重症患者的皮肤护理

做好气管切开护理，观察气管切开处皮肤状况，检 查局部有无淤血、红肿、炎症等，局部如有感染现 象，除全身使用抗生素外，局部可涂红霉素软膏， 百多邦等。保持气管切开处敷料清洁、干燥。 3.保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶 垫子 每日清扫床单，污染的床单及时更换，避免潮湿 刺激皮肤，使用一次性垫子者垫平垫子。对躁动的 病人及时上防护栏，在病人或家属知情同意下使用 压束带，15 min～30 min巡视观察皮肤1次，2 h松解 1次，间歇15 min～30 min，每班交接，加强看护， 防止病人坠床、擦伤等意外事故发生。
6. 约束带的正确使用： 使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫， 观察约束效果及肢端血运情况。定时放松，做好护 理记录。防止不必要的损伤，确保患者安全。 7. 防止冷热疗法对皮肤的损伤： 对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护。 冰帽内垫一条干毛巾，并经常检查其潮湿程度，及 时更换，保持干燥。使用冰毯机患者，定时双人合 作，托起患者身体，使局部定时抬高，避免长时间 受压。使用热水袋保暖时，使用前检查热水袋的完 整性，塞子是否完好，用清洁干毛巾包裹，避免直 接接触患者皮肤，而引起皮肤的损伤。
危重症患者的皮肤护理
重症病人常因严重的肢体活动障碍，意 识障碍，病情危重，长期卧床不起，不能自 行翻身，因此压疮的发生率高，所以护理人 员在护理危重患者的过程中，要重视皮肤护 理和保护，及时发现问题，找出引起皮肤问 题的具体原因，采取相应的对策，有效预防 与皮肤有关的并发症，使患者保持一个完整 的皮肤，阻止病菌侵入人体，促进患者早日 康复
引起皮肤问题的原因
评估 危重症患者 的皮肤护理 局部皮肤护理
压疮护理
（一）引起皮肤问题的原因
1．全身营养情况差:ICU病人病情危重，抵抗力差，常存在循 环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭，并伴有严重的低蛋白水肿， 当血清白蛋白低于35g/L者发生压疮的可能性是正常的5倍。 2．被动或被迫卧位:卧床患者局部组织长期受压，持续缺血， 缺氧造成组织变性、坏死，皮肤发硬、变色。形成水泡或表皮脱落， 引起局部改变，形成褥疮。ICU患者大多意识障碍，自主活动能力 差，往往采取被动或被迫卧位，如护理不当，常会发生骨隆突出皮 肤水泡或破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明显，卧床时易 受压，全身任何一处皮肤均为压疮好发部位。 3．会阴部潮湿，分泌物的刺激 留置导尿患者常有尿管周围 溢尿现象；严重低蛋白水肿病人，会阴部水肿缺血，潮湿，这样易 引起会阴部产生湿疹，甚至皮肤破损。大便失禁和腹泻患者，由于 粪便反复刺激会阴部及肛周皮肤，使会阴部及肛周皮肤处于潮湿和 代谢产物侵蚀状态，易发生会阴部皮肤糜烂，溃破及出血，甚至继 发感染。
