危重病人的早期识别-李忠勇

需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检 查治疗争取时间
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病
的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人
消耗性疾病晚期病人
概述
危 重 病
通常指病人的脏器功能 衰竭，包括“六衰”；衰竭 的脏器数目越多，说明病情 越危重，而最危重的情况莫 过于心跳骤停。

救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病 →救人”的常规！
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（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道
— 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B 、 大 出血 （ Bleeding ）
— 立即彻底止血
— 建立静脉通路
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致命性指征
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min) 体温(℃) 意识 尿量(ml) ≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 小于5ml/h
氧饱合度
<90%
化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血
气分析、乳酸、静脉血氧饱和度
完善检查：胸片、 CT 、心电图、超声心
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呼吸衰竭
包括急性与慢性呼吸衰竭
根据血气分析结果又可分为
Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）
Ⅱ 型呼衰（同时伴有二氧化碳潴 留）。
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心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现） 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
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肝功能衰竭
表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和 慢性肝硬化。
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肾功能衰竭
急性肾功能衰竭
脑功能衰竭
如昏迷、意识障碍，病因：脑血管 病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫 裂伤、脑死亡等。
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各种休克
由于各种原因所引起的循环功能衰 竭，最终共同表现为有效血容量 减少、组织灌注不足、细胞代谢 紊乱和功能受损的一组综合征。 休克的常见病因，可分为创伤性、 失血性、失液性、感染性、心源 性、过敏性、神经源性和内分泌 性等多种类型。
是否需要气管插管？
什么时机？
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概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史 详细 查体
诊断
辅助 检查
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史 详细 查体 辅助 检查
不适合 诊断 危重病患者
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者
一般状况和生命体征，采集病史和查体需要 同时进行。慢性肾功Βιβλιοθήκη 衰竭（ “尿毒症”）。16
其他
免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不 明显。年轻患者：身体耐受性强，症状 体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大， 不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重， 之前很难预测
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初始评价
病史、查体、表格记录、化验检查和治
疗反应

病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力， 神志改变等；有无创伤；有无手术；服 用药物情况，或中毒等。 重点：判断紧急问题、了解生理储备 （特别心、肺功能储备），完善病史。
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神志（C）
采用格拉斯哥评分 ≥ 9分；如果病人 烦躁、紧张不安，往往提示休克早 期；而神志模糊或嗜睡，说明即将 发生昏迷；各种急危重症的晚期都 会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无 睁眼反应）、中度昏迷（无应答反 应）与深昏迷（无肢体反应）三种 程度。
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瞳孔（A） 正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光 反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一 大一小多为脑疝形成表现。
活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
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总结
按 照 ABC 理 论 ， 通 过 对 所 谓 生 命
“八征”（ T、P、R、BP，C、A、 U 、 S ） 的重点体格检查，来快速识 别病人是否属于常见急危重症的 “六衰”范畴。
生命八征（1）
1 2 2 3 3 4
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生命八征（2）
5 6 2 7 3 8
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血压（BP）
正常收缩压 ＞ 100 mmHg 或平均动脉压 ＞70 mmHg
（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高 血压。
— 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道
— 有效吸氧
— 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
动图、微生物培养。
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危重症的指标
1 呼吸急促通常是最重要的 预示指标
2
代谢性酸中毒是最重要的 实验室指标
治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立
静脉通道；评价治疗反应；必要 时呼叫上级医师或会诊。
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1、最重要的专业思路与对策 ——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：

判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因
危重病人的早期识别与评估
武义第一人民医院ICU
李忠勇
目的
1、阐述早期识别在重症病人的危险程度 和早期干预的重要性。
2、认识重症病的症状和体征。 3、讨论危重病或创伤病人的初始评估和 早期治疗。
危重病患者评估的构架

阶段1
初时的接触－最初的数分钟内（初级调查） 主要的生理问题是什么？ 阶段2 接下来的审查（次级调查） 根本原因是什么？
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谢谢！
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3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷 后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D. 评估：抢救过程中不断检查和床旁持 续监测生命八征
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各种支持疗法与高级手段 呼吸支持——呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管

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ABC三个步骤
循环
衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道 是否 通畅 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常， 疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺 疾病，肺水肿， 1.原发性——心脏源性: 心肌缺血， 心律失常，瓣膜疾病 2.继发性——非心脏源性:药物，缺 氧，电解质紊乱，脱水，贫血
1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠
例1
一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽， 目前意识清楚，诉有恶心，测血压 150/80mmHg ， 血 糖 9.8mmol/L, 化 验 PH7.1 PO2135mmHg ， PCO29mmHg ， FiO250%, 病 人 是 否危重？
例2
1、一支气管哮喘病人，进行性呼吸困 难，呼吸38 次/分，意识清楚，无三 凹征，吸气性喘鸣。
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尿量（U）
正 常 ＞ 30ml/h ； 如 果 小 于 25ml/h 称为尿少、小于 5ml/h 称 为无尿，提示发生了脱水、休克 或者急性肾功能衰竭。
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皮肤黏膜 (S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍，提示发生了 DIC （全身弥漫 性血管内凝血）。