经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析目的：评价经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar

discectomy，PELD）治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法：选取2012年1-8

月50例腰椎间盘突出症患者，在局麻下行经皮TESSYS椎间孔镜手术，于术前、术后行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，V AS），术前、术后末次随访时，进行Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评定，按改良Macnab 标准评价临床疗效。结果：术后1周及术后1、3个月的V AS评分低于术前的V AS评分（P＜0.05）。术后1周及术后1、3个月的ODI指数均低于术前的ODI 指数（P＜0.05）。术后3个月根据改良Macnab标准评价疗效，优35例、良9例、可4例、差2例，优良率为88%（44/50）。有3例患者出现手术侧足大拇指麻木，肌力4级，经营养神经及激素治疗于2周内恢复。结论：应用PELD行髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效可靠。

标签：椎间孔镜；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是人类常见的疾病，常因腰痛及伴随的下肢疼痛而严重影响生活质量，甚至丧失劳动能力。现在随着脊柱外科微创技术的进步，经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是一种可用于治疗经保守治疗无效的腰椎间盘突出症的新型微创治疗方法[1]，笔者所在医院在2012年初开始开展TESSYS椎间孔镜手术，至2012年8月份，已完成并随访经皮椎间孔镜手术50例，随访率为100%，平均随访时间4个月，最长随访时间10个月。观察其术后临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

南华大学附属第一医院脊柱外科于2012年1-8月应用PELD治疗腰椎间盘突出症患者50例，男23例，女27例，年龄20～75岁，平均（36.4±11.3）岁。其中单节段45例，包括L4～5椎间盘29例，L5～S1椎间盘14例，L3～4椎间盘2例；双节段5例，均为L4～5及L5～S1椎间盘。所有患者经影像学资料及体征确定为腰椎间盘突出症，无腰椎不稳及骨性椎管狭窄，经正规保守治疗2个月以上无效。

1.2 方法

手术器械为TESSYS脊柱椎间孔内镜系统（德国Joimax公司）及双极射频机（美国Ellman公司）。患者俯卧于手术床，腹下垫枕，标记好棘突正中线、椎间盘平行线、髂骨轮廓线；侧位透视下标定经关节突上缘的安全线及后外方斜行标志线通过手术间盘下一椎体的上关节突，与终板成角约60°。静脉给予镇静及止痛剂，使患者保持清醒状态。常规消毒铺巾后，取脊柱后正中线旁开12～14 cm 为进针点，用1%利多卡因做穿刺部位皮肤麻醉，并接上22 G穿刺针逐层穿刺到

上关节突肩部，在正、侧位透视上确定穿刺针位于上关节突肩部后，用0.5%利多卡因麻醉上关节突。沿22 G穿刺针内插入18 G穿刺针行椎间盘造影，造影剂为9 ml碘海醇注射液加1 ml美兰[2]。进行椎间盘造影及疼痛复制试验，可看到造影剂经破裂的椎间盘流到椎管，并可诱发患者原有的腰腿痛症状。经穿刺针置入导丝，沿导丝在穿刺处皮肤切开一个7 mm大的切口，并沿导丝逐级插入扩张导棒，并逐次用环钻磨除部分上关节突，扩大椎间孔，直至工作套管能插入到盘黄间隙。插入椎间孔镜，用含庆大霉素（32万U/3000 ml）的生理盐水持续冲洗。看到被蓝染的髓核组织，用髓核钳夹出，仔细探查纤维环破口、后纵韧带、硬膜囊及下行神经根和出口神经根，清除残留的髓核碎块，可见到硬膜囊搏动，用双极射频止血并修复部分纤维环。退出椎间孔镜，缝合皮肤。