2.保持皮肤清洁、干燥 每日用温水擦洗1次或2次，水温40 ℃～45 ℃，对易 出汗的病人及时用干毛巾擦干并更换衣服、床单，避免扑 爽身粉，因为爽身粉被汗液浸湿后成为皮肤刺激物，对皮 肤无益。保持室内温度适宜，注意为病人保暖、遮挡，有 伤口或擦伤的皮肤应消毒后覆盖无菌敷料。渗液、渗血多 者及时更换敷料，床上垫吸水性好、柔软、高压消毒后的 布巾。对于留置尿管患者如有溢尿现象，及时查找原因， 如是带囊导尿管，用20ml注射器抽尽球囊中的水，重新根 据尿管型号，在尿管球囊内注入适当的无菌生理盐水，观 察尿管是否有溢尿，保持会阴部皮肤清洁干燥。大便失禁 及腹泻患者，便后用温水擦洗，再涂氧化锌油保护肛周皮 肤。气管插管、气管切开患者，保持面部及颈部皮肤清洁。 及时清除口鼻腔分泌物，定时更换系带，如有污染及时更 换。颈后皮肤处可垫无菌纱布，但系带松紧以容纳1~2指为 宜，过松，以免引起插管和套管的脱出。
（四）压疮护理
对不可避免发生压疮的病人，当班护士填 写报表汇报护士长，护士长复评后报告护理部， 护理部在24 h内组织压疮护理专家进行会诊， 并根据病人个体化提出治疗方案及护理措施。


压疮的发生与否已成为评价科室基础护 理质量及护理安全的重要指标之一，但随着 护理水平的不断提高和责任心的不断加强， 通过规范的护理程序，明确岗位责任，确保 各项治疗、护理措施准确、及时到位，使各 项护理都落实到实处。通过对ICU危重症患 者皮肤问题观察，及时查找原因，采取有效 护理措施，来预防与护理有关的并发症，促 进病人早日康复，使基础护理质量得到了长 效持续改进。
注意肢体注意禁止在颈后、心前区、 腹部、足底、阴囊等部位用冷;定时监测 体温、心率、呼吸、血压、意识的变化， 及时调整冰毯、亚低温治疗仪的温度，及 时更换冰袋;观察皮肤有无苍白、青紫;有 无出现寒战等;用海绵垫保护耳郭，保持 衣服、被单、枕巾干燥。对头皮有伤口或 头皮血肿、挫伤的病人予剃头发，保持头 皮清洁及敷料清洁、干燥，局部垫清洁棉 圈防冻伤。
2. 每日评估 每日交接班，管床护士、接班护士、护士长 床头交班时逐一对每位病人进行皮肤评估并检查 皮肤护理措施落实情况，随时进行整改。 3．每月护理质量检查 每月护理部、科护士长到科室对压疮预防、 治疗方案及护理措施进行检查并提出意见。对不 可避免已发生压疮的病人，护理部24 h内组织压 疮护理专家进行会诊，并根据该病人的具体情况 制订预防措施及治疗方案，同时把该病人列为重 点监控对象。
8. 心理护理: 做好清醒患者及家属的解释工作，给予心理支持。解释定时 翻身的重要性和必要性，以及保持皮肤清洁对治疗疾病的重要 性，得到患者及家属的配合，加强治疗疾病的信心。 9.保证营养 及早为不能进食或进食量少的病人留置胃管鼻饲流质或肠内 营养。对胃肠道黏膜出血的病人按医嘱静脉应用制酸、止血药 物，可从胃管注入如云南白药、去甲肾上腺素加冰盐水或硫糖 铝等。出血停止后，从少量米汤开始饮食，逐渐增加高蛋白、 高维生素、高热量的流质饮食;禁食期间可静脉输注白蛋白、 脂肪乳、氨基酸、新鲜血等。对能进食的病人，根据病人的口 味促进食欲，保证各种营养物质的供给;对长期卧床的病人应 增加新鲜的蔬菜、水果及含粗纤维的食物，保持大便通畅。
（二）评估

1．入院评估 对新入院病人，护士接诊后即对病人进行压疮评 估，特别对外伤或高龄病人应认真检查皮肤情况，检 查时注意保暖，观察头面部、耳后、颈部、胸背部、 四肢等处皮肤有无擦伤、挫伤、裂伤、红肿、淤斑、 硬结、水肿、皮疹、脓疱及关节有无畸形等，在重症 监护护理记录单上如实描述皮肤检查的结果、压疮评 估情况及采取何种护理措施，对压疮危险因素评估总 分≤16分者应填写压疮评估表并报告护士长。向家属 及神志清醒的患者说明皮肤情况，采取的护理措施等， 让患者及家属理解，取得配合。
