(内科学课件)(12级二系)肺血栓栓塞症
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《肺血栓栓塞症》课件
针对高危人群，如长时间卧床、手术后和血栓栓塞的家族史者，应采取适当的预防措施， 如预防性抗凝治疗和活动干预。
参考文献
1 参考文献列表
在本课件的最后，列出了关于肺血栓栓塞症的相关参考文献，供学习者进一步阅读和深 入研究。
溶栓治疗
对于严重症状和血栓负荷较 大的患者，溶栓治疗可以通 过溶解血栓来迅速恢复血流 通畅。
支持性治疗
除抗凝治疗和溶栓治疗外， 患者还需要接受支持性治疗， 如氧疗、镇痛和抗心力衰竭 药物等。
预后及预防
1 预后
预后因患者病情和治疗早晚不同而不同，早期诊断和及时治疗可以显著提高患者的预后。
2 预防方法
《肺血栓栓塞症》PPT课 件
肺血栓栓塞症是一种严重的疾病，也被称为肺栓塞。本课件将详细介绍肺血 栓栓塞症的定义、临床表现、诊断方法、治疗方法、预后及预防。
什么是肺血栓栓塞症？
肺血栓栓塞症是一种血液中的血栓在肺部动脉中堵塞的疾病。其病因可能涉及深静脉血栓形成、 征
2 分型
肺血栓栓塞症的症状和体征可以多样， 包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥和心 悸等。
根据病情的严重程度和血栓堵塞范围， 肺血栓栓塞症可分为不同的分型，以指 导治疗方案的选择。
诊断方法
临床评估
通过详细的病史采集和体 格检查，医生可以初步判 断患者是否存在肺血栓栓 塞症的可能。
影像学诊断
肺动脉造影、计算机断层 扫描和肺通气-灌注扫描是 常用的影像学诊断方法， 可以确定血栓的存在和位 置。
实验室检查
血液D二聚体、肺动脉压力 检测和凝血功能等实验室 检查有助于诊断和评估肺 血栓栓塞症的严重程度。
治疗方法
抗凝治疗
肺血栓栓塞症的首要治疗方 法是使用抗凝药物，如肝素 或华法林，以预防或阻止血 栓形成。
参考文献
1 参考文献列表
在本课件的最后，列出了关于肺血栓栓塞症的相关参考文献，供学习者进一步阅读和深 入研究。
溶栓治疗
对于严重症状和血栓负荷较 大的患者，溶栓治疗可以通 过溶解血栓来迅速恢复血流 通畅。
支持性治疗
除抗凝治疗和溶栓治疗外， 患者还需要接受支持性治疗， 如氧疗、镇痛和抗心力衰竭 药物等。
预后及预防
1 预后
预后因患者病情和治疗早晚不同而不同，早期诊断和及时治疗可以显著提高患者的预后。
2 预防方法
《肺血栓栓塞症》PPT课 件
肺血栓栓塞症是一种严重的疾病，也被称为肺栓塞。本课件将详细介绍肺血 栓栓塞症的定义、临床表现、诊断方法、治疗方法、预后及预防。
什么是肺血栓栓塞症？
肺血栓栓塞症是一种血液中的血栓在肺部动脉中堵塞的疾病。其病因可能涉及深静脉血栓形成、 征
2 分型
肺血栓栓塞症的症状和体征可以多样， 包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥和心 悸等。
根据病情的严重程度和血栓堵塞范围， 肺血栓栓塞症可分为不同的分型，以指 导治疗方案的选择。
诊断方法
临床评估
通过详细的病史采集和体 格检查，医生可以初步判 断患者是否存在肺血栓栓 塞症的可能。
影像学诊断
肺动脉造影、计算机断层 扫描和肺通气-灌注扫描是 常用的影像学诊断方法， 可以确定血栓的存在和位 置。
实验室检查
血液D二聚体、肺动脉压力 检测和凝血功能等实验室 检查有助于诊断和评估肺 血栓栓塞症的严重程度。
治疗方法
抗凝治疗
肺血栓栓塞症的首要治疗方 法是使用抗凝药物，如肝素 或华法林，以预防或阻止血 栓形成。
肺血栓栓塞症的诊治ppt课件
我国在PTE防治方面目前存在的 几个主要问题
三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突 出表现为两个方面：一是未能在对凝血 功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗， 二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。
三、 VTE的发病情况
（一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位
其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。
七、实验室检查和影像学
（三）ECG 非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常：V1-V4 2Q/、q波SⅠ及QTⅢ波倒TⅢ置征）（即I导S波加深，Ⅲ导出现 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位
