各种护理评分表
护理常用评估量表
Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
*定向：只对人物、时间、地点的辨别
得分 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
使用说明
➢Glasgow昏迷评定量表从睁眼、语言、运动 三个方面进行评分，三者得分相加表示意识 障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。 ➢最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷； 最低3分。 ➢通常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后 较差，3-5分有潜在死亡的危险。
➢ 0级：无疼痛。
➢ 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。
➢ 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。
➢ 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。
➢ 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
Te➢xt
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或
1
Tt 4
被动体位。
疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦 3、加强评估 4、个体化镇痛
各种护理评分表完整
各种护理评分表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）各种评分表评分时间易跌倒药物：见附表每次评分后需给予相应护理措施：见附表日常生活能力评定Barthel指数量表评分细则1. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2. 洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成 0分：在洗澡过程中需他人帮助3. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸5分：可自己独立完成 0分：需他人帮助4. 穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成 5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人5. 大便控制10分：可控制大便 5分：偶尔失控 0分：完全失控6. 小便控制：10分：可控制小便（留置尿管为可控制） 5分：偶尔失控 0分：完全失控7. 如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8. 床椅转移：15分：可独立完成 10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分：完全依赖他人9. 平地行走：15分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分：完全依赖他人10. 上下楼梯：10分：可独立上下楼梯 5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人评分标准总分：将各项得分相加即为总分。
0 =生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；1=轻度功能障碍：61~99分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；2=中度功能障碍：41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；3=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
护理常用评估量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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护理评估量表目录
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年）
• 16、创伤评分（trauma score,TS）
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
yourlogo护理措施1517分轻度危机低风险组每周评估12次yourlogo注意处理好潮湿营养摩擦力和剪切力存在的问加强健康宣教垂直压力剪切yourlogo护理措施1214分中度危机中风险组每天评估1次yourlogo应注意侧卧时使用软枕使病人倾斜30度定时观察协助患者减少或者避免危险因素的发生床尾悬挂警示标识yourlogo护理措施小于11分为高度危机高风险组每班评估yourlogo床尾警示标识yourlogo患者男性85岁有脑中风消瘦感知受限对疼痛有反应只能呻吟反应翻身移位需要护士帮助每日在椅子上坐4小时不能行走有糖尿病呼吸系统疾病食纳差每日进食13量大小便失禁每日更换床单3次
• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
分级护理质量评分表
四、二级护理: 1、每两小时观察病人、特 殊治疗或特殊用药后的反 应，做好临证（症）施护及 护理记录。 2、协助患者做好晨、晚间 护理。 3、根据不同疾病，做好饮 食调整及情志护理。 4、满足患者对健康知识的 需要，提高患者自我管理能 力 五、三级护理： 1、每三小时观察病情变 化，做好临证（症）施护。 按常规测体温、脉搏、呼 吸，指导患者的饮食及休息 2、向患者介绍有关规章制 度，注意遵守作息时间，配 合治疗和护理。 3、指导患者锻炼，做好情 志护理。 4、满足患者对健康知识的 需求及做好患者的出院指导
20分 20分
查看1位病人、 一处不符合 抽查一份病人 要求扣1分
查看1位病人、 一处不符合 抽查一份病人 要求扣1分
得分： 扣分
注:≥90分为合格
ห้องสมุดไป่ตู้
检查人:
年月 日
三、一级护理： 1、每小时观察病情变化， 落实各项治疗、护理措施、 填写记录单。 2、做好基础护理，临证 （症）施护。 3、做好情志护理，给予心 理疏导。 4、认真做好有针对性的健 康指导
20分 30分
现场查看病人 一处不符合 及护理记录 要求扣2分
查看1位病人、 一处不符合 抽查一份病人 要求扣2分
（一）分级护理质量评分表（标准分100分）
科室： 检查内容
一、分级护理符合标准，住 院病人一览表上分级护理标 识醒目、规范；护理级别与 医嘱单一致。
标准分 10分
检查方法 扣分标准 查看2位病人、 一处不符合 抽查2分病历 要求扣0.5分
扣分原因
二、特级护理： 1、专人护理，有条件者将 患者安置抢救室或监护室。 2、严密观察病情变化和生 命体征，做好交接班及危重 患者护理记录。 3、准备抢救仪器、器械和 抢救药物。 4、及时执行医嘱，落实各 项治疗措施。 5、了解患者心理护理和生 活护理 6、做好基础护理和生活护 理
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5) 表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
护理常用评估量表ppt课件
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7
最新护理人员绩效考核评分细则表
护理人员绩效考核评分细则表扣分细则1）工作责任心工作积极认真、细心。
8 分。
工作欠细致认真（马虎、责任感差），每次扣0.5分，造成医疗纠纷的按相关规定处理。
2）工作效率完成岗位责任制，完成岗位责任制，完成规定的夜班数。
检查本班工作职责落实情况，未完成，或责任护士未掌握负责病人的“七知道”内容，每项内容扣2分。
每少一个夜班数扣1分（探亲假、产假、哺乳期、工休假、婚假、丧假例外）。
每季（月）多一个夜班数加1分。
（以季度计算）3）责任制护理病房实行责任制护理，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗在内的全面、全程的护理服务5分。
未实施责任制分工方式扣1分，实施了责任制，但不掌握或掌握不清扣1分；未回答出扣3分，回答不全扣2分。
4）仪表、行为着装整齐、仪表行为规范。
3 违反一个项目一次扣1分5）优质服务解释耐心，做好宣教、不与病人争吵。
5 分（满意度调查）病人提名表扬的护士加0.2分，被一名病人提名不满意或对其有意见者经核实扣0.5分；与病人争吵者：是病人不对扣0.5分，是护士不对的扣2分；视病情未做健康宣教每人次扣1分，病人提出问题：未认真解答造成投诉的每次扣1分，未及时进行处理的每次扣1分，对患者疾病康复造成影响的每次扣2分，未主动（尤其是值班期间）为病人服务每次扣2分。
6）团队精神团结协作，有良好的团队精神。
5 分。
同事间不团结（搬弄是非的）发现一次扣3分，工作不协调，无合作精神（2人以上反应不愿与之达班的）扣2分。
7）沟通协调上下级相处融洽，善于沟通。
5分。
缺乏沟通扣1分，上下级关系紧张，对上级工作欠支持有抵触情绪扣2分。
不服从领导工作安排扣3分。
8）成本意识节省物力，避免浪费。
5 分。
浪费物品、人力、财产每发现一次扣1分。
9）安全意识有安全意识，避免意外发生。
5分。
无安全意识，因责任心不强而发生意外事情不得分。
因无做好病情观察和巡视，未及时发现病情变化，采取处理措施欠及时，视情况扣3～5分/次。
重症护理评估量表
营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问 题
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼 痛，能忍受
患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受
疼痛难忍受， 影响食欲， 影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄 仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感 和行为障碍;意识清晰度下降,嗜 睡,注意力不集中,定向障碍,出 现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于
