危重病人的早期识别-李忠勇

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尿量（U）
正 常 ＞ 30ml/h ； 如 果 小 于 25ml/h 称为尿少、小于 5ml/h 称 为无尿，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。
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皮肤黏膜 (S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍，提示发生了 DIC （全身弥漫 性血管内凝血）。
生命八征（1）
1 2 2 3 3 4
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生命八征（2）
5 6 2 7 3 8
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血压（BP）
正常收缩压 ＞ 100 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg
（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高 血压。
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致命性指征
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min) 体温(℃) 意识 尿量(ml) ≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 小于5ml/h
氧饱合度
<90%
化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血
气分析、乳酸、静脉血氧饱和度
完善检查：胸片、 CT 、心电图、超声心
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谢谢！
脑功能衰竭
如昏迷、意识障碍，病因：脑血管 病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫 裂伤、脑死亡等。
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各种休克
由于各种原因所引起的循环功能衰 竭，最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢 紊乱和功能受损的一组综合征。 休克的常见病因，可分为创伤性、 失血性、失液性、感染性、心源 性、过敏性、神经源性和内分泌 性等多种类型。
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3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷 后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D. 评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征
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各种支持疗法与高级手段 呼吸支持——呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
例1
一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽， 目前意识清楚，诉有恶心，测血压 150/80mmHg ， 血 糖 9.8mmol/L, 化 验 PH7.1 PO2135mmHg ， PCO29mmHg ， FiO250%, 病 人 是 否危重？
例2
1、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困 难，呼吸38 次/分，意识清楚，无三 凹征，吸气性喘鸣。
是否需要气管插管？
什么时机？
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概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史 详细 查体
诊断
辅助 检查
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史 详细 查体 辅助 检查
不适合 诊断 危重病患者
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者
一般状况和生命体征，采集病史和查体需要 同时进行。

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ABC三个步骤
循环
衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道 是否 通畅 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常， 疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺 疾病，肺水肿， 1.原发性——心脏源性: 心肌缺血， 心律失常，瓣膜疾病 2.继发性——非心脏源性:药物，缺 氧，电解质紊乱，脱水，贫血
1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠
活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
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总结
按 照 ABC 理 论 ， 通 过 对 所 谓 生 命
“八征”（ T、P、R、BP，C、A、 U 、 S ） 的重点体格检查，来快速识 别病人是否属于常见急危重症的 “六衰”范畴。
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神志（C）
采用格拉斯哥评分 ≥ 9分；如果病人 烦躁、紧张不安，往往提示休克早 期；而神志模糊或嗜睡，说明即将 发生昏迷；各种急危重症的晚期都 会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无 睁眼反应）、中度昏迷（无应答反 ห้องสมุดไป่ตู้）与深昏迷（无肢体反应）三种 程度。
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瞳孔（A） 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光 反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一 大一小多为脑疝形成表现。


需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检 查治疗争取时间
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病
的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人
消耗性疾病晚期病人
概述
危 重 病
通常指病人的脏器功能 衰竭，包括“六衰”；衰竭 的脏器数目越多，说明病情 越危重，而最危重的情况莫 过于心跳骤停。
危重病人的早期识别与评估
武义第一人民医院ICU
李忠勇
目的
1、阐述早期识别在重症病人的危险程度 和早期干预的重要性。
2、认识重症病的症状和体征。 3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和 早期治疗。
危重病患者评估的构架

阶段1
初时的接触－最初的数分钟内（初级调查） 主要的生理问题是什么？ 阶段2 接下来的审查（次级调查） 根本原因是什么？
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呼吸衰竭
包括急性与慢性呼吸衰竭
根据血气分析结果又可分为
Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）
Ⅱ 型呼衰（同时伴有二氧化碳潴 留）。
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心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现） 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
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肝功能衰竭
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和 慢性肝硬化。
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肾功能衰竭
急性肾功能衰竭

救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病 →救人”的常规！
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（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道
— 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B 、 大 出血 （ Bleeding ）
— 立即彻底止血
— 建立静脉通路
— 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
慢性肾功能衰竭（ “尿毒症”）。
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其他
免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不 明显。年轻患者：身体耐受性强，症状 体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大， 不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重， 之前很难预测
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初始评价
病史、查体、表格记录、化验检查和治
疗反应

病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力， 神志改变等；有无创伤；有无手术；服 用药物情况，或中毒等。 重点：判断紧急问题、了解生理储备 （特别心、肺功能储备），完善病史。
动图、微生物培养。
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危重症的指标
1 呼吸急促通常是最重要的 预示指标
2
代谢性酸中毒是最重要的 实验室指标
治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立
静脉通道；评价治疗反应；必要 时呼叫上级医师或会诊。
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1、最重要的专业思路与对策 ——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：

判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因