肾内科教学药历
教学药历模板
教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。
2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。
日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。
监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。
患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。
)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。
2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。
3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。
肾脏病内科学教案教学设计
维持体内水、电解质和酸碱平衡，排出代谢产物和毒物。
03 常见肾脏疾病及临床表现
肾小球肾炎
01
02
03
急性肾小球肾炎
起病急，常有前驱感染， 以血尿、蛋白尿、水肿和 高血压为主要表现。
慢性肾小球肾炎
病程长，病情迁延，临床 表现多样，包括蛋白尿、 血尿、高血压、水肿等。
急进性肾小球肾炎
复查计划
针对患者的具体情况，制定复查计划，包 括复查时间、检查项目等，以及根据复查 结果调整治疗方案。
B
C
病情监测
通过定期随访和复查，及时发现病情变化和 调整治疗方案，提高治疗效果和生活质量。
健康教育
加强对患者的健康教育，提高患者对肾脏病 的认识和自我保健能力。
D
07 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
况进行适时调整。在治疗过程中需密切监测患者的免疫功能和药物副作
用，及时调整治疗方案。
03
联合用药与序贯治疗
对于复杂或难治性肾脏免疫性疾病，可考虑联合使用不同机制的免疫抑
制剂或采用序贯治疗方式，以提高治疗效果并减少药物副作用。
06 预防保健与康复指导
合理饮食结构调整建议
控制蛋白质摄入量
适量摄入优质蛋白质， 如瘦肉、鱼、蛋等，减 少植物蛋白摄入。
肾脏病内科学的研究 范围与进展
肾脏疾病的分类与临 床表现
教学目标与要求
掌握肾脏的生理功能、病理 变化及相关检查方法
熟悉常见肾脏疾病的临床表 现、诊断及治疗原则
了解肾脏病内科学的研究进 展及前沿技术
培养临床思Hale Waihona Puke 能力和解决肾 脏疾病实际问题的能力
课程安排与时间
教学药历-输尿管结石
2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 注射液
100ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
(100ml)(
双
注 ONCE
25
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
临时
注 射 用 丙 帕 他 莫 粉针剂
注 ONCE
25
80mg 静 脉 滴 注 ONCE 20mg 口 服 Bid 100ml 静 脉 滴 注 Q8h
2020-06-25 2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0626 2020-0701
1.5g 静 脉 滴 注 Q8h 100ml 静 脉 滴 注 Bid
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0701
2g 静 脉 滴 注 Bid 250ml 静 脉 滴 注 Qd
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0626
80mg 静 脉 滴 注 Qd 10ml 封 管 用 Q8h
2020-06-25 2020-06-25
检验结果 正常值 WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
RBC:0.00 /μl
TP:0-17 /μl
WBC:2.0 /μl BAC：0 /μl
ALb: 0-28 /μl AST：0-7 /μl
血常规 CRP
WBC:9.48*10^9 NEU:8.37*10^9 NEU%:88.3%
肾内科常用药物课件
抗真菌药：如氟康唑、伊曲康唑等，可能引起肝功能异常、胃肠道反应等，应立即停药并给予对症 治疗。
抗病毒药：如阿昔洛韦、利巴韦林等，可能引起肾功能异常、胃肠道反应等，应立即停药并给予对 症治疗。
抗结核药：如异烟肼、利福平等，可能引起肝功能异常、胃肠道反应等，应立即停药并给予对症治 疗。
