胃十二指肠疾病

呕血、黑便、严重者出血性休克
出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组 织坏死，结扎线脱落所致。
胃镜或血管造影明确诊断。
禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。
2.十二指肠残端破裂
毕罗Ⅱ式最严重的并发症，死亡率约10～15％。
原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗 阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。
鉴别诊断
急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病， 大量饮酒等；
急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查
急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无 游离气体。
3． 治疗： （1）非手术治疗：
①指征：若有条件诊断后均应手术，空 腹穿孔病变部位局限，临床症状轻
②方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆 菌外其他同腹膜炎治疗
三、外科治疗胃十二指肠溃疡
（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法 能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病
1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分 泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少
2．切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促 胃泌素所致胃酸分泌。
3．胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经 性胃酸分泌。
原因: – 胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能； – 输出段麻痹，功能紊乱； – 与变态反应有关。
表现: – 术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易 消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕 吐食物和胆汁。
处理: – 禁食、胃肠减压、肠外营养， – 胃动力药:吗丁林、灭吐灵。
5.术后梗阻
吻合口梗阻
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的 孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞 窄。 表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕 吐后症状不缓解。 应紧急手术。
急性完全性输入段梗阻
输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠 之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗 阻。
输入段梗阻
慢性不完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后
胃十二指肠疾病
河北北方学院附属第一医院 聂双发
第一节 胃及十二指肠的解剖生理
正常的胃(大体)
胃分部
正常的胃幽门部(大体)
胃的动脉
胃的淋巴引流
胃的生理
胃的功能: – 近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸 – 远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(<2mm)、 搅拌、初步消化
C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠 全口吻合，近端空肠对大弯
D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃 空肠半口吻合，近端空肠对小弯
P491图37-9
2、 迷走神经切断术 消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌
（1）迷走神经干切断术 （2）选择性迷走神经切断术 （3）高选择性迷走神经切断求 （4）保留交感神经的壁细胞迷走神经切
病理: – 单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损， – 直径＜2cm，深达肌层。 – 并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。
临床表现
节律性、周期性上腹部疼痛。 十二指肠溃疡:
– 餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛 – 抗酸药能止痛，进食后缓解 – 周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛 胃溃疡: – 节律性不如胃溃疡 – 餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。 – 抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔 – 脐剑正中或偏左压痛。 – 胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难
– Billroth Ⅱ 式 – 慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、 – 急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁
输出段梗阻:
– BillrothⅡ式 – 呕吐食物和胆汁
6.倾倒综合症dumping syndrome
早期倾倒综合症:
原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液 转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢 进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物 质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、 血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。
断术
溃疡外科治疗的并发症
术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃吻合口破裂或瘘 术后呕吐
– 残胃蠕动无力或胃排空延迟 – 术后梗阻
晚期:
– 倾倒综合症:早期、晚期 – 碱性返流性胃炎、吻合口溃疡 – 营养并发症、残胃癌
1.术后胃出血
术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。
术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗 血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧 密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止 血不彻底等原因所致
外科治疗适应证
内科治疗无效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变
– 巨大溃疡(＞2.5cm) – 穿透性溃疡 – 复合溃疡 – 球后溃疡 – 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。
外科治疗溃疡病的理论根据和地位
切除溃疡本身。 切除溃疡好发部位。 切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。 切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。 术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。 缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。 胃迷走切断，基础胃酸分泌减少80～90％，消除了神
4）手术：
手术适应症：出血多伴有休克；6-8小时内输血 600-800ml，症状无改善；近期反复出血；内 科治疗无效；年龄大于60岁，伴有动脉硬化的； 伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于 球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。
方式：①出血部位缝扎 ②胃大部份切除胃肠 吻合术
（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻
（2）手术治疗：除开非手术治疗外，一 切穿孔病例
其方法有二
①穿孔修补+腹腔引流 ②胃大部切除胃肠吻合术
（二）胃十二指肠球部溃疡大出血
1．临床表现出血病症多见于十二指肠球部后 壁及胃小弯侧
其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏 油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克 前期及休克症状及体征
(5-HT)
胃的分泌
自然分泌(消化间期分泌):基础胃液
刺激性分泌(消化期分泌)—头相、胃相、肠相
头相:味、嗅、视觉刺激—迷走兴奋—壁、主、粘液、 G细胞
胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素 介导)—促胃液素
肠相:小肠膨胀、化学刺激—胃泌素、胆囊收缩素 (CCK)、促胰液素、肠抑胃肽
交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH＜2.5、高渗液抑 制胃酸分泌。
表现:术后3～6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激 征。腹穿抽出胆汁样液体。
预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃 疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。
处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引 流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营 养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输 入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。
4．切除了溃疡好发部位及溃疡
（二）手术要点：
1．胃切除范围一定够大（不少于胃的60%） 2．溃疡病短倾倒综合症 4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防
止交叉
5、吻合口两横指（3-4cm），过小胃排空障碍， 过大
（三）手术方法
十二指肠的解剖生理
C字形，25cm， 分四部:上部、降部、水平部、升部 接受:食糜、胆汁、胰液 十二指肠粘膜Brunner腺—碱性十二指肠液
(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、) 十二指肠粘膜→胃泌素、抑胃肽、促胰液素、
胆囊收缩素(CCK→刺激胰酶分泌、胆囊 收缩、胰岛素及胰高糖素释放→进一步抑 制胃酸分泌)
表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含 胆汁。
原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁 内翻过多，吻合口炎症水肿，毕Ⅱ后输 出段逆行套叠堵塞吻合口所致。
X线造影剂完全留在胃内。
处理:
– 先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。
– 经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗 阻。
输入段梗阻
急性完全性输入段梗阻: 毕罗Ⅱ式术后，结肠前输入段对胃小弯。 原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或
3.胃肠吻合口破裂或瘘
术后5～7天 由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组
织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。 早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。 早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。 晚期形成脓肿或瘘:引流＋胃肠减压＋支持。 若经久不愈者，须再次胃切除术。
4.残胃蠕动无力或胃排空延迟
2．诊断： （1）病史及临床表现 （2）急诊胃镜或ECT （3）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动
脉）
鉴别诊断 食管胃底静脉曲张出血 急性胆道出血 胃癌出血 应激性溃疡出血
3．治疗：
1）补充血容量
2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素（施 他林或善德定）
3）急诊纤维胃镜止血
毕罗Ⅱ式术后 原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿
块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂 口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致 梗阻。 表现:呕吐食物和胆汁。 确诊应钡餐，以示梗阻部位。 非手术无效应手术。
术后梗阻小结
吻合口梗阻:
– BillrothI 、Ⅱ式 – 呕吐食物，不含胆汁
输入段梗阻:
经性胃酸分泌。
胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌， 从而减少体液性胃酸分泌。
（一）胃十二指肠溃疡穿孔
最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯 侧
1．临床表现：①上腹剧痛 ②出现腹膜炎症状及体 征
2．诊断要点： ①有溃疡病史（少数病人无溃疡病史） ②近一阵时间胃不适 ③出现典型临床体征及症状 ④X光平片膈下出现游离气体 ⑤血生化检查，WBC↑、N↑ 早期其他检查可能无阳性发现
第二节 胃十二指肠溃疡的外科 治疗
概述
胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统 称消化性溃疡(peptic ulcer)
多发男性青壮年 多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯 十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3～4:1 胃溃疡5%癌变
病因、病理