压疮(分期)护理操作规程及评分标准
压疮护理操作流程及评分标准
·增强营养，给予高蛋白、高维生素饮食（3分）
·避免摩擦力和剪切力（4分）
·避免潮湿和排泄物刺激（5分）
·不按摩受损皮肤（5分）
·七叶皂苷钠凝胶、洁优神、保护性敷贴等局部使用（3分）
·使用压疮保护工具，如气垫床、棉垫、压疮垫等（5分）
2.炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮，如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水疱形成，具有疼痛感。
·继续上述措施（10分）
·去除坏死组织，促进肉芽组织生长（5分）
·避免疮面受压，换药，保持引流通畅（5分）
·对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理（5分）
·感染的创面应采集分泌物做细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物（2分）
·对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程（3分）
5
整体评价17分
·态度认真（2分）；沟通技巧佳，沟通有效（4分）
6
·整体操作流畅（4分）；有计划性（2分）
6
·理论提问回答完善（5分）
5
得分
考核日期：评委签名：
压疮护理操作流程及评分标准
项目分值
操作流程及评分标准
姓名
扣分及
分值原因
操作准备
21分
准备
评估
告知
压疮分期护理
健康宣教
记录
评价
·护士：着装整洁（2分）、洗手（2分）、戴口罩（1分）
5
·环境：清洁，屏风遮挡（2分）
·用物：气垫床、棉垫、压疮垫、碘伏、换药物品、无菌注射器、药物（氧氟沙星凝胶、组织生长因子等）、压疮测量尺，根据压疮分期选择合适的用物（2分/件）
压疮护理操作流程及评分标准
压疮护理操作流程及评分标准压疮是由于长时间的持续性压力或摩擦力作用于皮肤和组织上，导致皮肤缺血、缺氧和组织损伤的一种损害。
它常见于长期卧床、椅位不动以及移动能力有限的患者，严重影响了患者的生活质量。
为了进行有效的压疮护理，我们需要了解压疮护理操作流程和评分标准。
一、压疮护理操作流程1. 评估：在进行压疮护理之前，首先要进行全面评估患者的身体状况以及压疮的严重程度。
这包括患者的运动能力、感觉以及营养状况等方面的评估。
2. 洗护：保持患者的皮肤清洁和干燥是预防压疮的关键步骤。
使用温水和温和的洗涤剂轻柔清洁患者的皮肤，避免使用过多的肥皂和摩擦力。
在洗护过程中，要特别注意护理下腰部、臀部、肘部和脚踝等易受压区域。
3. 保湿：保持患者的皮肤水分是预防压疮的重要措施之一。
使用适当的保湿剂，均匀涂抹在患者的皮肤上。
在选择保湿剂时应当考虑患者的特殊情况，如过敏史、皮肤敏感等。
4. 垫料：对于长时间卧床的患者，使用适当的垫料可以减少皮肤接触面积和压力，减轻对皮肤的损伤。
常见的垫料包括气体垫、硅胶垫和床垫等。
5. 体位转换：患者应定期转换体位，减少对特定部位的持续压力。
对于卧床患者，建议每两小时进行一次体位转换。
同时，患者在行动能力范围内应尽量改变体位，活动身体。
6. 睡具选择：选择合适的睡具，对于预防压疮非常重要。
床垫应有足够的支撑力和适应性，以减少对皮肤的压力。
7. 护理记录：在进行压疮护理时，护理人员需要及时记录患者的皮肤状况、体位转换以及使用的垫料等信息。
这有助于评估压疮的风险并及时采取相应的护理措施。
二、评分标准压疮评分标准是用于评估和分级压疮的严重程度的指标，有效的评分有助于制定出更精准的护理计划。
常用的压疮评分工具包括Bradens评分、Norton评分等。
1. Bradens评分：Bradens评分系统是一种常用的压疮风险评估工具，依据主要因素进行评分，包括感觉知觉、潮湿程度、活动能力、摩擦和剪切力、营养状况和摄入食物的状况等。
压疮的预防及护理操作评分标准护理技术操作考核评分标准
操作者编号 操作项目
一、操作目的 二、评估患者
三、实施要点
操作名称
压疮的预防及护理操作评分标准
