高危儿管理

• 经过新生儿科病房的宣教，一般的早产儿在出院后即会到 高危儿门诊建立档案，并开始第一次检查。早产儿的年龄 有两种计算方法。一种是按出生年龄计算，第二种是按纠 正年龄计算。早产儿的纠正年龄从预产期开始计算，比如 一个孕32周出生的早产儿，现在出生后10周，计算其纠正 年龄，则为32周+10周-40周=2周，故其纠正年龄为2周。 以此类推，一般至少纠正到1岁。因为有两种年龄的计算， 所以我们对早产儿的要求有两个标准，一个是高标准，一 个是低要求。如果小儿发育良好，可以达到出生年龄的要 求，则用高标准要求，如果赶不上出生年龄则要求至少达 到纠正年龄的标准。
• 早产儿在纠正年龄0—28天内进行新生儿行 为神经测评：包括新生儿行为能力、主动 肌张力、被动肌张力、原始反射及一般状 态五个项目，20条模的评分共计40分，若 评分低于35分，则提示预后不良，需重点 干预。
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• 早产儿在纠正年龄1、2、3、4、5、6、8、 10、12月各行一次神经运动检查，同时进 行体格发育、智能发育及营养情况的监测。 对有异常倾向的患儿早期进行相关的干预。 对发育正常的患儿进行早期发展指导。
• 代偿性是指一些细胞代替另一些细胞的功 能，在神经细胞损伤或破坏以后可以得到 功能的恢复，这个功能只能发生在生长发 育早期，过了一定的敏感期，这种缺陷将 成为永久性。有不少病例证明，在发育的 早期受到脑损伤，既便是头颅CT可见到空 洞或缺损，经过适当的干预，到成年时脑 功能可以不受到影响，而如果成人发生了 同样的脑损伤，则不可能得到完全代偿。
6 在婴儿早期(0—3月)，视、听、嗅、触等 感知的发育超前于运动发育,所以在这个阶 段应特别注意视觉和听觉的发育状况。在 新生儿行为神经测查时，我们对小儿已经 进行听反应和追视的检查，另外对于孕周 比较小（＜34周）、出生体重比较轻(＜2 公斤)、吸氧比较多的早产儿应在3个月内 应进行眼底检查，高危儿应常规在3个月 内进行听力筛查。
二、高危儿的管理模式
1 部分高危儿出生后即进入新生儿科病房进行 监护和治疗。病情严重者还需进入NICU（重症 监护室），待病情稳定后于适当的时间进行新 生儿行为神经测查（一般这个时间选择在足月 儿生后7天、14天、28天，早产儿则在胎龄满40 周后的7天、14天、28天进行）。这个测查对判 断预后很有价值，做起来也挺方便的，经济、 实用，不需要昂贵的器材，只需一个摇铃，一 个红球和一把手电，适当的培训。若当着家长 的面做，则对早期养育具有积极的指导作用。
高危儿管理
深圳市妇幼保健院 副主任医师 江雯
一、高危儿的定义
• 高危儿(high risk infant)指已经发生或可能发生危重疾病而 需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿 1：母亲 有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸 毒、酗酒史，母亲为 Rh 阴性血型，过去有死胎、死产史， 性传播疾病史等、严重的精神刺激、高龄母亲。2：异常 妊娠及分娩史，包括母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜 早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、各种难产、 手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位牵引、分娩过程中使 用镇静和止痛药物史等。3：出生时异常，如apgar评分＜ 7分，脐带绕颈、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿，过期产 儿、多胎儿。4 ：新生儿期严重疾病：缺氧缺血性脑病、 颅 内 出 血 、 颅 内 感 染 、 病 理 性 黄 疸 等 。
• 早产儿在纠正年龄6月及12月时进行智力测 验，在8个月行婴儿气质评定，在12月时行 感觉统合评定。