抗感染药物：用于治疗肾炎、尿路感染 等疾病
抗肿瘤药物：用于治疗肾癌、膀胱癌等 疾病
免疫抑制剂：用于治疗肾移植排斥反应 等疾病
抗凝血药物：用于治疗血栓形成等疾病
肾内科常用药物的药理 学特点
利尿剂的药理学特点
利尿剂的作用机 制：通过抑制肾 小管对钠和水的 重吸收，增加尿
液的排出
利尿剂的分类： 根据作用机制不 同，可分为袢利 尿剂、噻嗪类利 尿剂、保钾利尿
肾内科常用药物的合理 使用建议
利尿剂的合理使用建议
利尿剂的使用应根据患者的病情和肾功能状况进行选择。
利尿剂的使用剂量应根据患者的体重、年龄、性别、肾功能状况等因素进行调整。
利尿剂的使用时间应根据患者的病情和肾功能状况进行选择，一般建议在早晨或晚上 使用。
利尿剂的使用过程中，应密切观察患者的血压、电解质、肾功能等指标，并根据情况 进行调整。
利尿剂的使用应注意避免长期使用，以免引起肾功能损害。
降压药的用药注意事项
遵医嘱用药：根据医生建议选择合适的降压药， 并按照医生规定的剂量和疗程服用。
注意药物相互作用：与其他药物同时使用时，可 能会影响降压药的效果，应咨询医生或药师。
定期监测血压：在服用降压药期间，应定期监测 血压，以便调整药物剂量和种类。
副作用：注意观察药物副作 用，及时调整用药方案
肾脏内科用药交代
用药交代题：
1.泼尼松最好于早晨8点前服用，每天服用一次。
2.他克莫司应空腹服用，即餐前1小时或餐后2-3小时服用，两次服药时间应间隔12小时，用药期间应定期监测药物浓度。
3.华法林每天服用一次，每次半片，用药期间应自己监测有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。
4.应定期监测凝血指标，饮食中注意每日绿叶蔬菜摄入量尽量保持恒定。
2-2
答题要点：
1.左甲状腺素钠片应于每天早餐前半小时一次性用清水送服，服用后半小时内不宜进食其他药物或食物，服药4小时以后方可服用多糖铁复合物、碳酸钙D3片；
2.多糖铁复合物胶囊可于每天午餐后服用，用药后可能出现便秘、黑便等不适；
3.碳酸钙D3片可于每晚睡前服用，用药可能出现便秘、嗳气等不适；
4.重组人促红素注射液应置于4℃冰箱中冷藏保存，每周一、周四皮下注射1支。
2-3
答题要点：
1.甲泼尼龙是治疗肾病综合征的主要用药，每早8点饭后服用12片，病情缓解后严格按医嘱逐渐缓慢减量，不可自行停药或减量过快，否则可致病情加重或复发；长期应用激素可能出现满月脸、骨质疏松、抵抗力下降、血糖升高、消化道溃疡、电解质紊乱等不良反应；治疗期间应密切随访，监测相关指标。
2.碳酸钙维生素D3在两餐间空腹服用，以防低钙引起的骨病；泮托拉唑肠溶片，宜早饭前整片服用，以预防消化道溃疡。
3.注意低盐低脂优质蛋白饮食。
建议蛋白摄入控制在每日1g/kg左右为宜。
且应为优质蛋白如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。
同时注意休息，避免感染，避免使用肾毒性药物。
若出现尿泡沫增多、发热、浮肿或精神异常、乏力、便血等不适，应及时就诊。
药历：一例慢性肾病患者的药学监护
药历：一例慢性肾病患者的药学监护患者信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 诊断：慢性肾病（CKD）患者病历就诊背景患者张三于2010年被确诊患有慢性肾病，目前处于第三期。
他有高血压和糖尿病的病史。
用药记录以下是患者张三的近期用药记录：1. 利尿剂（盐酸氨苯蝶啶）：每日一次，维持体液平衡。
2. 血压控制药物（缬沙坦）：每日一次，控制高血压。
3. 血糖控制药物（二甲双胍）：每日两次，控制糖尿病。
4. 钙剂（碳酸钙）：每日三次，补充血钙。
5. 补血剂（人血白蛋白）：每月一次，纠正贫血。
6. 铁剂（葡萄糖酸亚铁）：每日一次，补充体内铁元素。
药学监护针对患者张三的慢性肾病，以下是药学监护的考虑：1. 用药合理性评估：对于慢性肾病患者，需要加强对每种药物的用药合理性评估，确保药物的剂量和频率适当，减少药物对肾脏的不良影响。
2. 药物相互作用：监测和评估各种药物的相互作用，特别是利尿剂和其他药物之间的相互作用，以避免不良反应和药物副作用。
3. 肾功能监测：定期监测患者的肾功能，包括血肌酐和尿常规等指标，以根据肾功能改变调整药物剂量。
4. 避免肾毒性药物：在用药时应尽量避免给患者使用可能对肾脏造成损害的药物，减轻肾脏负担。
5. 个体化治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物的选择和剂量、饮食调控等方面的指导。
结论针对慢性肾病患者张三的药学监护，我们应加强药物合理性评估、监测药物相互作用、定期监测肾功能，并制定个体化的治疗计划，以确保患者的用药安全和疾病控制效果。
同时，也应提醒患者注意饮食和生活方式的调整，以获得最佳的治疗效果和生活质量。