操作内容
1、预防压疮的发生。 2、患者和家属获得预防压疮的知识和技能。
1、根据患者的不同卧位观察骨突出和受压部位。 2、皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3、受压皮肤状况、潮红、压红、压红消退时间、水泡、破 溃、感染。 4、活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。 5、全身状态：高热、肥胖或消瘦、昏迷或躁动、疼痛、年老 体弱、大小便失禁、水肿等高危因素。 6、压疮的判断：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期（浅度溃 疡期和坏死溃疡期）。
5
节），温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴。
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（8）露出患者背部，盖好浴巾，观察患者枕部、肩胛、骶尾部 和肛周、温水擦洗。必要时使用透明贴或减压贴，肛周可涂保护 5 膜。除去浴巾，盖好盖被。
（9）协助患者翻身，依次观察患者另一侧身体骨突出部位
（耳廓、肩、腕、指关节、髋、膝、髁、足跟、趾关节），温
1、仪表：符合要求
总分 扣 标准分 分
5
65 3
2、操作用物：护理车、盆内盛温水、小毛巾、浴巾、翻身枕翻
5
身记录卡、笔、视病情准备防压用具：透明贴或减压贴、保护膜
等。酌情备屏风、创刷、床单。
52
3、操作步骤：
（1）核对医嘱，备齐用物。
2
（2）核对患者床号、姓名、住院号，评估患者。
10
（3）洗手，戴口罩。
2
（4）携用物至患者床旁，再次核对。必要时m，治疗盘放于床旁桌上。移开床 边椅至适当处。
4
（6）松开床尾盖被，解开衣领，松裤带。撤去翻身枕或防压用 具置于床边椅上。
压疮评估标准
无明显问题
3分
注：1.评估时间：入院〔转入〕时：评分15-18分为轻度危险、13-14分为中度危险、≤12分为高度危险，提示病人有发上压疮的危险，采取预防措施并每三天评估一次，直至危险解除，≤12分时，24小时内上报护理部；
分期
临床分期标准
可疑深部组织损伤，由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起局
部皮肤的局部皮肤颜色的改变〔如变紫、变红〕，但皮肤完整
I级
皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于
骨凸处
II级
局部表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或
破损的血疱
III级
全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂和皮下
隧道
IV级
全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧
道
不能分级
全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和〔或〕痂皮
3、压疮护理措施：
保持床单位和衣服整洁、枯燥、舒适、无皱褶，污染后及时更换 使用气垫床 定时变换体位 加强营养 保持皮肤清洁、枯燥 使用压疮贴 告知病人及家属相关考前须知 骨突处使用减压设备 做好交接班
压疮评估标准
1. 压疮评估标准
感觉
完全丧失
1分
严重丧失
2分
轻度丧失
3分
未受损害
4分
潮湿
持续潮湿
1分
潮湿
2分
有时潮湿
3分
很少潮湿
4分
活动力
限制卧床
1分
可以坐椅子
2分
偶尔行走
3分
经常行走
4分
移动力
无法移动
1分
严重受限
2分
轻度受限
压疮护理操作流程及其评分标准
压疮护理操作流程及其评分标准压疮是一种常见的慢性伤口，通常在长期压力或摩擦下形成。
这种伤口不仅会给患者带来痛苦，还可能导致感染和并发症。
因此，进行正确的压疮护理操作非常重要。
本文将介绍压疮护理的操作流程，并详细解释评分标准，以帮助护理人员提供高质量的护理服务。