肺A收缩（神经体液因素、缺氧）
肺A高压
右心后负荷↑
左室舒服末期充盈压↓
室间隔左移
右室扩大
心排心量↓
右室功能不全
血压↓休克
五、病理生理
二、PTE对呼吸功能的影响
PTE
肺死腔量↑ 神经体液因素
肺泡表面活性物质↓
引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性↑
V/Q失调
通气受限 肺不张
肺萎陷
肺梗塞
呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）
四、危险因素
PTE的危险因素同VTE，包括任何可 以导致静脉血液淤滞、静脉系统内 皮损伤和血液高凝状态的因素。
四、危险因素
表1VTE的原发（遗传）危险因素
先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
肺血栓栓塞症(教学)课件
药物预防
对于高风险患者，可考虑 使用低分子量肝素、华法 林等药物进行预防。
控制方法
溶栓治疗
对于急性大面积肺血栓栓 塞症患者，可采用溶栓治 疗，溶解血栓，恢复肺组 织灌注。
抗凝治疗
通过使用抗凝药物，如华 法林、利伐沙班等，抑制 血栓形成，预防肺血栓栓 塞症的复发。
手术治疗
对于少数特定患者，如存 在右心室功能不全、心源 性休克等严重症状时，可 考虑手术治疗。
05
CATALOGUE
肺血栓栓塞症的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
01
年龄、性别、基础疾病等。
症状表现
02
呼吸困难、胸痛、咯血等。
诊断过程
03
临床表现、影像学检查、实验室检查等。
案例分析与讨论
病因分析
长期卧床、下肢静脉曲张、肿瘤等。
鉴别诊断
与肺炎、心绞痛、主动脉夹层等疾病进行鉴别。
治疗策略
药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
反复发作的肺血栓栓塞
对于反复出现肺血栓栓塞的患者，手术治疗 可以预防再次发作。
溶栓治疗失败
对于接受溶栓治疗无效或病情恶化的患者， 手术治疗是另一种选择。
其他特殊情况
某些特殊情况下，如妊娠妇女、肿瘤患者等 ，手术治疗可能成为合适的选择。
手术方法
肺动脉血栓摘除术
通过开胸或胸腔镜手术，将肺动分为肺血栓栓塞症 、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等 。
病因与发病机制
病因
主要与下肢静脉血栓形成、长期卧床 、手术、创伤等因素有关。
发病机制
栓子随血流进入肺动脉，引起肺动脉 阻塞和血流障碍，导致肺组织缺血、 缺氧，甚至坏死。
临床表现与诊断
临床表现
《肺血栓栓塞症》课件
再会！
肺血栓栓塞症PPT课件
制作人：制作者ppt 时间：2024年X月
目录
第1章 肺血栓栓塞症的定义与病因 第2章 肺血栓栓塞症的临床表现 第3章 肺血栓栓塞症的治疗 第4章 肺血栓栓塞症的并发症 第5章 肺血栓栓塞症的预后 第6章 肺血栓栓塞症的预防
● 01
第1章 肺血栓栓塞症的定义 与病因
什么是肺血栓栓塞症？
● 05
第五章 肺血栓栓塞症的预后
01 及时治疗对预后的影响
重要性不可忽视
02 合并症的发生率
一定程度影响预后
03
慢性PE的预后
慢性PE预后受遵医嘱服药和定期复查影响。患者需严格按医 嘱用药，定期复查有助于及时发现问题并调整治疗方案。
预后的影响因素
年龄
年轻患者预后较好
合并症的发生 情况
合并症增加风险
● 04
第4章 肺血栓栓塞症的并发 症
慢性血栓栓塞症 的表现
慢性血栓栓塞症的表现包括慢性咳嗽、呼吸困难和胸痛。患 者可能会出现反复发作的咳嗽，呼吸急促以及胸痛，这些症 状需引起重视并及时就医。
01 心悸
心跳过速或不规则
02 水肿
特别是下肢水肿
03 乏力
持续感到疲劳
肺动脉高压的危害
心力衰竭
影响心脏正常泵血功能 加重疲劳感
病情的严重程 度
重症病情预后较差
预后的改善措施
规范治疗方案
个性化治疗 定期调整
重视康复训练
恢复功能 提高生活质量
定期随访
监测病情 及时干预
● 06
第6章 肺血栓栓塞症的预防
肺血栓栓塞症的 预防措施
肺血栓栓塞症是一种危及生命的疾病，预防至关重要。一般 预防措施包括积极锻炼、戒烟限酒以及饮食均衡。对特殊人 群如高龄者、孕妇和术后患者，需要采取针对性的预防措施。 此外，药物预防和食疗预防也是重要的措施。
肺血栓栓塞症课件PPT
2小时方案: 按20000IU/kg剂量, 持续静滴2小时
链激酶(SK)
负荷量250000IU, 静注30分钟,随后以 100000IU/h持续静滴24小时.