肾内科常用药物讲课教案49页PPT
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
肾内科常用药物讲课教案
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人
一例肾病综合征患者用药教育
大理市第一人民医院患者用药教育记录表阿法骨化醇片可以预防长期使用糖皮质激素所导致的骨质疏松，口服一天一次，一次一片，饭后服用；用药期间可能出现高血钙，表现为恶心、呕吐、厌食、便秘、头晕、皮疹，还可出现急性肾衰竭、肝功能障碍，如果出现水肿、高血压、尿量减少、无力、容易疲劳等症状，请就诊；定期监测血钙、血磷水平和肝功。
二、健康教育1、肾病综合症，应该进低盐饮食，以免加重水肿，在饮食上应该遵循一定的原则一般以每日食盐量不超过2g为宜，禁用腌制食品，少用味精及食碱，浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，可恢复普通饮食。
2、应该注意蛋白质摄入对于患者常伴有蛋白尿的产生，而蛋白尿使患者大量的蛋白质流逝，很容易给患者造成营养不良，影响到患者的健康。
所以患者在饮食时，应该注意蛋白质的摄入。
但是肾病综合症患者在饮食上还需按照一定的原则进行蛋白质饮食，在早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食如牛奶、鸡蛋、鱼和肉类等。
3、患者应该注意脂肪摄入一般患者常伴有高脂血症，这样很容易引起肾小球损伤及硬化。
所以患者应该尽量的少食用脂肪，限制动物内脏、肥肉、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食物摄入。
4、微量元素的补充患者应该注意微量元素的补充，随着大量蛋白尿的发生，患者体内会丢失大量的蛋白和微量元素，致使人体钙、镁、锌、铁等元素缺乏，应给予适当补充。
所以对于患者应该注意微量元素的补充。
5、肾病综合征饮食宜忌(1)宜①宜给予高质量蛋白质饮食，如鱼、肉类。
②宜适当补充钙，可进食维生素及微量元素丰富的蔬菜、水果、杂粮。
(2)忌①忌腥、辣、煎炸、水产品，如海鱼、海蟹、辣椒等。
②忌用腌制食品。
日期：2019年10月30日临床药师：杨伟君。
一例慢性肾炎患者的教学药历
差,神清,步入病房,检查合作, 对答切题。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双测瞳孔等大等圆,直径约=3mn，对光反射存在,口唇无发绀,口角无歪斜. 双侧扁桃体无肿大.咽无充血,反射存在.颈软,气管居中.双则甲状腺未触及肿大.胸廓无畸形, 双侧呼吸动度一致,语颤等强, 未触及胸膜摩擦感.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干,湿罗音.心前区无隆起, 无震颤及抬举感.心尖搏动位置正常,叩诊心界不大.心率:87次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平坦,柔软,无压痛、反跳痛,肝 脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛 .肠呜音正常.肛门、外生殖器未查.脊柱四肢无畸形,活动自如.语言流利,定正常.双侧角膜反射、腹壁反射、 膝反射对称存在 ,双侧巴彬斯基征,戈登证、奥本海姆征 、克氏
（2）、海坤肾喜胶囊服用后出现胃脘不适，纳差。
（3）、百令胶囊不良反应有：咽部不适、恶心、呕吐、肠胃不适、皮疹、瘙痒等。
2019.10.28（D1）
患者因“泡沫尿1年余”入院，入院诊断：肾病综合征。
治疗方案：1.目前暂予改善微循环、改善肾功能、保护重要脏器及对症支持治疗；2.进一步完善相关辅助检查；3.根据病情变化调整治疗方案。
药学监护：
1、疗效监护：患者明确诊断为慢性肾炎，今日查房患者仍感泡沫尿，继续银杏达达莫射液，改善微微循环，海坤盛喜胶囊、白令胶囊保护肾功能对症支持治疗。
2、不良反应监护：患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ未诉与用药相关的不良反应。
记录人：杨伟君
2019.11.02（D6）
今晨查房患者诉泡沫尿较前减少，查体BP：132/81mmHg，双肺呼吸音轻，未问及干、湿啰音，心前区无隆起，无震颤及抬举感，心间搏动位置正常，叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，各半模听诊区未闻及杂音，腹平坦，柔软，无压痛反跳痛，肝脾胃触及叩诊成鼓音，移动性浊音阴性，肝、肾区无叩击痛，治疗同前，继观患者病情变化。
肾内科教学药历范文
