病历书写基本规范_培训

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病历书写基本规范解读_培训课件

病历书写基本规范解读_培训课件

病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性,提高医疗服务水平,根据我国相关法律法规及医院实际,特制定本病历管理制度。

本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求,为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。

二、病历保存管理1. 病历保存期限:根据国家相关规定,门(急)诊病历保存期限为至少15年,住院病历保存期限为至少30年。

2. 病历保存方式:采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中,确保病历安全、完整;电子病历应存储在医院信息系统(HIS)中,确保数据安全、可追溯。

3. 病历保存要求:病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号,确保病历的有序、规范保存。

4. 病历销毁:达到保存期限的病历,需经医院管理部门审核批准后,方可进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督,确保病历信息不被泄露。

5. 病历保管责任:各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作,确保病历的完整性、安全性。

保管人员应定期对病历进行清点、整理,发现问题及时处理。

6. 病历移交:患者转院、转科或死亡时,应将病历及时移交给相关科室或部门,确保病历的连续性。

7. 病历借阅:医务人员因工作需要借阅病历,需经科室负责人同意,并做好借阅记录。

借阅期间,应妥善保管病历,不得涂改、损坏或丢失。

三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。

- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。

- 病历书写应使用规范的医学术语,避免使用模糊不清的描述。

2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水,字迹清楚,不得涂改。

- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容,如需更正,应在错误处划线并在旁边注明正确内容,签名及日期。

- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

医生病例记录规范培训

医生病例记录规范培训
医生应按照病历模板规范填写,确 保病历信息的完整性和一致性。
及时更新病历信息
医生应及时更新患者病历信息,确 保病历信息的实时性和准确性。
确保病例记录符合法规要求
01
02
03
熟悉相关法规
医生应了解和熟悉相关法 规对病例记录的要求,确 保病例记录符合法规要求 。
遵循医疗伦理
医生在记录病例时,应遵 循医疗伦理,保护患者隐 私,尊重患者权益。
病例记录的完整性、规范性、准确性和及时性等。
评估方法
定期抽查医生病例记录,对比评估其质量是否符合标准,并对不合格的记录进 行整改和反馈。
医生反馈和建议收集
目的
了解医生对培训的满意度和改进建议,为后续培训提供参考 和改进方向。
方法
通过问卷调查、座谈会等方式收集医生对培训的意见和建议 ,及时调整和优化培训内容和方式。
确性。
病例记录的审核和修改
审核
上级医生应对下级医生的病例记 录进行审核,确保记录的准确性 和规范性。
修改
如发现病例记录有误或需要补充 信息,应及时进行修改和完善。
03
培训内容和方法
理论培训:讲解病例记录规范和要求
病例记录的重要性
强调病例记录在医疗工作中的重 要性,包括保障患者权益、医疗 纠纷处理、医学研究和教学等。
遵循病历管理规定
医生应遵循病历管理规定 ,确保病历的安全、保密 和完整性。
提升医生病例记录的规范性和标准化
统一病例记录格式
医生应采用统一的病例记录格式,确 保病例记录的规范性和标准化。
遵循病例记录流程
学习优秀病例记录案例
医生应学习优秀病例记录案例,提高 自身病例记录水平,实现病例记录的 规范化、标准化。

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

病历的书写基本规范培训讲座PPT课件

3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果,导致诊断依据不 足。
问题二:表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清,影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等,导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写,导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管,避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息,以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一:内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等,导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等,影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录, 包括数值、单位、正常参 考值等,以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨,条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录,确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容

病历书写规范培训ppt课件

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病历应明确记录治疗计划,包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据,包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一,包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方,便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名,签名应清晰 、易辨认,并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情,避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息, 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息,如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通,完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范,如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当,如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范,确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录,避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字,避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ,避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范, 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息,确保信息的完整性和准 确性。

病历书写规范化培训PPT课件

病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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医院《病历书写基本规范》培训(1)

医院《病历书写基本规范》培训(1)