用前需作皮试, 且6个月内不宜再次应用
r t-PA:
50mg持续静滴2小时
溶栓后注意事项
监测呼吸, 血压, 心率, ECG 观察有无出血现象: 尤其注射或穿刺部位 溶栓后2~4小时测定PT，APTT时间, 其水
脱落 上腔静脉滤器: 上肢DVT 时间 临时滤器: 适于溶栓且有下肢DVT者，溶
栓前放置，4～6周后取出. 永久滤器: 不主张应用，需终生抗凝.
病理和病理生理
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE 反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至 闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性 增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
临床表现―症状
不明原因的呼吸困难及气促 常见症状 胸痛 咯血 痰血或少量咯血，大咯血少见 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 低血压、休克 烦躁不安，惊恐或濒死感 咳嗽, 心悸 肺梗死三联征- 呼吸困难，胸痛，咯血
超声心动图
右心室壁局部运动幅度降低, 右心室及右心房扩 大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张, 下 腔静脉扩张, 右心房或右心室发现血栓, 长期慢性
肺动脉高压致右心室肥厚.
疑诊PTE
血浆D – 二聚体(D-dimer)
急性PTE时升高, <500μg/L可排除急性PTE. 敏感性高而特异性差
确诊PTE
磁共振显像(MRI)
段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性较高 可用于碘造影剂过敏或不能行CT肺动脉造影的患
者，如肾功能严重受损者、妊娠
链激酶(SK)
负荷量250000IU, 静注30分钟,随后以 100000IU/h持续静滴24小时.
用前需作皮试, 且6个月内不宜再次应用
r t-PA:
50mg持续静滴2小时
溶栓后注意事项
监测呼吸, 血压, 心率, ECG 观察有无出血现象: 尤其注射或穿刺部位 溶栓后2~4小时测定PT，APTT时间, 其水
脱落 上腔静脉滤器: 上肢DVT 时间 临时滤器: 适于溶栓且有下肢DVT者，溶
栓前放置，4～6周后取出. 永久滤器: 不主张应用，需终生抗凝.
病理和病理生理
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE 反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至 闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性 增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
临床表现―症状
不明原因的呼吸困难及气促 常见症状 胸痛 咯血 痰血或少量咯血，大咯血少见 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 低血压、休克 烦躁不安，惊恐或濒死感 咳嗽, 心悸 肺梗死三联征- 呼吸困难，胸痛，咯血
超声心动图
右心室壁局部运动幅度降低, 右心室及右心房扩 大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张, 下 腔静脉扩张, 右心房或右心室发现血栓, 长期慢性
肺动脉高压致右心室肥厚.