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4. 带管道病人护理 有些病人尤其是术后病人，身上常带有各种引流管、 胃管、尿管、氧管、静脉通路、气管插管、气管套管等 多种管道，对皮肤护理带来了难度，有些家属怕护理人 员为病人进行皮肤护理时管道受压、牵拉、脱出。针对 这些情况，告知家属皮肤评估的结果及存在的压疮危险 因素，进行皮肤护理的健康宣教，引起病人及其家属的 重视。实行分管护士负责制，班班交接，使各级护理人 员知道皮肤护理的重要性，及时评估并落实护理措施。 对身带管道的病人进行皮肤护理的要点：①对病人的意 识、瞳孔、生命体征、病情及管道所处的位置、高度、 长度、固定情况，引流液的性质、量进行评估，痰多者 先予吸痰，刚喂食或鼻饲者30 min后进行。
②翻身、擦洗、换衣服时动作轻稳，幅度不 要过大，边操作边注意各管道的固定，防牵 拉、受压、扭曲，对上呼吸机辅助呼吸的病 人应两人协助，防止气管插管或气管套管的 脱出、移位。③实施后再次进行评估，并注 意肢体是否处于功能位置，引流液的变化， 意识清醒的病人是否感到舒适。
5. 发热病人护理 重症病人常有中枢性高热、创伤合并感染引起发 热，发热时可使三大营养物质代谢增强，体内抗体消 耗增快，肝脏解毒能力减弱，心肌劳损，甚至发生心 力衰竭。当体温超过42 ℃时可引起全身实质性器官尤 其是脑细胞变性、蛋白质变性、酶被灭活而引起全身 各器官严重的功能障碍。高热持续期，皮肤血管扩张 出现潮红，体温每升高1.5 ℃由皮肤蒸发的水分每天 可增加500 mL。在按医嘱补足水分、能量及药物降温 的基础上，使用冰毯、亚低温治疗仪(冰帽)、冰袋、 等物理降温措施。
4．约束带的使用:对于神志不清、剧烈烦躁的患者， 都采用约束带来保护性制动。由于使用不当，患者不 配合，而引起的约束部位皮肤损伤。 5．气管插管和气管切开患者固定带的使用:气管插 管和气管切开患者因口鼻腔分泌物多，气管切开处易 溢出分泌物及痰液，而污染固定带，使固定带变脏、 变硬，如不及时更换，引起患者颈部皮肤破损。 6．冷热疗的使用:使用冰毯机物理降温和热疗使用 热水袋的患者，由于全身情况差，循环差，患者感觉、 知觉不灵敏，容易引起皮肤损伤。
（三）局部皮肤护理
1． 落实翻身制度 重症病人常因昏迷、肢体活动障碍不能自行翻身或年老 体弱不能自行翻身，为避免局部皮肤长期受压，应设立翻身卡， 1 h～2 h翻身、叩背1次，肢体处于功能位置，对瘫痪或肌力下 降的患肢应定时做功能锻炼。肥胖者腰至臀部可垫中单，翻身 时两人协作，利用中单抬高臀部移至一侧，然后按两人翻身法 协助病人翻身，既可避免拖、拉、推等动作，又起省力作用。 对颅骨牵引、颈椎牵引、椎管内肿瘤术后等须限制体位的病人， 每半小时至1 h对受压皮肤按摩1次。方法：护理人员修剪指甲， 手掌向上，手背轻压床垫，轻轻伸入病人枕部、肩胛部、尾骶 部等部位，做环形按摩，每处10次～20次，解除限制体位后， 翻身时保持轴向翻身。为防止骨与骨隆突，骨隆突与床面发生 摩擦，侧卧时两条腿重合处夹一小软枕，足跟、内外踝处放半 圆枕。如皮肤潮红、有压痕、擦伤者可涂碘伏，适当增加翻身 次数。更换体位时，动作轻柔、协调，防止损伤骶尾部皮肤。