医院《病历书写基本规范》培训(1)
医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。

病历书写规
范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。

本文将从以下几个方面介绍
医院的病历书写基本规范培训:
一、培训的目的
通过医院《病历书写基本规范》培训,可以帮助医务人员掌握病历书
写的基本规范,提高病历书写能力,避免病历书写中的常见错误,提
高病历的质量,进一步提高医疗质量和服务水平。

二、培训的内容
1、病历的基本组成要素。

病历的基本组成要素包括患者的个人信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一
步观察等方面。

2、病历书写的规范。

医务人员在书写病历时应注意书写的流畅性、
规范性和完整性,避免出现书写潦草、漏写漏诊、用语不当等问题。

3、病历书写的注意事项。

医务人员在书写病历时应注意保护患者隐私、规范使用缩写、确保书写的真实准确、遵守职业道德等方面。

三、培训的实际效果
通过医院《病历书写基本规范》培训,医务人员可以掌握病历书写的
基本技能和规范要求,进一步提高医疗质量和服务水平,减少医疗纠
纷的发生。

同时,也可以为医院提高效益和提升口碑奠定基础。

四、总结
医院《病历书写基本规范》培训是医疗工作的一个重要环节,能够为医院提高医疗质量和服务水平,同时加强医务人员的职业道德和责任感。

我们应该坚持不懈地进行这项工作,不断提高医院的专业化水平和服务质量。

病历书写规范的培训计划

病历书写规范的培训计划

病历书写规范的培训计划培训目标:让参加者了解并掌握病历书写规范,提高医务人员的病历书写水平,减少病历书写错误,提高病历书写质量。

一、培训内容1. 病历书写规范的基本要求2. 病历书写的基本格式3. 病历书写的基本要素4. 病历书写常见错误及改进方法5. 病历书写相关法律法规和职业道德规范二、培训方法1. 理论讲授:通过专业讲师讲解病历书写规范的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等内容,让参加者全面了解病历书写规范。

2. 案例分析:通过真实病历案例分析,让参加者了解常见的病历书写错误,并提出改进意见。

3. 角色扮演:让参加者分组进行病历书写的模拟训练,提升实际操作技能。

4. 实地考察:参观医疗机构的病历书写实际操作流程,了解实际操作中的重点和难点。

三、培训时间安排本培训计划为期3天,每天8小时,共24小时。

第一天:上午9:00-12:00,理论讲授下午2:00-5:00,案例分析第二天:上午9:00-12:00,理论讲授下午2:00-5:00,角色扮演第三天:上午9:00-12:00,实地考察下午2:00-5:00,总结交流四、培训师资1. 主讲老师:医院相关科室的主任医师或专业教授,具有丰富的临床经验和教学经验,能够深入浅出地讲解病历书写规范。