一、压疮护理操作流程1. 评估：在进行任何治疗之前，护士需要评估患者压疮的程度和状况。
评估包括观察疮部的大小、深度、疼痛程度和感染迹象等。
同时，还要评估患者的整体健康状况，包括营养状况、体重和血液循环等因素。
2. 清洁：在处理压疮时，保持伤口清洁非常重要。
首先，用温盐水或温热自来水轻轻清洗伤口。
注意不要用力擦拭，以免损害周围的健康组织。
然后，用干净的纱布轻轻擦干伤口，确保伤口周围的皮肤也保持干燥。
3. 敷料更换：选择合适的敷料对压疮的康复非常重要。
应用敷料前，必须先清洁伤口，并且根据伤口的程度选择合适的敷料。
对于浅表压疮，可以使用透气性好的敷料。
对于深层压疮，可能需要使用吸收能力更强的敷料。
更换敷料的频率取决于伤口的状况，通常是每天或每几天更换一次。
4. 压力减轻：为了加速压疮的康复，减轻患者身体部位的压力非常重要。
护理人员可以使用特殊的床垫、枕头或坐垫来减轻患者体位部位的压力。
另外，护理人员还应该定期更改患者的体位，以减轻特定部位的持续压力。
5. 营养支持：良好的营养状况对于压疮的康复非常重要。
患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口的愈合和组织的再生。
护理团队应与营养师合作，制定适合患者的饮食计划。
二、压疮评分标准压疮评分标准用于评估压疮的严重程度和进展情况，以便制定适当的治疗计划和监测康复进程。
以下是常用的压疮评分工具：1. Braden评分：该评分工具包含6个维度，包括感觉、潮湿、活动、运动能力、营养和摩擦力。
每个维度都有相应的评分标准，护士通过评估患者的情况并计算总分来确定患者的压疮风险等级。
2. PUSH评分：该评分工具根据压疮的肉芽组织的颜色、尺寸和外观来评估压疮的严重程度。
压疮预防及护理评分标准
溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合
5
及时更换污染、潮湿的床单、被套、衣裤等；妥善固定各种引流管
5
与患者／家属沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导
5
规范处理用物，做好记录
3
质量
评定
患者／家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意
5
预防压疮的措施到位，记录符合要求
3
根据患者情况，给予营养指导，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，少食多餐
5
压疮护理：淤血红润期：防止局都继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴／美宝贴／伤口敷料等保护
7
炎症浸润期：用水胶体类伤口敷料保护覆盖；有水泡者，先用伤口敷料覆盖后再用无菌注射器抽出水泡内的液体，避免局部继续受压，促进上皮组织修复
5
促进压疮愈合
5
理论提问
5
总分
100
签名
压疮预防及护理
目的：1、预防患者发生压疮
2、为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合
操作流程及质量标准
标准分
姓名
准备用物：毛巾，面盆，扫床刷，根据需要护理车下层放盛热水的水壶，污水桶，各透明贴、伤口敷料、大单、中单等
5
患者：评估患者病情、心理反应、皮肤情况、有无
并发症等
3
操
作
流
程
遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则
3
评估和确定患者发生压疮的危险因素，如患者病情、营养状况、皮肤情况、活动能力、意识状态、有无大小便失禁等；观察骨突出和受压部位情况
5
减少局部受压，对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，1次／2h；受压部位垫软枕；肢体处于功能位
压疮护理操作流程及评分标准