(完整word版)护士质量考核评分表
护士护理管理质量评分标准表（一）病区管理质量分值： 100分标准值：95分评价标准： 1、病区医疗环境清洁、整齐、安静、安全，做到五不准。
2、病区办公用品、仪器等放置有序。
3、病房内床旁桌、床旁椅、病床要各成一条线，摆放整齐。
4、病房内清洁整齐，物品放置有序。
5、患者着装符合要求，遵守医院的规章制度。
评价方法： 1、病区秩序有专人管理，做到五不准：（1）不准在病区吸烟；（2）不准在上班时间聊天、会客；（3）不准在上班时间做私事、看小说；（4）不准在上班时间吃零食；（5）不准在工作场所及冰箱内存放私人物品；2、病区肃静，做到四轻：走路轻、说话轻、开关门窗轻、操作轻。
3、病区陈设做到四固定、三条线、三不放：（1）四固定：一切物品、办公用具、仪器，固定房间、固定位置、固定数量、定人管理。
（2）病床单位三条线：床旁桌一条线、床旁椅一条线、病床一条线。
（3）三不放：床头、床下、窗台上不放杂物。
4、病区卫生做到四无、三分开、二定期（1）四无：地面无痰迹、果皮、纸屑；病区无吸烟；卫生间无臭味、堵塞、漏水；墙壁无蜘蛛网、灰尘。
（2）三分开：治疗室、换药室、卫生间、病房的拖把及抹布分开使用。
（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清洁。
5、病区安全做到三专管、二有：（1）水、火、电专人管理；（2）毒、麻、限、剧药品专人管理并加锁；（3）贵重仪器专人管理。
（4）有突发事件的应急处理预案；（5）有危重患者抢救护理预案。
6、患者做到二遵守、一整齐（1）二遵守：遵守住院规则、探视陪护制度；（2）一整齐：住院患者应着患者服。
7、护理人员着装整齐、仪表端庄，佩带胸牌。
检查及评价方法（见表2.5）各级质控组按计划或随时检查，按标准进行评分，≥95分为合格。
（二）护理文书书写质量评价标准： 1、各种记录字迹工整，页面清洁整齐；内容客观真实、准确，及时完整。
正确使用医学术语。
2、护理记录单重点突出，层次清楚。
1、体温表单分值：100分标准值：95% 评价方法：1、项目填写齐全、准确。
护理各类评分表
需要 3天1次 1 次/2H 告知并签名
需要 每天 1 次 1 次/1-2H 告知并签名 报告护士长和经治医 生，必要时请伤口专 科护理会诊
需要 每天 1 次 1 次/1-2H 告知并签名
上报
上报护士长
报告护士长和经治 医生
报告伤口专科小组及 报告护理部
注：参照 Braden 压疮风险评估表 ①潮湿度 1 分，1-2H 更换衣裤、床单、局部使用保护用品；2 分每班更换 1 次；3 分每天更换 1 次；4 月常规更换。 ②如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于 60MMHg、血流动力学不稳定 严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。式
编辑整理
III 级
体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时 即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解 不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动 后加重
IV 级
深静脉血栓高危风险评估指引 一、评估工具：Autar 深静脉血栓形成风险评估表
专业知识分享
WORD 格式
评估积分标准 0 10-30 1 31-40 2 41-50 3 51-60
编辑整理
评分内容 年龄（岁） 体重指数 （BMI）（体重 kg/身高 m² ） 活动能力 特殊风险 创伤风险 外科手术（只 选择一个合适 的手术）
4 61-70
5 70 以 上
6
7
16-19 自由活 动
WORD 格式
编辑整理
不可分期阶段
失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐 色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色、或黑色）覆盖。 只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。 皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫 色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区的 软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
护理依赖评分表
4 1 1 9 大便始末 到规定地方解系裤带
过程
能完成并依靠他人帮助清 完成排便。
理大便
10 分能自主完成 4 1 1 5 分只能完成 4 1 1 0 分完全依靠他人接触身体 4 1 1 10 用厕
10 的 a 、b 、c 、 10 的 a 、b 、c 、d 帮助才能完成 4 1 1
4 1 1 7 行走 行走包括 a 平地行走 b 上楼梯 c 下楼梯。 4 1 1 8 小便始末 到规定地方解系裤带
过程
能完成并依靠他人帮助清 完成排尿。
理小便
10 分能自主完成