2. 助教:医院相关科室的副主任医师或专业讲师,具有一定的教学经验,能够辅助主讲老师进行案例分析和角色扮演。

五、培训评估1. 学员考核:根据培训内容,组织学员进行笔试或实际操作考核,考核内容涉及病历书写的基本要求、格式、要素、常见错误及改进方法等。

2. 培训效果评估:通过学员满意度调查和培训后的实际书写水平进行综合评估,了解培训效果。

六、培训材料准备1. 课件资料:准备病历书写规范的PPT课件和案例分析资料,提供给学员参考。

2. 培训手册:为学员准备病历书写规范的培训手册,包括培训内容、相关知识点、案例分析等。

3. 实践工具:准备实际病历书写的模拟工具,如病历书写纸张、笔,便于学员进行实际操作模拟练习。

病历书写规范培训

病历书写规范培训
改进措施
医生在书写病历时应全面收集患者信息,确保记录 完整,重点关注主诉、现病史、体格检查和实验室 检查等内容。
表述不规范
80%
总结词
病历表述不规范,可能导致信息 传递不准确,影响医疗质量和安 全。
100%
详细描述
常见的表述不规范问题包括使用 不准确的医学术语、书写潦草难 以辨认、语义含糊不清等。
诊断与治疗方案
根据病史和体格检查,做出准确的初步诊断和鉴别诊断,列 出诊断依据。
根据患者的具体情况,制定个性化的治疗方案,包括药物治 疗、手术治疗、辅助检查等内容,并说明治疗原则和预期效 果。
病程记录与护理记录
定期记录患者的病情变化、治疗效果及不良反应情况,以 便及时调整治疗方案。
详细记录护理过程,包括护理措施、效果评价及特殊护理 情况,反映患者的护理需求和护理效果。
病历对于患者来说,是维护自身权益的重要凭证, 也是医生对患者进行连续性治疗的桥梁。
病历对于医生来说,是临床实践经验的总结,也是 医学研究和教学的重要资料。
病历书写的法律责任
病历书写是医疗行为的重要组成部分,医生在书写病历时必须遵 守相关法律法规和规范,确保病历的真实性、准确性和完整性。
如果医生在病历书写中存在疏忽或故意错误,导致患者权益受损 ,医生需要承担相应的法律责任。
理论考试:考察医务人员对病历书写 规范和要求的掌握程度;
考核标准与方式
实操考核
对医务人员的病历书写实际操作进行 评估;
综合评价
结合理论考试和实操考核,对医务人 员进行综合评价,给出培训考核结果 。
05
病历书写的质量监控与持续改进
质量监控的目的与原则
目的
确保病历书写规范、准确、完整,提高医疗质量和患者安全。

中医病历书写基本规范培训课件

中医病历书写基本规范培训课件
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.
第十五条 门(急)诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门(急)诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
(八)专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
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(九)辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
(十)初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
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一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门(急)诊病历书写 内容及要求

病历书写规范培训讲座PPT课件

病历书写规范培训讲座PPT课件

02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
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02
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既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录,反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时, 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上, 于提高医疗质量,保障 保留原记录清楚、可辨, 医疗安全,维护医患双 并注明修改时间,修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读,可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议,如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改,确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动,提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法,如 PDCA循环、六西格玛等,优化病 历书写流程和管理体系。

病历书写规范培训ppt课件

病历书写规范培训ppt课件

现病史
现病史:指患者就诊前的病情发展情 况,包括症状的起因、演变、治疗经 过等。
现病史应记录患者是否接受过治疗、 治疗效果如何,以及是否有不良反应 等。
现病史应详细描述患者的症状、体征 、实验室检查结果等,以便医生全面 了解病情。
既往史
既往史:指患者过去的疾病史、 用药史、手术史等,要求详细记
录。
医生可以根据病历记录的 信息,制定个性化的治疗 方案,提高治疗效果。
监测治疗效果
通过病历记录的病情变化 ,医生可以监测治疗效果 ,及时调整治疗方案。
保障患者权益
保护患者隐私
病历记录中涉及患者隐私 的信息,应当严格保密, 防止泄露。
保障患者知情权
患者有权查阅、复印自己 的病历记录,确保患者了 解自己的病情和治疗情况 。
伦理规范和知情同意书
01
02
03
04
尊重患者的知情权和自 主权
保护患者的隐私权和尊 严
遵循不伤害、有利、公 正和透明的原则
知情同意书的撰写规范 和内容要求
保护患者隐私和信息安全
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03
04
病历的保管和存储要求
病历的查阅和复制规定
防止病历丢失和信息泄露的措 施
电子病历的安全保障措施
1.谢谢聆 听
02
记录患者的病史
包括既往病史、家族病史、用药情况等,有助于医生全 面了解患者的健康状况。
03
记录患者的病情变化
包括症状、体征、检查结果等,有助于医生判断患者的 病情进展和治疗效果。
为治疗提供依据
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指导医生诊断
病历记录的详细信息可以 为医生提供诊断依据,帮 助医生快速准确地做出诊 断。制来自治疗方案保障患者合法权益