压疮的预防及护理技术操作考核评分标准（一）操作流程操作流程操作方法评估告知准备实施整理●自我介绍，核对患者、腕带、床头卡●评估患者的合作程度：包括意识状态及自理能力●评估患者营养状况，是否具有压疮的危险因素●检查受压部位皮肤状况，调节室温22-24℃、拉好隔帘或使用屏风遮挡●对清醒患者解释操作目的、方法、配合要点、取得配合●护士：着装整洁、洗手、戴口罩●环境：清洁、屏风遮挡●用物：50%乙醇、快速手消毒液、脸盆、温水、小毛巾、大浴巾、床刷、床刷套、软枕2个及医疗垃圾桶，必要时备大单、被套、枕套、建立预防压疮翻身卡、笔●携用物至床旁，再次自我介绍，核对患者、腕带、床头卡●关闭门窗，拉好隔帘或使用屏风遮挡。
●移开床旁桌、椅，松开床尾盖被，拉好对侧护栏，协助患者翻身，将衣服卷至肩上，将大浴巾一半铺在病人身下、一半盖在病人身上●盆放于床头柜上，备温水、测量水温41-46℃●洗手，小毛巾浸湿，包裹于手上呈手套状，依次擦患者颈部--背部、腰部--臀部。
注意保暖，保护患者隐私，不弄湿床单，观察患者有无不良反应。
至少擦2次（第二次边擦边按摩），时间3分钟，擦完后用浴巾擦干皮肤，最后将水盆放于车下层。
●将两手掌涂少许50%乙醇，按顺序按摩，以手掌的大小鱼际作按摩。
先将手放于骶尾部，以环形方式沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部时应用力较轻，再从上臂沿背部的两侧向下按摩至髂嵴部位，勿将手离开患者皮肤，再用双手拇指指腹涂50%乙醇，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至肩部、颈部，再继续按摩至骶尾部，从骶部向肩部按摩，至少持续按摩3分钟●整理好患者衣服，撤去大浴巾●清扫、整理近侧床单，拉好近侧床挡协助患者翻身侧卧，用力得当，动作稳，无拖拉病人动作；同法清扫、整理对侧床单，必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑●整理好床单元后，病人取侧卧位在病人背部、两膝之间垫上软枕，支撑病人，协助病人取舒适卧位，侧卧角度约30◦。
告知患者注意事项，致谢。
临床护理技术操作规范——压疮的预防及护理操作流程及评分标准
4
用过之物品处理符合要求（做不到不得分）
3
10
8
对出现压疮的患者，根据其分期、部位、面积、有无感染等，进行压疮治疗和护理。观察压疮的进展情况，压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。（未作不得分）
10
9
撤去大浴巾，协助患者整理衣服，整理床单位。（少一项扣1分）
3
10
根据病情采取气垫床减压，骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈等。协助患者更换体位，每1—2小时1次，并在翻身卡上记录翻身时间。（一项不符合要求扣2分）
临床护理技术操作规范——压疮的预防及护理操作流程及评分标准
项目
操作流程及评分标准
分值
准备质量
10
分
1
衣帽整齐，规范洗手，戴口罩。（少一项或一项不规范各扣1分）
3
2
用物齐全：乳液、手消毒液、脸盆内盛温水（50-52°）、毛巾、大浴巾、水温计、软枕及医疗垃圾桶。必要时备大单、被罩。建立翻身卡。（少一项扣1分）
4
6
依次擦洗患者颈部、肩部、腰部、臀部，至少擦3次，时间3分钟，每次擦完后立即盖好浴巾，避免着凉。用完后将脸盆放于车下层。（一项不符合要求扣3分）
10
7
根据病情按摩受压皮肤，用乳液轻柔按摩干燥皮肤。背部按摩法：两手掌蘸少许乳液以手掌的大小鱼以环形方式做按摩。从骶尾部开始，沿脊柱两侧向上按摩至肩部，按摩肩胛部位时应用力稍轻；再从上臂沿背部两侧向下按摩至髂嵴部位。再用拇指指腹蘸乳液，由骶尾部开始沿脊柱旁按摩至第七颈椎，肩部、骶尾部等受压部位按摩时间稍长。按摩时间3-5分钟，并根据病人需要及承受程度加重或减轻重量。（按摩方法不正确扣5分）
10
11
观察患者的主观反应，向患者交代注意事项。处理污染用品，洗手。记录皮肤、压疮和治疗情况。（少一项扣1分）
压疮预防护理及质量评价标准
4.环境准备:拉上隔帘或屏风遮挡.环境整洁，减少人员走动.
