和失血多少。
急性酒精中毒分为三个时Biblioteka Baidu：
1、兴奋期。饮酒者多数表现为面色发红，也有的人 因为面部血管收缩而表现为脸色苍白。精神状态为 兴奋、毫无顾虑，甚至出现粗野无理、感情冲动的 反常行为。
3.术中监测血气、血糖，尿量，出血情况，术中补足 循环容量，维持内环境稳定。
全麻后的苏醒
醉酒病人急诊手术后继续醉酒状态或麻醉药物 加重苏醒期的躁狂为此类患者麻醉恢复期最棘 手的问题。
注意点：
1.预防胃肠反应，抗胆碱药、抗酸药、中枢性止吐 药。多采用阿托品0.5mg 甲氰咪胍300mg im；君凯 3mg，地塞米松10mg iv。 2.保证完善的镇痛，但要尽量避免辅助使用阿片类、 镇静类药加强麻醉。
对昏睡期、兴奋期和怀疑围术期不能配合的病人麻醉 选择以全身麻醉为佳。
即便下肢创伤，若患者不能有效配合情况下实施椎管 内麻醉，增加麻醉操作的风险，进而增加麻醉并发症 的发生率。
醉酒的特殊处理：加速酒精排泄，减低酒精对各个 系统的毒性作用，保肝治疗，防止低血糖，维持电 解质和酸碱平衡，保证有效血容量，使用短效麻醉 药物。
处理方法：
1.术前开始快速扩容，循环稳定情况下速尿10-20mg。 2. 10％葡萄糖500ml配胰岛素6u～8u，KCl1.5g（或钾 镁），纳洛酮0.4-0.8mg，VC 2g，VB6 50mg静滴。 VB12 50mg肌注。增加心肌和各脏器营养，加快酒精 代谢，维护肝功能。
慢诱导插管的技巧：尽量减少喉镜置入时间，不要反 复试插，以免造成水肿和诱发呕吐。
暴露条件和肌松不好的病人可以准备两根气管导管， 一次试插，迅速充好气囊，如在气管里可以迅速加深 麻醉；如在食道里，可作为阻塞导管分隔消化道和气 道，快诱导肌松条件下重新插管，成功后拔出阻塞导 管。
快诱导肌松条件下插管： 在充分评估和术前准备的条件下, 快速诱导插管也 是很好的选择。 要点： 1.体位：术前和诱导中无呕吐的病人-头高位，减少 返流；已有呕吐者，头低位，声门口高于食管出口， 呕吐物随咽喉壁流入口腔。