病历书写基本规范培训

病历书写基本规范培训
术后首次病程记录:指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特 别注意观察的事项、手术情况告知等。(不能粘贴手术记录)
ห้องสมุดไป่ตู้
24小时内入院死亡记录:患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死
亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。如已书写 完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者,书写首次病程记录.
病历书写基本规范-入院记录
● 指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析
书写而成的记录。
入院记录:入院后24小时内
● 书写形式
再次或多次入院记录:入院后24小时内
24小时内入出院记录: 出院后24小时内
24小时内入院死亡记录 :死亡后24小时内
主诉:患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。(准确、详细填写) ●简明扼要,高度概括,一般不超过20个字。导出第一诊断. ●一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项
病历书写基本规范-病程记录
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录(首次、日常)、疑难病例讨论记录、交(接) 班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术 清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
个人史,婚育史、月经史,家族史(父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

病历书写基本规范培训PPT课件

病历书写基本规范培训PPT课件
是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记 录 一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录
是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录
反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医疗活动等 记录 解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记 录 医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据
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(三)病历书写的概念
问诊
归纳
查体
医 疗
医 务 人
辅助检查 诊断
获得有 关资料
分析
活 动 记


治疗
的 行
护理
整理

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病历书写原则、权限及时 限
8
(一)病历书写原则
真实
及时
规范
客观
准确
完整
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(二)病历书写权限
试用期医生无处方权,在临床带教医师现场带教下开展 工作;试用期医生书写的日常病程记录、医嘱、处方及开出 的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。
现病史
疾病起始、演变、 诊疗过程、重要鉴 别诊断资料
既往及其它病史
精神病家庭史
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精神科住院病历书写要
(二)

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1.病史采集
病史采集:重视精 神因素的同时,不 能忽略躯体因素
记录病史提供者的姓名、 关系、病史了解程度
父母两系三代中 有无近亲婚配、 痴呆、癫痫及其 它精神疾病患者
家族史
病 史
现 病 史
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3.体格检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无 阳性体征,记录可从简。
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4.精神检查
按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。 精神检查就是医生通过和患者接触,通过对患者的“观 察”“倾听”“提问”来对患者的症状进行评估判断。 精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础,关注患 者的“意”“知”“思”“忆”“智”“情”“行”等方面的 异常。

病历书写规范培训讲座PPT课件

病历书写规范培训讲座PPT课件

01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言,避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇,确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范,准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见,提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私,避免泄露患 者个人信息和敏感数据,保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容,确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序,条理清晰,层次分明,便于 医生快速了解患者病情,提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求,了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程,提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法, 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助,加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二:准确表述病情的病历
总结词
准确描述,无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语,没有使用模糊或含糊 不清的措辞,保证了信息的准确性和 可靠性,避免了可能产生的歧义。

2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案

2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案

2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由__医师书写。

() [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2.书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少__天记录一次病程记录。

()[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53.主治医师首次查房记录应当于患者入院__小时内完成。

() [单选题] *A.24B.48(正确答案)C、36D、724.入院记录应当于入院后__小时内完成。

() [单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、725.抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的。

有关医务人员应当在抢救结束后__小时内据实补记,并加以注明。

()[单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、86.手术记录应在术后__小时内完成。

() [单选题] *A、6B、24(正确答案)C、48D、367.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过,术中发现及处理等情况的特殊记录,应由__完成。

() [单选题] *A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手(正确答案)8.主诉的书写要求下列哪项不正确() [单选题] *A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)9. 手术安全核查记录应由()三方核对、确认及签字。

*A、手术医师(正确答案)B、器械护士C、巡回护士(正确答案)D、麻醉医师(正确答案)10.现病史内容包括() *A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业您的姓名: [填空题] *_________________________________。

2024病历书写基本规范

2024病历书写基本规范

2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录,不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映,也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。

因此,规范病历书写至关重要。

以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。

一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过,不得虚构、篡改。

所记录的内容应准确无误,时间节点清晰,记录及时,涵盖患者诊疗的全过程,且符合相关规范和标准。

2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨,避免潦草、涂改。

使用规范的医学术语和表达方式,确保其他医务人员能够轻松读懂。

同时,各项记录应具有可追溯性,便于查找和核实。

二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历(1)入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。

