抗菌药物临床应用指导原则2015(全)

很多专家参与了意见但未列名；
十余次修改； 2015年7月底批准，8月公布；
广泛征求意见
2014年8月11日卫生计生委医政医管局在网上征求对《抗菌药物 临床应用指导原则（征求意见稿）》的意见，收到了来自15个 省市区（黑龙江、甘肃、云南、河北、江苏、新疆、吉林、贵 州、辽宁、北京、上海、河南、湖南、浙江、天津），5个司局
第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
第三部分的定位
本部分高度概括地叙述了临床主要抗菌药物类别的抗 菌活性、适应证及相关注意事项； 旨在提高临床医师和临床药师对抗菌药物特点及临床 定位的认识，建立全局感； 但较为概括，指导临床应用尚需药物说明书、药物专 著和相关临床指南的补充； 管理团队对此的解读也应谨慎；
（妇幼健康服务司、综合监督司、基层司、法制司、中医药局）
的反馈意见约118条修改意见，2014年9月2日在广州召开了“专 家论证会”，采纳了50余条意见并进行了修改。
2015年4月中华医学会呼吸病学分会、临床药学分会、感染病学
分会和重症医学，中国药学会抗生素专业委员会，疾控局也先 后提出对《抗菌药物临床应用指导原则（征求意见稿）》的修 改意见，专家对建议进行了梳理，采纳了部分意见。
第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分
革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口 服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。
头孢菌素概述
第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他 啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性；注射 品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟
和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。
第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素 大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优 于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球 菌的作用较第三代头孢菌素略强。
头霉素类抗菌活性
病原微生物检测
对病原微生物检测和微生物室建设提出更为具体 要求； 目的：促进目标治疗，减少经验治疗； 增加“细菌耐药监测”内容：
明确监测意义；
监测和数据发布要求；
耐药菌的重点监测； 与抗菌药物管理、院感防控的配合；
病原微生物检测
对病原微生物检测和微生物室建设提出更为具体 要求； 目的：促进目标治疗，减少经验治疗； 增加“细菌耐药监测”内容：
对免疫缺陷人群预防用药有交代；
预防性应用(围手术期)
2004版表达为“外科手术预防用药” ； 目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切 口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔 隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后 可能发生的其他部位感染； 去除2004版目的中“及术后可能发生的全身性
修订过程
与2004年版撰写区别：
2004版（除管理部分）是抗生素研究所主要起草完成，再广泛 征求意见； 2015版由各地、各学科专家分工撰写； 有更好的学术代表性； 但增加了总成的难度（格式、体例、术语、定位等差异）；
广泛征询意见：医学会、药学会，卫生计生委各条块， 直至国家卫生计生委主任办公会议批准前；
《抗菌药物临床应用指导原则2015版》
背景及概要介绍
杨
帆
复旦大学附属华山医院抗生素研究所
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）；
第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
2004版指导原则
卫生部、中医药管理局、总后卫生部联合发布；
汪复教授任组长；
时机：术前0.5-1h； 维持时间：术前1次，24h，不超过48h； 给出常见手术预防用药方案； 并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案（但
循证证据不充分）；
以方便临床医生和抗菌药物管理团队；
特殊生理病理状况
表格中增加了部分新药； 肾功能不全替代透析等替代治疗问题；
肝功能损害、老年、新生儿、儿童、妊娠、哺
如何定位《指导原则》
是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件； 帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗 的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；
具体疾病的治疗，更应依据各部位或各种病原体感
染的临床指南；
《指导原则》与各类指南的关系，好比宪法与各种
下位法的关系；
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）；
感染”；
预防性应用(围手术期)
预防用药不能代替无菌操作、消毒隔离、术中 保温和血糖控制等； 适应证：Ⅱ、Ⅲ类和部分Ⅰ类切口； 衔接了国际切口分级与我国（病史首页）切口
分级；
关于品种选择：针对可能的污染菌，强调头孢
唑林、头孢呋辛地位；
指出头孢菌素过敏患者替代方案；
预防性应用(围手术期)
抗菌药物类别及品种的确定
• 我国目前临床应用或即将上市品种； • 主要为国际公认的品种，某些国内临床应用但非国际主流 品种不介绍，比如众多的国内上市的酶抑制剂合剂和FQ；
• 基本系同类产品中抗菌活性强、药动学特性好、不良反应
少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种；
• 与“优化结构、确保临床合理需要”抗菌药物管理目标相
时间推移发生众多变化
卫生行政部门对抗菌药物合理应用的有力推动：
指导原则发布； 38号文；
连续数年的专项整治活动；
管理办法（卫生部令）；
抗菌药物管理体系建设长足进步：
多学科管理团队建立；
制度建立； 评价标准逐步成熟；
需要一个更贴近当前实际，基于更新循证证据的指导
引起医学界空前重视；
是抗菌药物合理应用的纲领性文件；
有力推动了抗菌药物的规范使用；
具有里程碑意义；
时间推移发生众多变化
感染病流行病学：
感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、免疫缺陷增加； 病原体构成变化； 细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻；
新抗菌药物的上市；
原则；
修订过程
2012年2月在广州开启动会； 钟南山院士担任组长； 各部分牵头人：
第一部分（原则）：张婴元，胡必杰；
第二部分（管理）：颜青；
第三部分（药物）：王明贵； 第四部分（疾病）：刘又宁；
颜青、张婴元、杨帆、李光辉、卓超、郑波、徐英春、 胡必杰、肖永红、王选锭等进行反复统稿、修订；
培训、评估和督查；
明确抗菌药物管理的宗旨
根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求； 通过科学化、规范化、常态化的管理； 促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药； 安全、有效、经济地治疗患者；
体系建设
抗菌药物管理工作组：
由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信
息、质量控制、护理；
肝肾功能不全剂量调整；
注意措辞的分寸：
不推荐（只是暂无证据，目前不禁止，今后可能推荐）； 慎用（可以用，但要小心）； 不宜或避免（尽量不用）； 禁用（决不能用）；
头孢菌素概述
头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性以及肾
毒性的不同，目前分为四代。 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆 菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等，口服制 剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。
• 头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米
诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相
仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌
素类强。头霉素类对大多数超广谱β-内酰胺酶
（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感
染的疗效未经证实。
第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
治疗性应用原则
强调“及时留取合格标本（尤其血液等
无菌部位标本）”；
“抗菌药物ຫໍສະໝຸດ Baidu经验治疗”列标题，详述
如何经验治疗，不代表推崇经验治疗；
联合用药适应证增加：
2.。。。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染；
预防性应用(非手术患者)
2004版表达为“内科及儿科预防用药” ； 将“目的”和“原则”分开； 目的（预防特定病原体所致的或特定人群可能 发生的感染）上版未明确表达； 原则表述更为周全；
明确监测意义；
监测和数据发布要求；
耐药菌的重点监测； 与抗菌药物管理、院感防控的配合；
培训、评估和督察
医疗机构对医务人员的培训； 对使用趋势和合理用药的点评； 反馈和干预（PDCA模式）； 卫生行政部门的督查； 较前一版更加侧重医疗机构内部的管理；
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）；
时间推移发生众多变化
以临床指南指导感染病诊治和抗菌药物应用：
更多医生、药师认可和重视指南； 借鉴国际权威指南； 制定中国指南；
专业团队不断成长：
感染医师、感染药师、临床微生物专业人员、感控人员；
开始众多培训项目：星火计划，细菌真菌感染诊治培训（培
元计划），感染临床药师，抗菌药物应用监测网培训，耐药 监测网培训，SHIP；
近期医政医管局发布的考核标准，青霉素G、苄星青霉素、呋
喃妥因、SMZco和氟胞嘧啶不计入品种数；
体系建设
强调以临床指南指导诊治和点评； 临床应用监测内容沿袭近年整治策略； 指明信息化的功能和方向； 抗菌药物的分级管理与“管理办法”相呼应：
分级原则； 分级目录制订； 处方权限、流程管理；
多学科、多部门合作； 各尽所长；
专业队伍建设是科学管理的关键：
没有专业人才，抗菌药管理必然成为形式主义； 感染、临床药学、临床微生物、医院感染防控；
体系建设
抗菌药物处方集：
严格控制品种、品规数量； 目标：优化结构、确保临床合理需要； 保证抗菌药物类别多元化； 在同类产品中择优选择（抗菌活性强、药动学特性好、不良反 应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种）； 定期评估、调整；
呼应；
• 医院抗菌药物品种应该基本来自所列品种；
增加抗菌药类别
头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺
青霉烯类：法罗培南
单环β内酰胺类：氨曲南
氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 甘氨酰环素类：替加环素 环脂肽类：达托霉素 噁唑烷酮类：利奈唑胺 多黏菌素类：多黏菌素B、E 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净