5
8
5
2
未评估洗手扣3分,其他一项做不到扣1分
未评估扣8分：少评估一项扣1分
用物缺一件扣1分
环境准备未做扣2分
操
作
方
法
与
程
序
60
分
1.1.携用物至病床旁,核对，解释,取得合作
1.11.拉开隔帘或移开屏风，整理用物，记录
3
3
5
6
5
10
5
10
5
5
3
未查对扣3分
一处不到位扣2分
未清洁皮肤扣5分
操作不正确扣4分,时间不正确扣2分
一项未做扣3分
未及时变换体位扣5分
未及时处理扣5分
未及时观察扣5分
处理不正确扣5分，我及时处理扣5分
体位不舒适扣2分,处理不正确扣3分
未指导扣5分
一项未做扣1分
效
果
评
价
20
分
1、患者皮肤清洁,病人感到舒适
2、达到预防和护理的目的
3、关心爱护病人,护患沟通好,保护病人自尊
5
10
5
患者皮肤不清洁扣5分
未达到目的，酌情扣5-10分
关心患者不够扣5分
压疮预防护理及质量评价标准
2014年__月__日科室：_______姓名；_______得分:______
项目
操作规程
分
值
评分标准
操
作
前
准Hale Waihona Puke 备20分1.护士准备：着装整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩。帽子
压疮的预防及护理操作流程及评分标准
压疮的预防及护理操作流程及评分标准下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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压疮预防护理操作流程及其评价标准
压疮预防护理操作流程及其评价标准压疮是指由于持续压迫或摩擦，导致皮肤和组织的损伤。
预防压疮对于长期卧床或坐位不动的患者至关重要。
本文将介绍压疮预防护理的操作流程以及相应的评价标准。
一、压疮预防护理操作流程1. 评估患者的风险因素：在进行压疮预防护理之前，首先需要对患者进行风险评估。
常用的风险评估工具包括Braden评分表和Norton评分表。
评估因素包括患者的活动能力、感知知觉、潮湿程度、活动与移动能力等。
2. 保持皮肤清洁干燥：定期给予患者全身清洁，使用温水和中性洗涤剂。
在清洁后，应将皮肤彻底擦干，特别是皱褶部位和体褥部位。
3. 定期翻身：长期卧床的患者特别容易发生压疮，因此需要定期翻身。
一般建议每2小时翻身一次，以减轻压力。
4. 减少摩擦和剪力力：在移动患者时，应减少摩擦和剪力力。
可以使用防滑床单和护理垫，以减少对皮肤的损伤。
5. 使用合适的床垫和坐垫：选择合适的床垫和坐垫对于压疮预防至关重要。
可以选择气垫床、泡沫床垫等，以减轻对皮肤的压力。
6. 观察和记录：在进行压疮预防护理的同时，需要密切观察患者的皮肤状况。
如发现红肿、水疱等异常情况，应及时报告医护人员。
同时，要对预防护理措施进行记录，以便评价效果和调整措施。
二、压疮预防护理评价标准1. 皮肤完整性：在进行预防护理后的一段时间内，患者的皮肤应该保持完整，没有红肿、溃疡等损伤。
2. 皮肤湿度：预防护理措施的目的之一是保持皮肤的干燥。
因此，在评价标准中，应该注意观察患者的皮肤湿度，如发现过度湿润，可能说明护理还需要调整。
3. 血液循环状况：良好的血液循环对于皮肤健康至关重要。
如果患者的皮肤循环恶化，可能说明护理措施不合适，需要重新评估和调整。
4. 疼痛评估：在进行压疮预防护理的过程中，应注意观察患者的疼痛状况。
如果患者出现疼痛，可能是由于不适当的护理操作或床垫选择不当等原因。
总结：压疮预防护理操作的流程包括评估风险因素、保持皮肤清洁干燥、定期翻身、减少摩擦和剪力力以及使用合适的床垫和坐垫。
压疮护理的操作流程及评分标准
压疮护理的操作流程及评分标准压疮是一种由于持续压力导致的皮肤组织损伤，常见于长期卧床、行动不便的患者。
压疮不仅给患者带来疼痛和不适，还增加了医疗成本和护理负担。
为了有效预防和管理压疮，护理人员需要掌握正确的操作流程和评分标准。
本文将介绍压疮护理的操作流程以及常用的评分标准。
一、压疮护理的操作流程1. 评估患者风险：护理人员应首先对患者进行评估，以确定其是否存在压疮风险。
包括以下方面的内容：- 患者的整体健康状况，如年龄、营养状况、患病情况等；- 患者是否有过去压疮的历史；- 患者的活动能力和行动限制；- 患者是否存在感觉和知觉障碍。
2. 保持皮肤清洁与干燥：对于高风险患者，护理人员应保持其皮肤清洁与干燥。
