市政工程安全监督备案表格
福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表
福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表
福建省建设厅
填表说明
1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。
3、“建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求”。
4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或“不予备案，申请材料退回”。
工程基本情况
执业人员资格情况。
市政工程备案表
各类工程抽查的关键部位（工序）
附表一
市政工程质量人员从业资格审查表
附表三
市政工程关键部位（工序）
工程质量验收证明汇总表
工程名称：
工程类型：
施工单位：
工程地址：
崇明县建设工程质量监督站制
市政工程关键工序、部位工程质量验收证明书
本表一式两份，由参建各方签署后别离存施工单位和监理单位。
本表由监理单位填写，工程完工验收时连同全数质量验收证明书、质量验收汇总表（一）和汇总表封面装订后交建设单位。
附表四
工程施工质量合格证明（完工报告）
1
存。
2、各栏内容应如实填写，如有违背、未完成、不符合及末达到情形，应详细写明，可另附表。
附表五
工程勘察质量合格证明
自存。
二、各栏内容应如实填写，如有违背、不知足情形，应详细写明，可另附表。
附表六
工程设计质量合格证明
自存。
二、各栏内容应如实填写，如有违背、不符合、不知足及未达到情形，应详细写明，可另附表。
附表七
工程监理质量合格证明
自存。
二、各栏内容应如实填写，如有违背、不符合、不知足及未达到情形，应详细写明，可另附表。
附表
单位工程质量品级评定汇总表
市政工程完工验收条件审查表
2、建设单位应在申领《验收报告》时将本表报送质量监督机构。
3、本表归入工程质量监督档案。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表年月日说明1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责。
2.表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3.监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘，符合要求的，在 5 个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。
4.此表一式 5 份。
工程概况及主要管理人员一览表工程名称建筑面积地下层数基坑深度中标通知书及施工合同编号建设单位：项目经理：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程填写说明前的“□”内打上“√” ，没有的应在“□”内打“×”施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况地上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是5否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区6域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动7对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险交底方负责人签字：监理方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
河北省
房屋建筑与市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1、建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料,同时将本表及上传材料打印装订成册,并对材料的真实性负责。
2、表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3、监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验,必要时进行现场踏勘,符合要求的,在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》;不符合要求的,自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由。
4、此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
注:本页由建设单位负责填写,可另附页。
安全监督备案表格模板
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表11:
中止施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
因你单位建设的工程（施工安全监督编号：）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科）中止对该工程的施工安全监督。
。
请你单位对上述问题于年月日前完成整改，并将整改完成的相关资料于年月日前报送我站（科）。
通知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表9:
停工整改通知书
（单位名称）：
你单位建设的（工程名称，施工安全监督编号：），经抽查发现存在以下问题：
。
上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定：
。
请你单位于年月日起，在
请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应向我站（科）办理恢复施工安全监督手续。
告知书接收人签字：
（监督机构盖章）
年月日
附表12:
恢复施工安全监督告知书
（建设单位名称）：
你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位：
我站（科）自即日起，将恢复对工程（施工安全监督编号：）的施工安全监督。
交底日期
交底内容
工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。
建设、施工、监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施方案，包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，各项安全工作均应责任到人。
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
附件一
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
质量安全监督备案表
（建筑工程）
监督备案号 __________________________________
工程名称 _____________________________________
建设单位______________________________________ （盖章）
备案日期年月日
工程概况
成都天府新区建筑工程和市政基础设施工程
质量安全监督备案表
（市政基础设施工程）
监督备案号__________________________________
工程名称_____________________________________
建设单位_____________________________________
（盖章）
备案日期年月日
工程概况
以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“V”或填写具体内容。
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新材料采用情况 其它需要说明的问题:
工程地址地图标示：（电子地图截屏后彩色打印或粘贴）
天用苦蓉中心A 区9号楼仙 地址㈣怡腑怖淤流5邨路北很
示例图。
市政工程项目安全生产措施备案审查申报表
施工用电专项方案
21
深基坑及高边坡专项安全施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单（续）
序号
类别
资料名称
数量
查收数量
22
施工单位
提交资料
地下暗挖工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
23
高大模板工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见
受理编号：
市政工程项目安全生产措施备案审查
申报表
申请单位：
联系电话：
宜昌市猇亭区建筑工程安全监督站制
安全监督电话：0717一
市政工程项目安全生产措施备案审查申请表
建设单位
施工单位
监理单位
项目名称
结构类型
建筑面积(m2)
项目地址
层数
造价（万元）
安全监督注册号
办理时间
开竣工日期
宜昌市猇亭区建筑安全监督站:
工会负责人
安全员
安全员
安全员
质量员
材料员
监理单位项目监理部名册
姓名
岗位分工
执业证号
身份证号
职称
联系方式
特种工持证及安全用品情况
计划最大用工人数
特种工人数
持证人数
架子工
起重机械司机
起重信号司索工
建筑施工升降机司机
起重机械安装拆卸工
电工
其他特种工
安全帽（顶）
安全网（张）
漏电保护器（个）
安全标志（套）
安全带（付）
3
经施工单位签收确认的向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料。现场临时设施规划方案，包括施工现场总平面布置图、现场防火、有组织排水以及场地硬化、道路通畅等措施。
建设工程安全监督备案申报表格
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
注：其他文件包括监理合同、外地施工企业进市备案文件、金坛市建设工程现场安全文明施工措施费测定申请表。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表
建筑工程和市政基础设施工程质量安全监督备案表一、工程基本情况：工程名称：工程地点：建设单位：监理单位：总承包单位：施工单位：工程计划开始日期：工程计划结束日期：二、工程质量安全管理措施：1.编制施工组织设计，明确施工过程和质量安全要求。
2.建立工程质量安全专项管理文件，明确责任人和责任范围。
3.设置工程质量安全专职人员，负责全面监督工程施工的质量和安全。
4.严格执行施工图纸和技术规范要求，确保施工质量和安全。
5.进行工程质量和安全培训，提高工作人员的质量意识和安全意识。
6.全面落实施工现场安全管理措施，包括安全防护设施的设置、消防设施的配备，严格执行安全操作规程。
7.进行质量检验和安全检查，确保施工过程中的质量和安全问题及时发现和整改。
三、工程质量安全监督及记录：1.建立质量安全监督记录册，记录每天的质量安全检查情况。
2.实施现场巡查，记录巡查情况，包括施工现场的安全设施、作业人员的操作流程等情况。
3.对施工过程中发现的质量问题和安全隐患进行整改，并记录整改情况。
4.对施工材料进行质量检验，并记录检验结果。
5.对施工图纸和技术规范进行审查，并记录审查意见和整改情况。
6.对施工记录、施工图纸和技术规范的变更进行审查，并记录审查意见和整改情况。
7.对施工现场进行质量安全检验，记录检验结果。
四、工程质量安全监督整改情况：1.对因施工质量问题和安全隐患发现的整改情况进行记录。
2.对质量安全监督记录中发现的问题，及时通知施工、监理和建设单位，并要求整改。
3.对施工单位、监理单位和建设单位的整改情况进行总结和评估。
五、工程质量安全监督报告：1.每工作周期结束时，编制工程质量安全监督报告。
2.报告包括工作周期内的质量安全检查情况、整改情况、问题和建议等内容。
3.报告上报建设单位、监理单位和总承包单位，并向施工单位进行通报。
1.将工程质量安全监督报告进行备案，并保存相关记录及整改情况。
2.备案内容包括工程名称、地点、建设单位、监理单位、总承包单位、施工单位等基本情况，以及工程质量安全管理措施、监督记录、整改情况等内容。
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表-最新
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
年月日
说明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统如实填报本表并上传相关材料，同时将本表及上传材料打印装订成册，并对材料的真实性负责.
2。
表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。
3。
监督机构对建设单位提交的施工安全监督备案资料进行查验，必要时进行现场踏勘,符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《施工安全监督告知书》；不符合要求的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回并说明理由.
4。
此表一式5份。
工程概况及主要管理人员一览表
危险性较大分部分项工程清单
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
施工现场周边环境及地下设施情况表
注：本页由建设单位负责填写，可另附页。
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监督登记号
工程质量监督申请材料
建设单位
申请日期
目录
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安
全员、材料员、资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证员资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目
负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单、工程质量关键岗位人员签字表
11、建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
12、全套施工图纸（带电子版）
13、地质勘察报告
1、建设工程质量监督申请表、各方责任主体基本情况登记表
河南省市政基础设施工程质量监督登记表监督号：
本表一式六份，三份由建设单位自存一份，发给施工、监理单位各一份；三份质监站留存。
工程质量监督机构监制
建设工程各方责任主体基本情况登记表
2、建设工程规划许可证
3、施工图审查合格证书及答复意见
4、施工单位中标通知书、施工合同
5、施工企业资质证及项目管理人员资格证书（项目经理、技术负责人、施工员、质检员、预算员、安全员、材料员、资料员、取样员）
6、监理单位中标通知书、监理委托
合同
7、监理单位资质证书及总监理工程师（总监代表）、专业监理工程师、见证
员资格证书
8、设计合同、设计单位资质证书、设计单位项目负责人资格证书
9、地质勘察合同、勘察单位资质证书、勘察单位项目负责人资格证书
10、建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成名单
建设、勘察、设计、施工、监理单位项目管理机构人员组成
名单
11建设、施工、监理、设计、勘察、图纸审查、检测单位法人授权书及工程质量终身责任承诺书
工程质量终身责任承诺书
本人承诺在该工程建设中，严格按照现行有关法律、法规、标准、规范要求，增强质量意识，规范质量行为，认真
落实质量责任，在工程设计使用年限内自觉承担相应的质量终身责任。
工程名称：
承诺人（签字）：
承诺人身份证号：联系电话：
法定代表人（签字）：
法人身份证号：联系电话：
承诺人所在单位（盖章）
年月日
本承诺书一式三份，两份提交给工程建设单位，办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，竣工备案时提交给工程竣工备案管理部门，一份保存于承诺人所在单位备查。