教学药历首页病区：肾内科床号25床创建人xx姓名*** 性别* 出生日期**年**月**日住院号****** 住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯：** 民族：** 工作单位：***家庭电话：**** 联系地址：****身高(cm) 170 体重(kg) 70 体重指数24.2 kg/m2血型O型血压mmHg 115/74mmHg 体表面积 1.7801 m2不良嗜好（烟、无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史酒、药物依赖）主诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压。
1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。
于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。
给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。
1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。
外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。
9月2日胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。
患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。
大小便无异常，体重无明显改变。
查体：体温：36.0 ℃，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。
左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。
教学药历(黄明贵)-湘雅
未诉特殊食物药物过敏史
药物不良反应及处置史：
不祥
入院诊断：
1、心律失常
频发室性早搏，阵发室速
2、高血压病（2级，高危组）
3、左锁骨下动脉闭锁
出院诊断：
1、心律失常
频发室性早搏，阵发室速
2、高血压病（2级，高危组）
3、左锁骨下动脉闭锁
临床诊断要点：
因反复胸闷、心悸9年，加重伴头错耳鸣1月入院。入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早搏，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg；动态心电图示：偶发多源性房性早搏及短阵性房速，频发多源性室性早搏，多源性短阵室速。
ivgtt
st
药物治疗日志
2006.06.31
患者入院，（2006.05.29）动态ECG示：1偶发多源性房性早搏及短阵室性房速2频发多源性室性早搏及多源性室速。（2006.05.30）肝肾功能及血脂示：CHOL25.32mmol/L，余基本正常。
2006.05.31
入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早期，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg。
治பைடு நூலகம்原则：
低盐低脂饮食
抗凝、降脂、降压、抗心律失常。
主要治疗药物：
日期/时间
2006.05.31
15:40
药物
阿司匹林片
处方
0.1 Qd
停药日期/时间
2006.06.01
10:00
2006.06.04
10:30
2006.06.06
09:30
门冬氨酸钾镁
美托洛尔片
黄杨宁片
阿托伐他汀片
曲美他嗪片
阿托伐他汀片
教学药历首页
肾脏内科教学教研活动(3篇)
第1篇一、活动背景肾脏内科作为临床医学的重要分支，其研究内容和治疗技术日新月异。
为了提高肾脏内科医生的临床诊疗水平，加强教学与科研工作，促进学术交流，我院肾脏内科于近期举办了一场主题为“肾脏内科疾病诊疗新进展”的教学教研活动。
本次活动邀请了国内知名肾脏内科专家进行专题讲座，并组织了病例讨论和经验分享环节。
二、活动目的1. 提高肾脏内科医生对肾脏疾病诊疗新进展的了解和掌握。
2. 加强临床诊疗技能，提高诊疗水平。
3. 促进学术交流，激发科研热情。
4. 培养年轻医生的临床思维和科研能力。
三、活动内容1. 专题讲座本次活动邀请了国内知名肾脏内科专家进行专题讲座，涵盖了以下内容：（1）慢性肾脏病的诊断与治疗（2）急性肾损伤的诊疗策略（3）血液净化技术在肾脏疾病中的应用（4）肾脏疾病与心血管疾病的关系（5）肾脏疾病合并感染的处理2. 病例讨论针对临床工作中遇到的典型病例，组织专家和医生进行讨论，旨在提高医生的临床诊疗水平。
3. 经验分享邀请具有丰富临床经验的肾脏内科医生分享诊疗心得，为年轻医生提供借鉴。
4. 科研交流组织参会医生进行科研交流，分享最新科研成果，激发科研热情。