- 定期清洗患者的皮肤，特别是易受压部位，推荐使用温水和中性清洁剂；- 注意避免过度清洗和摩擦皮肤；- 在洗澡后，用柔软的毛巾轻拍皮肤，确保皮肤干燥。
3. 压力减轻与转移：为了减轻皮肤的受压程度，护理人员应采取以下措施：- 定期翻身，避免长时间停留在同一位置；- 使用特殊床垫或靠垫，以减少对皮肤的压力；- 激活患者，鼓励他们进行主动运动，避免长时间卧床不动。
4. 保持皮肤湿润：保持皮肤的湿润可以预防皮肤干燥和裂开，减少压疮的发生。
- 涂抹适当的保湿剂，帮助皮肤保持水分；- 避免使用过于油腻的护肤品，以免堵塞毛孔。
5. 定期评估和记录：护理人员应定期评估患者的皮肤状况，及时发现和处理潜在的压疮。
- 观察患者的皮肤，检查有无红肿、破溃、皮疹等异常；- 记录患者的压疮风险和皮肤状况，方便后续的护理和评估。
6. 教育和培训：护理人员应对患者及其家属进行相关教育和培训，以增加他们对压疮预防的了解和参与度。
- 向患者和家属提供压疮预防的相关知识，如压力减轻技巧、皮肤护理等；- 协助患者和家属制定个性化的预防计划；- 定期进行复习和反馈，确保患者和家属能够正确执行预防措施。
二、压疮评分标准为了对压疮进行分类和评估，目前常用的评分标准有Bradenn评分法和尺度法。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的一种常见的皮肤问题。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理机构通常采用压疮评估标准来确定压疮的严重程度和治疗方案。
以下是一份详细的压疮评估标准，包括评估指标、评分标准和相关数据。
评估指标：1. 压疮的位置：记录压疮浮现的具体部位，如背部、臀部、脚踝等。
2. 压疮的类型：根据压疮的外观和特征，将其分为不同的类型，如压疮分期、深度等。
3. 压疮的大小：测量压疮的长度、宽度和深度，以确定其面积和严重程度。
4. 压疮的颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等，以评估压疮的血液循环情况。
5. 压疮的渗出液：观察压疮渗出液的颜色、量和质地，以判断压疮的感染程度和愈合情况。
评分标准：根据压疮的严重程度和病情变化，可以使用不同的评分系统来评估压疮。
以下是一种常用的评分系统的标准：1. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将其分为四个阶段：- I期：皮肤未破裂，但可能浮现红斑、疼痛和硬结。
- II期：表皮和/或者真皮损伤，可能形成水疱、溃疡或者浅表坏死。
- III期：皮肤和/或者皮下组织损伤，可能形成深层坏死或者溃疡。
- IV期：皮肤和/或者皮下组织严重损伤，可能影响肌肉、骨骼和支持组织。
2. 压疮面积：根据测量得到的压疮面积，将其分为不同的等级：- I级：压疮面积小于1平方厘米。
- II级：压疮面积介于1-10平方厘米。
- III级：压疮面积介于10-20平方厘米。
- IV级：压疮面积大于20平方厘米。
3. 压疮深度：根据测量得到的压疮深度，将其分为不同的等级：- I级：压疮深度仅限于表皮。
- II级：压疮深度达到真皮。
- III级：压疮深度穿透真皮，损伤皮下组织。
- IV级：压疮深度达到肌肉、骨骼或者支持组织。
相关数据：除了评估指标和评分标准外，还可以记录一些相关的数据来完善压疮评估标准：1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
压疮防治的操作流程及评分标准
压疮防治的操作流程及评分标准压疮是指因长时间的持续压迫或摩擦而引起的皮肤和组织损伤的坏疽性溃疡。
压疮常常出现在长时间卧床或坐着的人身上，特别是老年人和行动不便的患者。
为了有效预防和治疗压疮，下面将介绍压疮防治的操作流程及评分标准。
一、操作流程1. 评估患者的风险在进行压疮防治之前，首先要评估患者的风险。
根据Bradens风险评估工具，对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、偏离轴向、营养状况和摩擦/剪切力进行评估，并根据评估结果确定压疮防治的措施。
2. 保持皮肤整洁干燥保持皮肤的整洁干燥是预防压疮的关键措施之一。
定期进行皮肤清洁，使用温水和温和的皂液清洁患者的皮肤，避免使用刺激性物质。
清洁后用柔软的毛巾轻拍皮肤，保持皮肤表面的干燥。
3. 减轻压力减轻长时间的持续压力是预防压疮的重要措施。
对卧床或坐着的患者，应定期改变体位，使身体部位受到的压力得到分散。
