濒死病人的状态评估与护理

濒死病人的状态评估与护理

张改芸

青海省西宁市第二人民医院内3科

关键词濒死状态评估护理

随着现代医学模式的转变，人们更加注重生命的质量。“临终”作为人生的一个必然历程，所载负的危机和痛苦是其他生命阶段无法比拟的。死亡对病人来说，肉体上的痛苦是主要的，但是实际上活着的人对死者的留恋产生的精神痛苦又超出了临死者的亲身体验。库布勒．罗斯（ElizabethKubler-Ross）将大多数濒临死亡病人的心理分为五个期，既否认期，愤怒期，协议期，忧郁期，和接受期[1]。护士可以在这5个期中按不同的情况进行相应的心理护理。当最后确定死亡已经是不可改变的现实的时候，无论是临危者，还是他的家人，朋友甚至是通病室同病种的病人，都会被那种绝望，无奈的哀伤深深地笼罩。分析这种复杂心理的根源一是与患者的情感所制。而更主要的却是来自每个人对死亡的不同理解。和发自心灵深处的对死亡的恐惧。护士应该根据不同的人群，不同的心理特点，不同的心理反应期，采取恰当的方式疏导他们的焦虑和忧郁。减轻他们巨大的精神心理压力，诱导他们的心态良性发展，力图能有效阻止心理危机的产生和发展。笔者在多年临床工作中，经历了一百多位临终患者的死亡过程。为了减轻患者及其周围人们的痛苦，做过一些努力和探究，现报告如下以便与同行们共勉。

1 状态评估根据临床常用量表和个人经验进行大概的评估。

1.1 神志掌握并正确评估患者的神志状态，以确定护理工作的侧重点。分为清醒和昏迷两种状态。昏迷：既意识障碍。表现为对时间地点人物认识能力差，对自身状态认识能力丧失，感觉减退或消失。可表现出错觉幻觉，思维不连贯，情感反应迟钝，行为紊乱无目的[2]。清醒：有连贯的思维能力，对周围事物感知明确，表现出焦虑忧郁，敏感，甚至惊恐不安。骇怕独处。对于昏迷病人，应侧重于对症护理和注重家属的心理疏导。对清醒患者，应注重患者的心理疏导，尽量减轻患者的紧张和恐惧，通过各种可能的方法给患者以安全感。心理疏导工作应当在得知患者病情恶化之前即开始预见性地进行心理疏导，力图使患者能平静面对死亡现象。努力解决患者的需求，帮助他们完成未能完成的心愿，鼓励他们释然不必的烦恼，勇敢淡然地走好自己人生的最后一段历程。

1.2 痛苦程度评估对于临终患者来说。他们的痛苦包括精神心理的痛苦、机体感知的痛苦。前者来自对生命临近终结的绝望，对死亡的恐惧，对亲人难以割舍的情感。后者来自疾病的折磨。而精神压力带来的痛苦远远大于疾病带来的痛苦。躯体痛苦和精神痛苦合并存在，相互关联。躯体痛苦的加重常伴随精神痛苦的加重，而精神痛苦的加重却使躯体痛苦看起来被减轻。患者及其家属的痛苦程度还与患者的家庭角色有关系。而患者面对死亡的态度，又与他的个性特征、文化水平、世界观有密切的联系。

1.3 全身状况评估根据实践观察和体会分为较轻和较重两种。较轻者，神志清，躯体上无引起持续剧烈疼痛的病灶存在。机体的痛苦经用药后能够缓解，借助镇静剂或相应的护理手段可间断入睡。多为慢性病晚期患者。经过漫长的心理适应过程已进入了心理接受期。表现出平静、安宁，较少出现痛苦呻吟。较重者，机体上存在能引起持续剧烈疼痛的病灶，如晚期癌症患者、严重的机体损伤，烧伤，恶性溃疡的创面、出血、高烧等。患者常伴有不同程度的神志改变。表现为烦躁，愤怒、绝望、惊恐。痛苦挣扎，持续呻吟。躯体损伤严重、心理几近崩溃。药物镇痛镇静效果欠佳，心理疏导难以见效。求生的欲望异常强烈。

2 方法及护理

2.1 基础护理定时温水擦浴。保持患者全身皮肤清洁；定时洗头保持鬓发整洁无异味；做好口腔护理，及时清除口鼻腔的分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅；伤口辅料及时更换。帮助患者取舒适卧位。必要时可轻轻按摩以帮助减轻疼痛。病房保持安静，防止不必要的刺激增加患者的痛苦。