四、活动效果1. 提高了肾脏内科医生对肾脏疾病诊疗新进展的了解和掌握，有助于提高诊疗水平。
2. 通过病例讨论和经验分享，促进了临床医生之间的交流与合作，提高了临床诊疗能力。
3. 激发了医生们的科研热情，为医院科研工作的开展奠定了基础。
4. 培养了年轻医生的临床思维和科研能力，为肾脏内科的未来发展储备了人才。
五、活动总结本次肾脏内科教学教研活动取得了圆满成功，达到了预期目标。
通过本次活动，提高了肾脏内科医生的诊疗水平，促进了学术交流，激发了科研热情，为医院肾脏内科的发展注入了新的活力。
今后，我们将继续举办此类活动，为肾脏内科的诊疗水平和科研工作提供有力支持。
以下是部分活动照片：（照片1：专题讲座现场）（照片2：病例讨论环节）（照片3：经验分享环节）（照片4：科研交流环节）感谢各位专家和医生们的积极参与，祝愿我国肾脏内科事业蒸蒸日上！第2篇一、活动背景肾脏疾病是全球范围内常见的疾病之一，严重威胁着人类的健康。
肾内科临床药师培训计划(细)
安徽省立医院南区肾内科临床药师培训详细计划肾脏内科是一个主要从事各种原发性、继发性肾小球和肾小管疾病，以及各种原因导致的急、慢性肾功能衰竭诊断、治疗和预防的三级临床学科。
肾内科疾病专科性强，并与众多临床学科药物治疗联系紧密，肾内科专科临床药师直接参与临床用药实践对保障患者用药安全有效具有十分重要的意义。
为了规范我院肾内科临床药师的培训工作，保障临床药师培训的数量和质量，特制定本计划。
一、培训目标受训药师按计划完成培训任务并接受考核，应掌握肾内科临床药师基本知识与技能，具有参与临床药物治疗的基本能力，掌握为患者提供用药指导的技能。
（一）了解肾内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。
（二）学会阅读肾内科医疗文书（如：病历、相关检验、检查报告等）。
（三）熟悉肾内科常见疾病药物治疗方案的分析与评价，对肾功能异常患者的药物治疗方案提出建议，学会制定肾内科常见疾病的临床药物治疗监护计划，并进行临床药物监护工作。
（四）熟悉肾内科常用药品的药物治疗学，具有在临床实践中发现、解决、防止潜在的或实际存在的用药问题的能力。
（五）学会教学药历的书写，具有一定的口头和书面表达能力。
（六）具有与患者、医师及护理人员交流沟通的能力，能为医、护、患者提供药学服务。
（七）具备在今后可持续开展临床药学工作的能力。
（八）熟悉相关文献检索的能力。
二、培养方式（一）培训时间：全脱产培训一年。
全年实际工作（学习）日不得少于49周，1960小时，其中临床实践时间不得少于1765小时，业务知识学习时间不得少于195小时。
（二）培训老师：一名副主任药师职称的专业临床药师和一名具有主治医师以上专业技术职称肾内科医师担任带教老师，部分内容由护理、检验、影像等专业老师授课。
以上带教老师均要求其工作认真负责，业务能力强，综合素质高。
（三）培训人数：每年培训1-2名受训药师。
三、培养内容（一）综合素质培训1、掌握《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》和《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规文件的相关内容。
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2011年9月3日
主诉：患者诉皮疹处有触痛，无胸闷、胸痛，无心悸、头晕，无胃部不适，食欲可，解成形黄色软便一次，自诉起病以来未觉麻木等感觉异常，无肌痛乏力及视物改变。
查体：体温36.3℃，心率78次/分，律齐，血压：104/69mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，较前相比无明显增多。
硝酸酯类：扩张血管，减低心肌耗氧，增加冠脉供血。该患者给予单硝酸异山梨酯缓释剂型，药物及剂量选择合适。
患者9月2日胸闷发作时ST段抬高，予氯比格雷及低分子肝素钙后复查ST段回落，不排除冠状动脉痉挛的可能，可使用地尔硫卓。患者心率80次/分，血压115/74mmHg应启动?-受体阻滞剂治疗，?-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患者的总死亡率、心血管病死率及非致死性心梗的复发率。患者长期服用?-受体阻滞剂，不宜突然停药，以防病情反复，甚至加重。?-受体阻滞剂和对地尔硫卓联用时应监测心率，如果不能耐受，建议单用?-受体阻滞剂。
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病区：肾内科床号25床创建人xx
姓名
***
性别
*
出生日期
**年**月**日
住院号
******
住院时间：2011年9月2日
出院时间：2011年9月12日
籍贯：**
民族：**