使用减压垫、床垫或坐垫也可以有效降低压力。
4. 促进血液循环促进血液循环可以有效预防压疮的发生。
定期进行物理治疗，包括按摩、被动活动和康复锻炼，可以改善患者的血液循环，减少压力引起的皮肤损伤。
5. 护理受压部位受压部位是容易发生压疮的区域，需要特别关注。
对于卧床患者，应定期更换体位，并使用护枕或减压垫保护头部、颈部和腰背部的皮肤。
对于坐着患者，应选用合适的座垫，避免长时间坐在同一个位置。
6. 保持足部健康足部是容易发生压疮的部位之一，特别是对于长时间行动不便的患者。
对于这类患者，应特别关注足部的保健。
定期检查足部皮肤，保持足部的清洁和干燥，避免长时间暴露在受潮的环境中。
7. 配合压疮评分的治疗针对不同程度的压疮，需要采用不同的治疗措施。
根据压疮评分标准，对不同级别的压疮进行相应的处理。
轻度压疮可以使用一些局部药物进行治疗，如涂抹消毒剂或使用消炎药膏。
对于严重的压疮，可能需要手术干预或采用负压引流等治疗方法。
二、评分标准压疮评分标准是评估患者压疮程度和治疗方案的重要依据。
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理压疮是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长期压迫皮肤的部位，如臀部、脊柱、骨髓、骨盆、脚根等。
压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的重要措施，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准操作步骤和注意事项。
一、压疮的评估1. 观察皮肤状况：子细观察压疮部位的皮肤，包括颜色、温度、湿度、光滑度、弹性等。
正常皮肤应该是完整、光滑、无红肿、无破损、无渗液等。
2. 评估疼痛程度：问询患者有无疼痛感，并记录疼痛程度，常用的评估工具有VAS（视觉摹拟评分法）和NRS（数字评分法）。
3. 评估压疮的分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为四个分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。
分期的依据包括皮肤破损程度、溃疡深度、溃疡面积、坏死组织等。
4. 评估压疮的大小：测量压疮的面积，可以使用透明测量贴、测量器具等工具进行测量。
同时，还需要记录压疮的形状、边界、颜色等特征。
5. 评估压疮的感染情况：观察压疮周围是否有红肿、渗液、异味等症状，同时可以进行压疮分泌物的培养和药敏试验。
二、压疮的护理1. 保持皮肤清洁：定期清洁压疮部位的皮肤，使用温水和温和的皂液清洗，并轻轻擦干。
避免使用刺激性的清洁剂和热水。
2. 缓解压力：使用合适的床垫、坐垫、护垫等辅助器具，减轻对压疮部位的压力。
定期翻身，保持身体的正常血液循环。
3. 保持皮肤湿润：使用保湿剂或者润肤霜，保持皮肤的湿润，减少皮肤干燥和龟裂的风险。
4. 饮食调理：提供足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和皮肤健康。
5. 使用适当的敷料：根据压疮的分期和特点选择合适的敷料，如透明敷料、纱布敷料、凝胶敷料等。
敷料应保持干燥、清洁，并定期更换。
6. 预防感染：保持压疮部位的清洁和干燥，定期更换敷料，避免交叉感染。
必要时，使用抗生素治疗感染。
7. 促进伤口愈合：根据压疮的分期选择合适的治疗方法，如清创、填塞、负压吸引等。
同时，注意伤口的保护，避免再次受到压力和磨擦。
8. 定期复查和记录：定期观察和评估压疮的变化，记录压疮的大小、颜色、分期、感染情况等，并及时调整护理计划。
压疮护理规范
压疮护理规范1.压疮的评估：1.1评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
1.2评估患者的全身情况：有无现存或潜在的慢性系统性疾病；全身营养状况；是否长期服用激素或免疫抑制剂；是否进行放疗或化疗；是否存在低蛋白血症；组织血流灌注情况；神经系统损害情况；是否吸烟；有无大小便失禁等。
2.辨别压疮分期（附5），对压疮伤口进行全面评估：压疮发生的部位；伤口大小（长、宽、深）；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；潜行、窦道或腔隙；伤口气味；疼痛与不适。
3.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