书写时应详细询问病史,认真进行体格检查,准确分析辅助检查结果,做出合理的初步诊断和诊疗计划。

(2)病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。

应按照时间顺序书写,包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。

记录内容应重点突出、详略得当,反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。

(3)出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。

出院诊断应准确、完整,出院医嘱应具体、明确,包括休息、饮食、用药、复诊时间等。

2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。

门诊病历书写应简洁明了,重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。

三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

3、日常病程记录一般每天记录一次,病情变化时随时记录。

4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。

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2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出 初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经 常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医 务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对 病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者,至少3天记录一次病程记录。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
❖第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急) 诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历 记录、化验单(检验报告)、医学影像检查 资料等。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
❖第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
❖ (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分 析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及 诊疗计划等。
❖ 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任 职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名 、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
❖第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊 医师在患者就诊时及时完成。
❖第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并 注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写 抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及 要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求 执行。
❖(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。 1.个人史:记录出生地及长期居留地,生活 习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工 作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质 接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄 ),月经量、痛经及生育等情况。
❖入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成;24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成,24小时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完 成。
❖第十八条 入院记录的要求及内容。 ❖(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄
、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时 间、记录时间、病史陈述者。 ❖(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状( 或体征)及持续时间。
《病历书写基本规范

淮安市妇幼保健院 医务科
病历是医疗活动全过程的真实记录, 不仅反映患ห้องสมุดไป่ตู้就医、诊断、检查、治疗 质量的优劣;反映医、技、护各环节管 理和诊治水平的高低;反映医疗机构及 其医务人员医疗行为的正误。
还是临床医、教、研工作不可或 缺的重要行为根据和宝贵文献资料。 更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈 判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决 等的重要书证和主要证据来源。
❖ 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后 顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程 度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
❖ 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要 症状之间的相互关系。
❖ 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前, 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号(“ ”)以示区别。
❖(六)转科记录是指患者住院期间需要转科 时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由 转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出 科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急 情况除外);转入记录由转入科室医师于患 者转入后24小时内完成。
❖转科记录内容包括入院日期、转出或转入日 期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年 龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过 、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事 项或转入诊疗计划、医师签名等。
❖第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范。
第一章 基本要求
❖第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保 存的要求。
第一章 基本要求
❖第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
❖ (十)书写入院记录的医师签名。
❖第十九条 再次或多次入院记录,是指患者 因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写的记录。要求及内容基本同入院记录 。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或 体征)及持续时间;现病史中要求首先对本 次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结, 然后再书写本次入院的现病史。
❖(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变 、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发 展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结 果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴 别诊断有关的阳性或阴性资料等。
❖ 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。
❖第六条 病历书写应规范使用医学术语,文 字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺 ,标点正确。
❖第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双 线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明 修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。
❖第二十二条 病程记录是指继入院记录之后 ,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记 录。内容包括患者的病情变化情况、重要的 辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取 的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。
❖病程记录的要求及内容:
❖第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字; 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字。
❖因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患 者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意 书的,由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书。
3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患 者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
❖ (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全 身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺 部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外 生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
❖(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具 有副主任医师以上专业技术任职资格的医师 主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效 不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期 、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见等。
❖ (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际 ,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行 简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书 写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完 成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项 或接班诊疗计划、医师签名等。
病历质量的优劣,与医疗安全密切 相关,是医疗质量实时动态监控的主要 对象和目标,也是终末医疗质量检查评 价的依据和承载体。
因此,不断提高病历书写的内涵质量,是 持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度 、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这 才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目 的和意义所在。
第一章 基本要求
❖第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相 应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改 并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历。
❖第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间,采用24小时制记录。
❖ 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 ,可在现病史后另起一段予以记录。
❖(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情 况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、食物或药物过敏史等。
❖(一)首次病程记录是指患者入院后由经治 医师或值班医师书写的第一次病程记录,应 当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴 别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发 现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
第三章 住院病历书写内容及要求
❖第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意 书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治 疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅 助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、 病理资料等。
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