工作单位：***
家庭电话：****
联系地址：****
身高(cm)
170
体重(kg)
70
体重指数
24.2kg/m2
血型
O型
每日观察并记录患者病情变化：是否有胸闷、胸痛症状，胸闷、胸痛发作性质、频度、强度、诱因、持续时间等，以评估药物疗效。若有胸闷症状应及时行心电图监测。检测心肌酶谱。
每日监护是否有消化道不适和出血症状：患者中老年，双联抗血小板治疗联合抗凝血酶治疗，既往有十二指肠溃疡，为消化道出血的高危人群，即使使用了质子泵抑制剂仍需要每日观察患者是否有消化道不适症状，是否有黑便，必要时复查大便隐血和血常规，观察血红蛋白的变化情况。还要注意询问患者是否有牙龈出血、瘀斑、血尿等其它出血表现。
查体：体温36.6℃，脉搏：75次/分，血压：110/65mmHg，心率75次/分，律齐，肠鸣音4次/分。皮疹较前相比无明显增多。
检查：总胆固醇2.51mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.24mmol/L；甘油三酯1.96mmol/L；尿蛋白定量0.09g/24h；尿微量白蛋白/尿肌酐0.7mg/mmoL；肌红蛋白定量33.80ng/mL；CK-MB定量9.77ng/mL；超敏肌钙蛋白I定量5.087ng/mL；钾3.95mmol/L；昨日早餐前空腹血糖6.3mmol/L，三餐后血糖分别为11.6mmol/L、13.8mmol/L、12.5mmol/L。
2010年7月因冠心病（不稳定性心绞痛）入院治疗，给予口服阿司匹林100mg×qd抗血小板治疗及阿托伐他汀钙20mg×qd+非诺贝特胶囊200mg×qd降脂治疗。
2011年9月2日患者胸闷发作行心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。外院予氯比格雷300mg口服及低分子肝素钙皮下注射。
2006年发现糖尿病，口服阿卡波糖片50mg×tid、盐酸二甲双胍片500mg×tid降糖治疗。
查体：体温：36.0℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：115/74mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双足背动脉搏动良好。
患者带状疱疹诊断明确，带状疱疹临床分为前驱期、活动水疱期、慢性期，在活动的水疱期72小时内开始抗病毒治疗能加速皮损痊愈，减少疼痛持续时间。超过72小时对于改善后遗神经痛效果不佳，但可减少再激活。该患者带状疱疹诊断明确，患者活动的水疱期超过一周，建议给予口服抗病毒治疗。
初始药物治疗监护计划：
每日监护患者生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压、心率。监护脉搏、血压、心率以评估药物疗效和不良反应，以便及时更改药物及药物剂量。患者血压达标应〈130/80mmHg，但收缩压不得〈90 mmHg，平静心率60次左右但不得〈55次。如血压和心率下降过程中，出现头晕等不适应调整剂量以减缓血压和心率下降速度和幅度。
辅助检查：2011-9-2 157医院心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高。
既往病史：糖尿病病史ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年，口服降糖药物控制血糖。十二指肠溃疡病史10年，未予治疗。否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
既往用药史：
患者高血压病史20余年，自诉长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压；2010年7月调整为氯沙坦钾片100mg×qd；比索洛尔片5mg×qd控制血压。
复查血脂情况：患者长期口服阿托伐他汀钙降脂治疗，需复查血脂情况，判断血脂是否达标，是否需要调整剂量。复查肝功能并询问患者是否有肌痛乏力等症状。
每日监测血糖：患者长期口服降糖药控制血糖，需要复查糖化血红蛋白，目标为小于6.5%，需要每日监测空腹血糖及餐后血糖，注意了解患者是否有心悸、头晕、大汗等低血糖的表现。
其它主要治疗药物：
9月4日伐昔洛韦薄膜衣片0.3g×bid×po
9月4日甲钴胺片500mg×tid×po
9月5日阿卡波糖片50mg×tid×po（9月7日调整剂量）
9月7日阿卡波糖片100mg×tid×po
9月7日0.9%氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip（临时医嘱）
9月8日0.9%氯化钠注射液100ml+头孢孟多酯钠1g×bid×ivdrip（临时医嘱）
注：未标注药物均为出院时停用
药物治疗日志
2011年9月2日