4.操作要点4.1避免压疮局部受压。
4.2长期卧床患者可采取使用支撑面、局部减压、定期变换体位等措施，避免压疮加重或出现新的压疮。
4.3压疮Ⅰ期患者局部可使用薄膜敷料或水胶体敷料加以保护。
4.4压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料。
4.5对不可分期及可疑深部组织损伤的压疮需进一步全面评估，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
4.6根据患者情况加强营养。
5.伤口的清洗5.1每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤。
5.2可用生理盐水等清洗伤口。
5.3可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面。
5.4可选用冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。
清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，应避免损伤伤口床。
6.伤口清创6.1伤口清创的方法主要有水凝胶清创法、酶制剂清创法、无菌蛆虫、生理盐水纱布法等，可单独使用也可多种清创方法联合应用。
6.2清创方式的选择主要取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。
6.3清创前需进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。
7.疼痛的管理7.1密切关注压疮相关性疼痛。
7.2局部使用镇痛药可有效缓解患者疼痛。
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项
目
操作规程
分
值
评分标准
操
作
前
准
备
15
分
1.护士准备：举止端庄，态度和蔼，面带微笑，发不过肩，洗手（六步洗手法），戴口罩、帽子
2.评估病人：评估患者全身状况，活动能力，伤口类型、部位、面积、伤口基底颜色、渗液量伤口周围皮肤情况、压疮发生的原因，解释该项操作的相关事项，征得病人/家属同意使之愿意合作
Ⅱ期压疮的护理：
完全减压；有水泡（小水泡＜5mm：减少摩擦，贴透明薄膜，7天后撕除；大水泡＞5mm：先用无菌注射器抽出水泡内的液体，再覆盖溃疡贴﹚，避免局部继续受压，促进上皮组织修复。
Ⅲ、Ⅳ期压疮的护理
生理盐水清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用纱布抹干（由内向外），选择合适的敷料，固定，并予定时换药。
3.环境准备：调节室温24℃以上，关好门窗，拉上窗帘，必要时使用屏风
4.物品准备：换药包：（内置：弯盘、生理盐水棉球、镊子2把、剪刀）胶布、尺子、垫巾、胶布、亲水敷料，必要时备培养管
3
6
2
4
1.护士准备一项不符合要求扣1分，未洗手扣2分
2.评估少一项扣1分，未解释征得同意扣2分
3．每项扣1分
4.物品每缺一项扣1分
4.协助病人恢复舒适卧位，必要时予气垫床或局部皮肤垫圈。
5.指导患者进食高营养、高热量、高蛋白、高纤维素食物，必要时遵医嘱予静脉营养，教会患者及家属预防压疮的措施，指导功能障碍患者功能锻炼。
6.移开屏风，整理用物，洗手，记录
3
7
40
40
40
8
8
4
1.未查对扣3分2.体位不当扣5分
2.未按换药原则扣5分，体位不适扣2分
操
作
方
法
与
程
序
70
分
1.携用物至床边，确认病人身份：核对姓名、床号、腕带，并解释，以取得合作
2.清除敷料：协助病人合适体位，充分暴露伤口，铺无菌巾，揭开外层敷料，内外层敷料用镊子揭开
3.评估压疮分期，根据伤口情况选择合适的敷料：
Ⅰ期压疮的护理：
增加翻身次数，避免局部继续受压，局部采取减压势，骨突出压红皮肤给予新型敷料保护
2.操作熟练正确，病人未发生不良反应
3．关心爱护病人，护患沟通好，保护病人自尊
5
5
51.Biblioteka 做到扣5分2.操作不熟练扣5分
3.未到位扣5分
3.未按压疮分期评估伤口扣5分，敷料选择不当使用扣10分，护理过程中压疮加重扣10分，未做到定期换药扣5分，为增加反身次数扣5分，Ⅲ、Ⅳ期压疮清洗方法错误扣5分，坏死组织无措施扣5分
4．卧位不适扣3分
5.措施未掌握扣5分，掌握不全酌情扣分
6.一项未做到扣1分
综合
评
价
15分
1.达到目的，病人感到舒适、安全