一般胎龄在32W以上患儿1岁时大多已能赶上 同龄孩子，此时可逐渐取消纠正月龄的计 算，而对于胎龄在32W以下的早产儿1岁时 仍不能赶上同龄孩子,可纠正年龄至2岁
• 早产儿因过早地脱离母体，所以其多方面 营养的蓄积不够，容易发生钙、铁、长链 不饱和脂肪酸等营养素的缺乏。较正常婴 幼儿更容易发生佝偻病、贫血及智能发育 低下。所以早期补充包括维生素A、D等多 种维生素,补充铁剂及长链不饱和脂肪酸很 重要。一般地在生后2周开始补维生素A、D, 在排除地中海贫血后可预防补铁,添加DHA 对促进早产儿的脑部发育也很重要。
3、关健期理论的支持
• 关健期是指某种知识或行为经验，在某一 特定时期或阶段最易获得和形成的时期， 错过了这个时期，就不能获得或达不到最 好的水平。 • （1）著名的“印刻现象” • （2）印度狼孩：卡玛拉 • （3）二战时日本士兵：横井庄一
4、最近中国优和优育协会摇篮工程的科研 成果《早期干预降低早产儿脑瘫发生率》。 显示通过早期干预可降低脑瘫的发生，减 轻脑损伤的程度。
4—6个月
• 这个阶段的正常婴儿能翻身，头竖立良好俯卧抬 头90°以上，可抬胸，会主动伸出手够取眼前的 物体，双手会配合，比如一手抓一个，玩具传手 等，可靠坐，会听自己的名字，能发爸妈等音。 异常表现（1）笑不出音，发音少 （2）6个月仍不会伸手够取眼前的物体 （3）6个月仍不能翻身 （4）头竖立不良，俯卧抬头困难 （5）三个月后仍拇指交叉到掌心持续手握拳
10—12个月
• 这个阶段正常婴儿能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物 迈步，部分小儿能独自站立，双手的动作更精细，会拇食 指对捏，懂得有目的投放。部分婴儿会有意识叫“爸爸、 妈妈，”会指认常见人与物，能执行简单指令。 异常征象： （1）10个月不能用手指捏东西 （2）10个月后双手仍不能对在一起 （对敲） （3）够东西总是用一只手，另一只 手不活动
五、下面以早产儿为例进行系统管 理的讲解
• 早产儿是指胎龄不足37周的活产婴儿，常与母亲孕早期疾 病、外伤、生殖器畸形、过度劳累有关，多胎、胎儿畸形 及胎盘异常也是引起早产的原因。 • 早产儿的特点是各系统脏器发育不成熟。对外界环境的适 应能力差，容易产生一些严重的并发症。如：颅内出血， 肺透明膜病，坏死性小肠结肠炎等。经过新生儿科的护理 及治疗，到我们手上时已具备了一定的生活能力。全市05 年早产儿的出生率为5.7%(5429) ，我院为8.3%(572)。 据统计，存活的早产儿中有7.8%智力低于正常，其余的 平均智力水平也明显低于正常儿。还常发生脑瘫。
四、如何才能管理好高危儿
• 既往的儿童保健模式比较单一，不够全面。注重 的是儿童体格发育及营养的监测，对儿童精神运 动发育，心理行为的发展关注不多。要管理好高 危儿就务必熟练掌握婴幼儿生长发育的规律，了 解各个年龄精神运动发育的特点，心理行为发展 的特点，同时对体格发育及营养情况进行监测， 并把正确的养育方法传授给家长，使家长能真正 起到第一任老师的作用，通过反复的评估→指导 →再评估→再指导的良性循环的干预方法，促进 高危儿的早期综合发展，达到降低伤残，提高高 危儿生存质量的目的。
4 在整个监测过程中，一般每半年进行 一次智力发育的测试，分别在6个月、1岁、 1岁半、2岁进行，同时还进行儿童气质及 感觉统合的测评。使家长进一步了解自己 的孩子，采用最合适孩子发育的方法对高 危儿进行养育。
5 在监测过程中，对有发育异常的高危 儿要做到早期发现并及时采取相应的措施 进行早期干预，以期达到降低脑瘫及脑损 伤后遗症的发生。因为对于未成熟的大脑, 若早期采取了合适的方法进行干预可取得 事半功倍的效果,所以在我们的工作中早期 发现就显得非常重要。
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高危儿从新生儿科出院时应对家长进行 宣教，使家长了解高危儿系统管理的重要 性，合理评估高危儿的预后，让其及时到 儿童保健科建立高危儿档案，进行连续的 生长发育监测，并接受高危儿养育指导。