5 分长期需他人看护或扶助 0 分长期在床上大便或长期 才能去规定的地方完成大便 依靠他人接触身体的帮助才
项目 进食 床上活动
穿衣 修饰
洗澡 床椅转移 行走
小便始末 大便始末 用厕
日常生活活动能力项目评定分值
15 分
10 分
10 分能自主完成
5分
0分
说明
5 分经常依靠他人帮助把食 0 分完全依靠他人拿取食物 4 1 1 1 进食
物拿取到面前或身边才能完 和接触身体的帮助才能完成
拿取食物放人口中咀
成
用厕包括
d
中的 3 项以下其
10 的 a、b 、
a 蹲坐起
结论
余需依靠他人接触身体帮助 c 、d 或借助其他设施、辅助用具 才能完成
b 拭净 c 冲洗倒掉 d 整理衣裤。
注 1 看护是指为了防止躯体残疾者在进行床椅转移行走上、下楼梯大、小便等日常生活活动时出现摔倒、跌下等危险而需 他人经常照看。 注 2 扶助是指躯体残疾者在进行日常生活活动时需他人在旁边实施搀扶、护持等帮助以防止躯体残疾者出现行走不稳、摔倒、 跌下等危险。 上述二种情况躯体残疾者日常生活活动主要是靠自身的能力完成。
护理评分标准表格模板
手术间、无菌室每日进行空气消毒并记录
3
污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置
3
手术间、无菌室无失效物品
5
使用中的无菌持物钳干罐保存，及时更换。打开的无菌物品保存不超过24小时
3
传染病人手术严格执行相关制度，并做好终末处理
4
连台手术之间，做好手术间清洁工作，紫外线照射30-60分钟
2
手术敷料、医疗垃圾等按要求分类、处理
2
手术病人进出手术室使用交换车
2
洗手刷一用一灭菌
2
根据院感管理要求进行各种监测并符合标准
2
专科质量
15分
严格执行手术查对制度和无菌技作原则
2
了解病人基本情况：病区、床号、姓名、手术名称、麻醉方法、体位要求等
2
保持无菌台面整齐、干燥，线头、标本、污染器械处理恰当
5
与巡回护士共同清点手术用物
2
主动配合手术，医生满意
2
器械、设备损坏、失灵等及时联系维修
2
2
手术结束时擦净切口周围、引流管等处血迹
2
基础护理
20分
环境整洁、安静，护士做到“四轻”
2
备用手术间管理符合规范
3பைடு நூலகம்
无菌室管理到位：物品摆放符合要求，标识清楚，无过期物品
5
标本间整齐，标本固定符合要求，登记齐全，送检及时
2
护士站、值班室、更衣更鞋室整齐，卫生间清洁无异味，下水管道通畅
4
贵重仪器、设备使用有记录，账物相符
手术室护理考核评价标准
科室： 检查者：检查日期：得分：
项目
考核标准
标准分
扣分原因
得分
仪表及在岗情况
护理常用评估量表
感觉： 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 2分 大部分受限： 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 1/3量， 吸系统疾病，食纳差，每日进食 不安表示，不能用 大小便失禁，每日更换床单3次。 语言表达不舒适或 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案 例
2分
案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 移动力： 1分 完全受限： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 在没有人帮助的 大小便失禁，每日更换床单3次。 情况下，病人完 全不能改变身体 或四肢的位置。
• • •
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跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 评估内容 0 否 1 是
在家或住院有跌倒病史
意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
无
清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
有
无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
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8
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不 同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。
Text 1 Tt 4
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各种护理评分表
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ﻩ
各种评分表评分时间
易跌倒药物:见附表
每次评分后需给予相应护理措施:见附表
跌倒危险因素评估表 1、入院2ｈ内
2、≥3分时每周评估1次(周一评估),
3、发生病情变化(如手术、病情恶化,增加易跌倒药物等)时，
随时评估。
压疮危险因素评估表1、入院2h内
２、≥10分每４8ｈ评估1次，
3、病情稳定后皮肤无特殊变化的应在第2周开始每周评估1次（周一评估),
4、发生病情变化(如手术、病情恶化等)时,随时评估。