疑诊PTE
血浆D – 二聚体(D-dimer)
急性PTE时升高, <500μg/L可排除急性PTE. 敏感性高而特异性差
确诊PTE
磁共振显像(MRI)
段以上肺动脉内血栓的敏感性和特异性较高 可用于碘造影剂过敏或不能行CT肺动脉造影的患
者，如肾功能严重受损者、妊娠
肺血栓栓塞症课件
04
定期体检，及时发现并控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
高危人群
长期卧床者
手术后患者
长期服用避孕药的女性
肥胖人群
家族遗传史
吸烟者
老年人
患有某些疾病的人群，如糖尿病、高血压、高血脂等
定期检查
定期进行血液检查，了解血液凝固情况
定期进行心电图检查，了解心脏功能
定期进行肺部CT检查，了解肺部情况
定期进行血管超声检查，了解血管健康状况
肺血栓栓塞症课件
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
肺血栓栓塞症概述
肺血栓栓塞症诊断
肺血栓栓塞症治疗
肺血栓栓塞症预防
1
肺血栓栓塞症概述
疾病定义
肺血栓栓塞症是一种由于血栓阻塞肺动脉引起的疾病。
01
血栓通常来源于下肢静脉，通过血液循环到达肺部。
02
肺血栓栓塞症的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽等。
03
肺血栓栓塞症可能导致肺栓塞、肺梗死等严重后果。
影像学检查：胸部X线片、CT、MRI等
实验室检查：D-二聚体、凝血功能、血气分析等
肺动脉造影：直接观察肺动脉血栓情况
肺通气/灌注扫描：评估肺通气和灌注情况
基因检测：遗传性血栓形成倾向的诊断
临床诊断：综合临床表现、影像学检查、实验室检查等结果进行诊断
鉴别诊断
01
02
03
04
肺动脉高压：肺动脉高压患者可能出现呼吸困难、胸痛等症状，但肺动脉高压通常没有血栓形成。
04
发病原因
遗传因素：某些基因突变可能导致血栓形成
血液高凝状态：如血小板增多、凝血因子异常等
血管内皮损伤：如动脉粥样硬化、血管炎等
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• PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
病理与病理生理
• 栓塞部位特点 –多发多于单发，双侧多于单侧； –下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ◆缺氧
肺动脉高压
病理与病理生理
治疗方案及原则
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 血管活性药物 液体负荷疗法
治疗方案及原则
• 溶栓治疗
– 适应证：大面积PTE；次大面积PTE± – 溶栓时间窗：14天 – 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
– 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内Байду номын сангаас血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
治疗方案及原则
• 具体溶栓方法 – 溶栓药物及用法
• UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h
• SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK半年内不宜复用
• rtPA：50～100mg持续静滴2h
– 非大面积(低危)PTE（non-massive PTE）
未出现休克和低血压的PTE
• 次大面积(中危)PTE（submassive PTE）
– 超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm – 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
PTE的临床分型
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床过程与结果
临床表现
• 症状：表现多样，缺乏特异性
– 呼吸困难（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
– 临床漏诊与误诊情况分析 – 若及时治疗，死亡率由25-30%→8-%
危险因素
• 原发性：遗传变异引起 – V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
• 继发性：继发于某种临床情况 – 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征……
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血 – 室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休
克 – 冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢
状态改变，诱发心绞痛 – 卵圆孔开放，右向左分流
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
– 肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/Q失调 – 支气管痉挛 – 栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少 – 肺顺应性下降，可能出现肺不张 – 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血 – 肺梗死（不足15%） – 累及胸膜出现胸腔积液 – 肺内右向左分流
– 测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘以下10cm
双侧相差>1cm有临床意义
诊断
• 诊断流程
– 疑诊 – 确诊 – 求因
诊断
• 疑诊：
– 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等 – 不对称性下肢肿胀、疼痛 – 血浆D - 二聚体（D-dimer）：<500ug/L，排除价值 – 动脉血气分析 – 心电图 – 胸部X线平片 – 超声心动图 – 下肢深静脉超声
– 慢性、进行性发展的肺动脉高压，出现右心衰 – 多部位、较广泛的肺动脉阻塞，呈慢性栓塞表现 – 常可发现DVT – 右心导管示：静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺
动脉平均压>30mmHg – 超声心动图右心室游离壁厚度>5mm
鉴别诊断
• 冠心病 • 肺炎 • 主动脉夹层 • 胸腔积液 • 休克
ECG 示SIQIIITIII；完右
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
诊断
• 确诊：
– 疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括： ➢ 螺旋CT （CTPA）：最常用的确诊手段 ➢ 核素肺通气/血流灌注扫描 ➢ 磁共振成像（MRPA） ➢ 肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法
左肺动脉
干内的血 栓向舌叶 延伸
诊断
• 求因：
– 明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助 诊断DVT及确定栓子来源
– 寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤
诊断流程
• 根据临床情况疑诊PTE
– 危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气 – D-Dimer检测 – 超声检查：心脏，下肢静脉
– 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
– 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
治疗方案及原则
• 抗凝治疗
抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
– 肝素推荐用法：
• 静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；
• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
– CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA
• 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
PTE的临床分型
– 大面积(高危)PTE（massive PTE）
