(完整word版)2015年最完美的多浆膜腔积液诊断思维

多浆膜腔积液

多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中,同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。最常见病因为：恶性肿瘤（31.3%），其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等.恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例；肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例；结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见,尤其多见于三类浆膜腔积液。

多浆膜腔积液是一种常见的临床现象，患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液.

其发生机制为以下几个方面：

1、感染病原体直接扩散、侵犯到浆膜

2、机体变态反应性增高,而致浆液渗出

3、淋巴引流障碍

4、感染病原体通过淋巴或血行播散到浆膜。

多浆膜腔积液最常见病因为:恶性肿瘤(31。3％），其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等。积液部位与病因的关系:胸腔积液合并腹水或心包积液时，恶性积液比例很高,约占所有恶性积液的81。5%。恶性肿瘤导致胸腔积液合并腹水，原发肿瘤多来自卵巢、肝脏及其它消化器官；此时肺癌的可能性很小.而对于胸腔积液合并心包积液的患者,应特别注意肺癌,血液系恶性肿瘤也应考虑,而此时卵巢癌及消化系恶性肿瘤的可能性不大。三浆膜腔积液的病因比较复杂，良性病变占71%,22.6％为结缔组织疾病，而恶性积液占16.1％，其次为缩窄性心包炎及心功能不全。结核性积液多见于胸腔积液合并腹水以及胸腔积液合并心包积液的病例;肝硬化几乎仅见于胸腔积液合并腹水的病例；结缔组织疾病在上述4种多浆膜腔积液的组合中都比较常见，尤其多见于三类浆膜腔积液。

恶性肿瘤:导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。主要特点：(1)年龄〉40岁，无发热或有低热,体重明显下降，痰中带血,缓慢起病，进行性加重，消耗症状重，治疗效差；(2）顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重，胸腔积液合并心包积液或腹水；(3)抗炎、抗痨治疗无效，抽液后积液增长快，量多不易消退；(4)多为渗出液,血性或洗肉水样积液，或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液；（5）非化脓性积液表现，且胸水LDH/血清LDH≥3。5；（6)胸水CEA〉20ug/L、胸水CEA/血清CEA>1。

结核性积液:主要特点：（1）发病年龄较年轻;(2）有全身中毒症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等，PPD试验强阳性，起病急,发热常见，多为持续高热；；（3)有结核病密切接触史,积液TB—PCR阳性，抗结核治疗有效者；(4)经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿者;(5）反复多次痰或积液找抗酸杆菌或积液培养出分支杆菌者(6)积液部位出现疼痛；（7)血沉显著增快；（8）渗出液；（9）黄色积液;（10）抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。

（注意：结核性积液与恶性积液在症状、体征、积液的各种性状上仍有重叠，因此，临床的综合判断对诊断至关重要。）结缔组织疾病：结缔组织疾病导致的多浆膜腔积液多为病变累及胸膜和心包壁层引起炎症渗出，多数为渗出液、少数为血性。细胞分类以淋巴细胞为主.主要特点：长期不规则发热，不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情反复，缓解与交替反复发作，血沉增快，免疫球蛋白增高,抗核抗体阳性，抗生素治疗有效,而糖皮质激素治疗缓解。病例：一例结节病并发多浆膜腔积液，由于非干酪样肉芽组织累及壁层胸膜和心包膜所致。

肝硬化：肝硬化多导致门脉高压，大量腹水为主要表现。肝性胸水多见于右侧胸腔，是由于呼吸时,胸腔负压吸引，腹水经纵隔裂孔吸入胸腔所致.因为腹水为肝硬化失代偿的表现，因此患者多有肝功能损害和门脉高压表现、出现黄疸，蜘蛛痔，脐周静脉曲张,消化道出血等症状,严重时继发感染，并出现肝性脑病等症状。肝硬化失代偿期往往肝脏缩小，肝脏合成功能减退等依据。

心功能不全：患者一般年龄较大，有心脏病史，常表现为右侧为主的双侧胸腔积液，并且积液呈渗出液和漏出液交替。心功能不全分为左心功能不全，右心功能不全，一侧的心功能不全一段常引起另一侧心功能不全而导致全心功能不全。左心功能不全表现为：肺循环淤血，胸腔积液,患者常表现为胸闷，气促，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸等.右心功能不全表现为：体循环淤血，肝脏、肾脏、大网膜淤血、导致肝肾功能不全、肠蠕动下降、门脉高压。多表现为腹水.

缩窄性心包炎：多继发于急性心包炎，病因以结核性最常见，其他见于化脓性或创伤性心包炎，随着渗液的逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化，使心脏及大血管根部受限，心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率必然增快;同时上下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、Kussmaul征等。临床表现为体循环淤血征（肝大、腹水、颈静脉怒张、Kussmaul征阳性)，左胸壁心前区舒张期凹陷、心率快、心尖搏动弱、脉压小、心包叩击音、奇脉等，辅以超声、x线、心电图检查，特别是MRI证实心包增厚≥4~6mm 则可明确诊断

POEMS综合征：一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organomegaly）、内分泌障碍（endocrinopathy)、M蛋白（monoclonalprotein）血症和皮肤病变(skinchanges)为特征。POEMS综合征的诊断多参照1984年Nakanishi的提出的标准：（1）慢性进行性多发周围神经病，视乳头水肿,脑脊液蛋白量增加；(2）肝、脾、淋巴结肿大;（3）内分泌改变,性功能障碍,阳痿,闭经，乳腺增生，合并糖尿病；(4)异常球蛋白血症（骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、M蛋白）;（5）皮肤改变，色素沉着，变厚，毛发增多；（6）全身性水肿（肢体水肿、胸腔或腹腔积液）；(7）视乳头水肿、脑脊液蛋白增高；其他可有发热，多汗，杵状指等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现M蛋白，血沉增快,尿内出现本—周蛋白,类风湿因子阳性。符合包括（1)、（4）在内的3项或以上即可诊断POEMS综合征.对于高度怀疑POEMS综合征，但M蛋白阴性的患者，尽管不应该草率诊断，但可以疑诊，并密切随诊M蛋白的出现,否则将会漏诊.激素+环磷酰胺／马法兰+血浆置换治疗

另外还有丝虫病、肺炎支原体、肺炎衣原体感染、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、肺吸虫病、胰腺疾病、全身淀粉样病变、meig综合征、淋巴瘤导致的多浆膜腔积液。丝虫病导致的积液一般多呈乳糜性(需排除外伤、肿瘤引起的胸导管及乳糜池损伤），肺炎支原体、衣原体可抽胸水作相关抗体检查，加以鉴别。

渗出液常见病因为结核、肿瘤、炎症,漏出液常见病因为肝硬化、心衰和肾衰