管路滑脱危险因素评估表1、首次置管后2h内(院外带来管路应在接诊时由责任护士完成首次评估);
２、≥１2分每次交接班时须由接班护士完成评估
3、﹤12分者,要求每４8ｈ评估一次
4、患者状态发生改变时(增加管路,手术等),随时评估，直到患者管路拔除为止。
Weｌls评分表1、入院2h内
2、每周一评估至患者出院或确诊DVＴ
4、患者发生病情变化(如手术、病情恶化等)应随时评估。
日常生活能力评定Barthel指数量表1、入院
2、急诊手术当日３、术前一日4、术后三天５、出院
6、转科
患者所服用的药物中,凡是导致精神混乱、抑郁、镇静、心律不齐、直立性低血压、步伐不稳和认知障碍等副作用的药物，均会增加患者跌倒的风险。
医务工作者应严密关注易跌倒药物,减少跌倒的发生率。
分类易跌倒药物药品名称
抗精神病药氯丙嗪，奋乃静,氟哌啶醇,奥氮平,利培酮
抗抑郁药阿米替林，米氮平，氟西汀,帕罗西汀，舍曲林，文拉法辛
镇静催眠药地西泮，劳拉西泮,氟西汀,
麻醉药芬太尼，美沙酮,吗啡，阿片，哌替啶,舒芬太尼，瑞芬太尼,布桂嗪,吗啡阿托品注射液，羟考酮
日常生活能力评定Ｂａrt ｈe ｌ指数量表
评分细则
1. 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程
ｌ0分:可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助)0分:需极大帮助或完全依赖他人
2. 洗澡:
5分:准备好洗澡水后，可自己独立完成 ０分：在洗澡过程中需他人帮助 ３. 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸
5分:可自己独立完成 0分:需他人帮助
4. 穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分:可独立完成 5分: 需部分帮助(能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物系扣子、拉拉链、系鞋带等) 0分： 需极大帮助或完全依赖他人
5． 大便控制
１０分：可控制大便 ５分： 偶尔失控 0分: 完全失控
６. 小便控制:
10分：可控制小便（留置尿管为可控制） 5分: 偶尔失控 0分： 完全失控
7. 如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成 ５分： 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分: 需极大帮助或完全依赖他人 降糖药
胰岛素,格列吡嗪(迪沙片，美吡达、瑞罗宁、依吡达、优哒灵）,格列齐特(达美康)，格列本脲（优降糖），格列美脲（亚莫利）,
格列喹酮(糖适平),瑞格列奈(诺和龙）
抗癫痫药
苯巴比妥,丙戊酸钠，左乙拉西坦,苯妥英钠，加巴喷汀,拉莫三嗪，托吡酯,
降压利尿药
利尿药：呋塞米（速尿）,托拉塞米，氢氯噻嗪，吲达帕胺,氯噻酮，螺内酯，氨苯蝶啶，乙酰唑胺 降压药:硝苯地平,氨氯地平，地尔硫卓,维拉帕米,卡托普利，
依那普利，氯沙坦，缬沙坦
８. 床椅转移：
15分：可独立完成 １0分：需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分:需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分: 完全依赖他人
９. 平地行走:
1５分：可独立在平地上行走45m 10分：需部分帮助(需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具）５分： 需极大帮助(行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动) ０分: 完全依赖他人
1０. 上下楼梯:
１０分:可独立上下楼梯 5分: 需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等）0分: 需极大帮助或完全依赖他人
评分标准
总分：将各项得分相加即为总分。
0 ＝生活自理:100分，日常生活活动能力良好,不需他人帮助;
1=轻度功能障碍：6１～９9分,能独立完成部分日常活动,但需一定帮助； 2=中度功能障碍:41～６0分,需要极大帮助才能完成日常生活活动；
3=重度功能障碍：≤４0分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
跌倒危险因素评估表 1、给予健康宣教，拖地或地面有积水，勿在此活动
2、穿防滑拖鞋
3、上好床档,
4、感觉头晕等勿下床活动
压疮危险因素评估表1、给予按时翻身扣背
2、给予红花酒精按摩
3、患者皮肤薄,给予气垫床保护皮肤
4、肢体肿胀，给予抬高，药物湿敷,
管路滑脱危险因素评估表1、给予患者及家属管路滑脱的健康宣教，填写安全告知书并签字
2、给予保护性约束双上肢，约束处皮肤完好，松紧适宜
Weｌls评分表1、可下床行走评分为０分病人：进行下肢静脉血栓的健康宣教
2、卧床病人:床上蹬车运动,按摩肢体
3、遵医嘱穿弹力袜
日常生活能力评定Bar ｔhｅｌ指数量表1、各时期健康宣教
2、生活自理:10０分，健康宣教为主；
轻度功能障碍:６1～99分，帮助完成日常生活;
中度功能障碍:41~6０,分协助日常生活为主；
重度功能障碍:小于40分,给予照顾为主。