术后卧床24 h，给予脱水等对症处理。下床活动时给予腰围保护，术后8周内避免弯腰、重体力劳动，可适当时行腰背肌锻炼。

1.3 疗效评估标准

所有患者均获随访。分别于术前、术后1周及术后1和3个月对患者进行疼痛视觉模拟评分（V AS评分）和Oswestry功能障碍（ODI）指数评定。术后3个月应用改良Macnab标准评价患者的临床疗效[3-4]。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经皮椎间孔镜的手术时间为48～110 min，平均（61.1±12.5）min；术中出血量为12～26 ml，平均（22.3±3.9）ml；術后下床时间为6～24 h，平均（22.0±4.6）h；住院时间为4～7 d，平均（5.4±1.5）d。无一例患者发生硬脊膜破裂、血管损伤、肠管损伤。有3例出现手术侧足大拇指麻木，肌力4级，经营养神经及激素治疗于2周内恢复。未出现感染等其他并发症。术后2个月时复查CT，可发现原突出的椎间盘消失或缩小。术后1周及术后1、3个月的V AS评分分别为（2.1±0.4）分、（2.0±0.3）分、（1.9±0.7）分，均低于术前的（8.6±1.2）分（P＜0.05）。术后1周及术后1、3个月的ODI指数分别为（31.2±8.9）%、（15.4±5.6）%、（12.3±6.9）%，均低于术前的（76.3±15.4）%（P＜0.05）。术后3个月根据改良Macnab标准评价疗效，优35例、良9例、可4例、差2例，优良率为88%（44/50）。

3 讨论

传统的腰椎间盘突出症微创手术包括经皮穿刺臭氧、射频、激光消融及经皮髓核切吸。作用原理多是髓核中心减压，使突出物回缩，但由于消融范围有限，对于突出髓核较多，特别是髓核脱出的患者效果欠佳，致术后腰腿痛症状仅处于缓解状态，仍有部分疼痛不适，且反反复复，大部分术后影像学检查常显示突出

物仍存在[3]。因此，反复的治疗及症状改善不满意易造成医患纠纷。传统开放手术如小开窗及腰椎融合术创伤大、出血多，术后卧床休息时间长，且破坏腰椎后柱结构，有可能造成潜在的腰椎失稳和长期下腰痛[4]。PELD采用的是经过腰部后方肌肉7.5 mm的工作通道，不破坏腰椎骨质及韧带稳定性，可在直视下摘除突出或脱出的髓核组织，基本上不出血，视野非常清晰，可明确显示纤维环、髓核、硬膜囊、神经根、黄韧带及上关节突，探查各结构之间是否有压迫及狭窄。配合双极射频，可彻底止血、修复部分纤维环的破口。术后下床活动时间早，基本不存在切口感染等并发症。由于手术通道经椎间盘的后外侧，对于极外侧椎间盘摘除极为方便，是其他经过后路手术方法难以超越的。但对于侧隐窝狭窄和高髂嵴的L5～S1椎间盘突出症患者。是否可行PELD术，还待进一步的临床研究[5]。

对于因穿刺及打磨上关节突造成的神经根刺激或损伤，可能是PELD存在最具风险的并发症，在建立椎间孔镜通道前，所有的穿刺及打磨上关节突操作都在盲视下进行，下行神经根紧靠关节突，如磨钻进入过深或局麻药浓度过高，极易造成神经根部分损伤。虽然为局麻下操作，在穿刺及打磨骨质过程中一定要仔细询问患者有无腿部不适，避免神经根损伤。

总之，PELD具有不破坏腰椎骨质及韧带稳定性、切口小、出血少、组织创伤轻和术后恢复快等优点，且視野清晰，可在直视下摘除突出的髓核组织，解除神经根的压迫，配合双极射频止血，是治疗腰椎间盘突出症可靠的微创手术方法。

参考文献

[1]王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（7）：494-497.

[2]周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231.

[3]侯树勋，李明全，白薇，等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23（9）：513-516.

[4]Kambin P，Savitz M H.Arthroscopic microdiscectomy：an alternative to open disc surgery[J].Mt Sinai J Med，2000，67（2）：283-287.

[5]Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy：a prospective，randomized study comparing full endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision[J].J Spinal Disord Tech，2009，22（2）：122-129.