婉转表达个别潜在适应证（如泊沙康唑对毛霉等接合菌作
用）；
未涉及超说明书使用（适应证、人群、剂量等），但不代表 否认超说明书使用（参见专家共识）； 基本未提经验治疗，不等于用于经验治疗错误；
按类别概述药物
注意事项：
禁忌证；
重要药物相互作用； 特殊人群（老年人、儿童）；
FDA妊娠分级；
增加抗菌药品种
碳青霉烯类：厄他培南 糖肽类：替考拉宁 硝基咪唑类：奥硝唑 抗结核分枝杆菌药：利福喷汀
抗真菌药
三唑类：伏立康唑、帕沙康唑 多烯类：制霉菌素
删去“抗麻风分枝杆菌药物”
按类别概述药物
该类药物抗菌活性特点；


列举其主要品种，点评不同品种差异；
适应证表达较为谨慎，基本按照官方批准适应证（国内,国外 尤其美国说明书），但删除个别适应证（适用不等于首选或 最佳） ，部分点出药物的主要适应证；
乳患者用药调整不多；
提纲
背景与修订经过； 第一部分（基本原则）； 第二部分（管理）；
第三部分（药物）；
第四部分（各类感染）；
第二部分提纲
前言（说明抗菌药物管理的宗旨）；
医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系：
抗菌药物临床应用实行分级管理；
病原微生物检测；
注重综合措施，预防医院感染；
抗菌药物：利奈唑胺、替加环素、达托霉素、厄他培南、多黏菌素； 抗真菌药：伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净、米卡芬净；
流行病学资料逐步丰富：
连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋势； 抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势； 专项整治活动收集的数据； 各类感染病的流行病学资料；