3 开设高危儿专科，由指定的医师负责高危儿 管理。高危儿专科医师应接受相关业务培训， 熟悉婴幼儿的生长发育规律，具有儿科临床经 验，同时具备儿童心理发展及神经运动发育等 相关知识。定期对高危儿的体格发育、神经运 动发育、智能发育、营养情况以及行为发育进 行监测，评估，指导。监测的时间定为：初生 至6个月每月检查一次，6个月至1岁每2个月检 查一次，1岁至1岁半每3个月检查一次，1岁半 至3岁每半年检查一次。对检查结果进行专案记 录。
• 我们都是来自基层的医务工作者，大部分 单位并没有专业康复训练的能力，所以早 期识别高危儿的异常表现，判断是否应该 作为早期治疗的对象并及时转送上级治疗 机构，使有需要的患儿得到及时和合适的 干预及治疗就成为我们最重要的任务。
早期常见异常表现
0—3个月
• 这个阶段的正常婴儿视、听、触觉等感知觉发育 良好。听声音会转头，会追视，视听交流良好； 头部有一定的控制能力，可俯卧抬头90°，头竖 立好，支撑及踏步反射存在，会发元音、可笑出 声。 异常表现：（1）不能追视 （2）听声音不会转头 （3）头竖立困难，俯卧抬头困难 （4）四肢肌张力过高及过低
2、对于有损伤的大脑，如窒息儿、缺氧缺血性脑 病患儿、早产儿等，通过早期干预则可以有效地 防治智力低下及降低脑瘫及脑损伤后遗症的发生。 这是因为未成熟的大脑可塑性最强，代偿能力最 好，神经系统早期的可塑性表现为可变更性和代 偿性。可变更性是指某些细胞的特殊功能可以改 变，例如把视觉系统细胞移植到其他器官，如果 移植得早，视觉细胞则可以改变它的功能和新的 伙伴一起发挥新的作用。过了一定的敏感期，视 觉细胞不但不能起作用,反而会死亡。
• 生长突增期:身高及体重均有两个:婴儿期和 青春期 神经系统则只有一个:0—3岁 这个阶段如果我们给予丰实的环境刺激及 合适的养育方式，使婴幼儿有丰富的早期 经验，就可以让正常婴幼儿的大脑得到充 分的发展。而错过了这个关键期,大脑的发 育就错过了最佳时机。
神经系统的发育
• 脑细胞分裂、增殖，细胞数增多，在胎儿 期至生后6个月完成。 • 脑细胞体积增大，包括树突、轴突的生长。 在生后6个月至生后2岁完成。 • 在出生时：神经细胞树突、轴突的数量少 而且短，互相之间没有甚么联系。到2岁时： 树突和轴突大量发展，在神经细胞之间形 成了复杂的网络系统。这些网络的形成与 婴儿的早期经验有着密切的关系。
7 如不能对高危儿作出准确的诊断评估或 有效的干预，应及时将高危儿转入上一级 医疗机构进行诊断及干预,以免延误了最佳 的治疗时机。
三、为什么要进行高危儿管理
0—3岁是人大脑发育最快的时期，出生时人脑的 重量为370g，此后第一年内大脑的增长速度最快， 6个月时已为出生时的2倍，此时大脑的重量已占 成人脑重的50%，而此时婴儿的体重只有成人体 重的15％左右，儿童体重要到10岁才达到成人的 50%。可见，婴儿大脑的发育大大超过身体发育 的速度,第二年末时，脑重约为出生时的3倍，约 占成人脑重的75%，到3岁时，婴儿脑重已接近成 人的脑重范围。以后大脑的发育变慢。所以说0－ 3岁是大脑发育的黄金时期。
1岁以上
1岁仍不能理解一般的日常用语 1岁半仍不能站立和行走 2岁后仍说不出单字 总不跟小朋友一起玩耍
新生儿行为神经测查法
• 行为能力 1、对光习惯形成 2、对声音习惯形成 3、对格格声反应 4、对说话的脸反应 5、对红球反应 6、安慰
六、如何做到早期诊断，早期识别 高危儿的异常表现。
早期诊断的意义：从小儿脑瘫的定义中就明确了脑 瘫的主要障碍为肢体的运动功能障碍和姿势异常， 即所谓瘫痪。除瘫痪外，脑瘫还经常合并有智力、 心理等其它障碍，并随着月龄的增长，逐渐表现 出来。所以确定诊断往往需要有一定的时间。因 此，实际上作为早期康复治疗对象的小儿。不一 定是诊断确定的脑瘫儿，而是大部分将来有可能 发展为脑瘫儿的婴幼儿。也可以说早期诊断的意 义并不一定是对脑瘫的确定诊断，而是判断是否 应该作为早期治疗的对象。为了明确诊断而延误 治疗是得不偿失的。所以，可以在治疗的同时逐 步明确诊断。
7—9个月
• 这个阶段正常婴儿能独自坐稳，学会匍匐 爬行。双手会把弄玩具，比如玩具对敲、 传手、会用手指捏取小玩具，部分小儿能 听懂简单的指令，能无意识发“爸爸、妈 妈、大大”等。懂得“不”的含义，会看 大人脸色。 异常征象：1、扶成立位时足尖着地，双足 交叉不会跳着玩，两腿挺直 2、8个月不儿仍不会坐