2.2 心理护理在每一项操作中，护士应认真、细致、周到、体贴。表现出一种温和亲切不离不弃的态度。使患者产生安全感。常抚摸患者的额头。轻轻握患者的手，用目光和神态关注患者的痛苦。常在患者的耳边说，不要紧张，我们会一直守候在您的身边；别怕，我在这里，您好好休息吧。这些语言和动作加上药物镇静止痛的作用，能够较好地缓解患者的紧张和恐惧心理。给患者带来安全感。对患有严重疾病和濒临死亡的病人来讲，我们仅仅只是站在床边就足以给他带来安慰和镇静[3]。

例1：笔者2008年的9月在ICU曾遇到一位17岁的男性患者，因脑血管瘤破裂行开颅手术。术后由于严重的并发症抢救失败而死亡。该患者从小跟母亲长大。当父亲探视的时候，他就闭眼不理，父亲因此非常伤心。而母亲探视的时候，大大的眼睛里泪珠滚滚，母子俩哭做一团。经评估该患者神志在大部分时间是清醒的，间断高热但医疗手段能缓解。为躯体痛苦较轻，精神痛苦较重型。三天的时间就见他的母亲形容衰竭，父亲头发花白。说明家属属

于精神痛苦较重者。患者是在读的高中生，有一定的文化修养。适合直面讲解死亡问题。我就常对患者讲一些人生的哲理，利用年轻人追求个性和孩子依恋母亲的心理特点，对他说你很坚强，人生不在长短，重要的是生命是否曾经发光，无论在何时只要你想这么做。患者说：“我现在还能做什么呢？我鼓励他：你可以用你的坚强和理解减轻父母的痛苦，感动你周围的人。并使你显得更有尊严，这也是一种爱父母的好方式。他说：我该怎麽做呢。我说阿姨和你妈年龄相仿，你把我当成妈妈，想哭对我哭，有什么话给我说，比如疼痛、害怕、想干什么。于是我用更多的时间停留在他的床边，每次治疗穿刺时我总是握着他的手。几天后我发现患者开始和父亲讲话，见到母亲尽量表现出轻松的样子。做治疗或是高烧痛苦时，主动抓住了我的手，表达了对我的信任，使我异常感动。在他临死前的下午，我发现患者情况恶化，持续高热，神志恍惚。他的父母探视时，我对他说爸妈来看你了，他居然紧紧抓住我的手，眼睛里没有流泪。我为此深深地感慨，在一个即将离逝的生命里迸发了多么耀眼的爱的火花。而他的父母，尽管经过我们多番努力和疏导，却始终无法接受现实。最好的状态是愿意在我面前“放肆地”哭诉，比起原来的沉闷抑郁使人感到好了一些。

当患者进入濒危状态时，一般已昏迷。为了挽救生命做最后的努力。各项抢救措施紧张地进行，例如气管插管、心肺复苏、等措施的实施，会加重患者家属的痛苦，应劝离家属，尤其是年老体弱的家属更应该避免他们直视患者的死亡过程。防止给家属留下难忘而痛苦的记忆。

2.3 维护死者的尊严用爱为生命送行患者逝世后，护士应满怀对逝者的尊重和对家属的关爱，认真地清理逝者身上残留的痛苦痕迹：血迹、痰迹、泪痕，各种分泌物排泄物。整理患者的鬓发。努力把一个安详的逝者呈现在家属的面前，为减少他们失去亲人的痛苦做出应有的努力。

3 对临终患者亲属的心理支持

在对临终患者进行护理时，也要重视对其亲属的心理支持。亲属的痛苦过程开始于心爱的人真正死去之前，而且在经过悲痛的各个不同阶段时，比患者本身度过的这几个时期要慢些。如患者可能已经达到接受期，而他的亲属可能还停留在否认、愤怒、任何一个阶段。仿佛一个跌痛了手的孩子被妈妈吹一吹摸一摸就能治疼一样，对于心态极度焦虑无助的患者家属来讲，有着与受伤的孩子非常相似的心理状态。有时会无端指责我们的治疗和护理。我们应当容忍他们的发泄，通过了解亲属的感受，给他们以心理支持。你可以帮他擦去泪痕，理理衣角、鬓发，扶他（她）坐下，用缓和沉稳的口气对他（她）讲话。宣讲家属情绪与患者