诊断标准：收缩压＜90mmHg 或 较基础值下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因
肺血栓栓塞症
重庆医科大学附属第二医院呼吸科 李长毅
肺栓塞
PTE
羊水栓塞
脂肪栓塞 空气栓塞
约50%近端DVT并发PTE 80-90%的PTE存在DVT
Migration Embolus
Thrombus
DVT
PTE
VTE
流行病学
– 发病率分析 • 国际: 0.5‰ • 国内：缺乏流行病学资料
临床表现
• 体征
– 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音 和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征
– 循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现 血压下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动； P2亢进， 三尖瓣区收缩期杂音
– 其它：发热
临床表现
• DVT的症状体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着， 行走后易疲劳或肿胀加重
病理与病理生理
• 栓塞部位特点 –多发多于单发，双侧多于单侧； –下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ◆缺氧
肺动脉高压
病理与病理生理
治疗方案及原则
• 一般处理
监测，绝对卧床，通便，对症
• 呼吸循环支持治疗
吸氧 呼吸支持 血管活性药物 液体负荷疗法
治疗方案及原则
• 溶栓治疗
– 适应证：大面积PTE；次大面积PTE± – 溶栓时间窗：14天 – 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
– 禁忌证：
绝对禁忌证：活动性内Байду номын сангаас血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
治疗方案及原则
• 具体溶栓方法 – 溶栓药物及用法
• UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h
• SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK半年内不宜复用
• rtPA：50～100mg持续静滴2h
– 非大面积(低危)PTE（non-massive PTE）
未出现休克和低血压的PTE
• 次大面积(中危)PTE（submassive PTE）
– 超声心动图标准：右室前壁运动幅度＜5mm – 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
PTE的临床分型
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
——影响临床过程与结果
临床表现
• 症状：表现多样，缺乏特异性
– 呼吸困难（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
– 临床漏诊与误诊情况分析 – 若及时治疗，死亡率由25-30%→8-%
危险因素
• 原发性：遗传变异引起 – V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
• 继发性：继发于某种临床情况 – 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征……
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血 – 室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休
克 – 冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢
状态改变，诱发心绞痛 – 卵圆孔开放，右向左分流
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
– 肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/Q失调 – 支气管痉挛 – 栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少 – 肺顺应性下降，可能出现肺不张 – 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血 – 肺梗死（不足15%） – 累及胸膜出现胸腔积液 – 肺内右向左分流
– 测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘以下10cm
双侧相差>1cm有临床意义
诊断
• 诊断流程
– 疑诊 – 确诊 – 求因
诊断
• 疑诊：
– 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等 – 不对称性下肢肿胀、疼痛 – 血浆D - 二聚体（D-dimer）：<500ug/L，排除价值 – 动脉血气分析 – 心电图 – 胸部X线平片 – 超声心动图 – 下肢深静脉超声
– 慢性、进行性发展的肺动脉高压，出现右心衰 – 多部位、较广泛的肺动脉阻塞，呈慢性栓塞表现 – 常可发现DVT – 右心导管示：静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺
动脉平均压>30mmHg – 超声心动图右心室游离壁厚度>5mm
鉴别诊断
• 冠心病 • 肺炎 • 主动脉夹层 • 胸腔积液 • 休克
ECG 示SIQIIITIII；完右
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
诊断
• 确诊：
– 疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括： ➢ 螺旋CT （CTPA）：最常用的确诊手段 ➢ 核素肺通气/血流灌注扫描 ➢ 磁共振成像（MRPA） ➢ 肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法
左肺动脉
干内的血 栓向舌叶 延伸
诊断
• 求因：
– 明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助 诊断DVT及确定栓子来源
– 寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤
诊断流程
• 根据临床情况疑诊PTE
– 危险因素、临床表现；ECG、X线胸片、血气 – D-Dimer检测 – 超声检查：心脏，下肢静脉
– 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
– 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
治疗方案及原则
• 抗凝治疗
抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
– 肝素推荐用法：
• 静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；
• 对疑诊病例合理安排进行确诊检查
– CTPA；核素V/Q；MRPA；PAA
• 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）
PTE的临床分型
– 大面积(高危)PTE（massive PTE）
诊断标准：收缩压＜90mmHg 或 较基础值下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因
肺血栓栓塞症
重庆医科大学附属第二医院呼吸科 李长毅
肺栓塞
PTE
羊水栓塞
脂肪栓塞 空气栓塞
约50%近端DVT并发PTE 80-90%的PTE存在DVT
Migration Embolus
Thrombus
DVT
PTE
VTE
流行病学
– 发病率分析 • 国际: 0.5‰ • 国内：缺乏流行病学资料
临床表现
• 体征
– 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音 和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征
– 循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现 血压下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动； P2亢进， 三尖瓣区收缩期杂音
– 其它：发热
临床表现
• DVT的症状体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着， 行走后易疲劳或肿胀加重