患者因“发现高血压20余年，胸闷1年余，加重1周”于2011年9月2日16点入
院，入院诊断为：1、高血压2级；2、冠心病急性冠脉综合症；3、2型糖尿病；4、带状疱疹。诊断要点：患者高血压20余年，最高160/100mmHg，依据高血压分级标准符合高血压2级；患者反复胸闷一年，2010年7月诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，近来再发胸闷、胸痛，心电图有ST段抬高，考虑急性心梗，诊断急性冠脉综合征成立，复查肌钙蛋白；患者2006年外院查空腹血糖大于8.0mmol/L，随机血糖11.6 mmol/L，诊断2型糖尿病成立，病史5年；患者入院一周前行心电图发现左侧胸部皮疹，有触痛，入院查体左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，未过胸骨中线，伴触痛，患者既往无过敏史、接触性皮炎病史，带状疱疹诊断明确。
检查：超敏肌钙蛋白I定量0.101ng/mL；CK-MB定量2.34ng/mL；肌红蛋白定量155.80ng/mL；空腹葡萄糖9.1mmol/L；谷丙转氨酶47U/L；谷草转氨酶33U/L；肌酐77μmol/L；尿素氮3.8mmol/L，钾3.73mmol/L；前-脑利钠肽74.3pg/mL；血浆D-二聚体86μg/L；国际标准化比率1.07；WBC7.16×109/L；血红蛋白141g/L；
ACEI/ARB：可以改善心室功能和心脏重构，是冠心病ABCDE方案之一。对于合并2型糖尿病的高血压患者，ACEI/ARB作为降压药物的首选。该患者从2010年7月即口服氯沙坦钾100mg×qd降压治疗，入院后给予缬沙坦胶囊80mg×qd，虽然药物及剂量适当，但仍使用氯沙坦钾更恰当。
降脂治疗：对于冠心病诊断明确的患者，ATPIII指南及近期临床循证医学的研究结果均强调强化降脂治疗。该患者高血压20余年，糖尿病5年，有冠心病家族史，具有多个危险因素，强化降脂、稳定斑块对该患者的长期预后有重要意义，LDL达标值为〈2.1，能达到的话，最好<1.8。患者2010年7月即开始口服阿托伐他汀钙20mg×qd降脂治疗，该次入院继续原治疗，可复查血脂再调整剂量。
诊疗经过：继续目前药物治疗方案。
分析与监护：患者血压控制达标，空腹血糖未达标，应控制在7以下，每日监测血糖。患者肝肾功能稳定，鉴于患者高血压糖尿病病史多年，建议行眼底检查及微量蛋白尿的筛查。继续监测心肌酶谱变化。
***
2011年9月4日
主诉：患者诉皮疹处仍有触痛，无胸闷、胸痛发作，无心悸、头晕，无胃部不适，未解大便，小便无异常。
9月8日0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾10mlbid×ivdrip（临时医嘱）
9月8日复方氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip（临时医嘱）
9月9日复方氯化钠注射液500ml×qd×ivdrip（临时医嘱）
9月9日美托洛尔片12.5mg×bid×po
9月10日头孢孟多酯钠1.5g+生理盐水100ml×bid×静脉滴注
评价患者多器官受损情况，特别是肾功能情况，以指导药物治疗：有高血压、糖尿病病史多年，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，视力是否有改变，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。
每日观察并记录带状疱疹进展：皮损是否有增多加重的表现，局部疼痛是否改善以及有无其他不适。必要时启动抗病毒药物治疗。
埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mg×qd×po
缬沙坦胶囊80mg×qd×po
瑞格列奈片1mg×tid×po（9月5日停用）
格列齐特缓释片30mg×bid×po
低分子肝素钠0.4ml×qd×皮下注射
初始治疗方案分析：
该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脉综合征诊断基本明确，针对急性冠脉综合征给予的药物治疗包括：
患者2型糖尿病5年，长期口服降糖药控制血糖，目前给予瑞格列奈片1mg×tid、格列齐特缓释片30mg×bid控制血糖，瑞格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌剂，作用机制相近，增加低血糖的发生率，不建议联合应用，且该患者为老年冠心病患者，低血糖发生率及危害性更大。结合患者肝肾功能，可考虑格列齐特联合а-糖苷酶抑制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。格列齐特缓释片qd即可，bid应监测血糖，以防低血糖发生。