2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南

2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南
近日欧洲肠外肠内营养学会
(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。

1 概要
随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。

在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。

讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。

对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。

此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。

我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。

我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。

2 引言
本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。

2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。

人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。

目前临床营养支持治疗实践与指南之间存在着差距，并且许多研究也仅专注于营养支持治疗的某一方面或某些特殊方面的内容。

在本指南中，我们将讨论营养支持治疗的时机、途径、剂量以及营养成分，推荐内容的制定充分考虑患者急性期代谢改变、热量及蛋白质缺乏对预后的影响。

之前大多数指南都是基于观察性或回顾性研究所得数据，鉴于近期数项大型前瞻性随机对照研究结果相继发表，我们邀请危重症营养学专家和危重症专家应用专业的方法学手段对这些最新文献进行整合归纳，旨在推出最佳的推荐内容。

本指南旨在为ICU患者提供科学的营养支持治疗，同时发现亟需解决的不足之处，为后续的临床研究提供方向。

3 证据分级、推荐强度和专家组意见一致性
证据质量等级见表1，推荐强度见表2，推荐形式见表3，专家组意见一致性见表4。

表1证据质量等级
证据等级标准
1++ 高质量meta分析、随机对照临床试验(RCT)系统评价或偏倚风险极低的RCT
1+ 质量较高meta分析、系统评价或偏倚风险较低的RCT
1- meta分析、系统评价或偏倚风险高的RCT
2++ 病例对照或队列研究的高质量系统评价、混杂/偏倚风险极低且因果关联好的高质量病例对照或队
列研究
2+ 混杂/偏倚风险较低且因果关联一般的高质量病例对照或队列研究
2- 混杂/偏倚风险大且因果关联差的病例对照或队列研究
3 非分析研究，如病例报道、病例系列
4 专家意见
表2推荐强度
推荐强度定义
A 至少一个Meta分析/系统评价/级别为1++的RCT，并可直接应用于目标人群；或构成证据体的研究证据级别为1+，
可直接应用于目标人群，且结果具有一致性
B 构成证据体的研究证据级别为2++，可直接应用于目标人群；或构成证据体的研究证据级别为2+，可直接应用于目
标人群，且结果具有一致性；研究证据级别为1++或1+但可提供具有外推性的证据
0 证据级别为3或4；或研究级别为2++或2+但可提供具有外推性的证据
GPP 最佳临床实践/专家意见；基于指南制定小组临床经验推荐的最佳实践
注：GPP，good practice point。

表3推荐形式
效果判定推荐意见
明显弊大于利强烈不推荐
可能弊大于利一定条件下不推荐
利弊相当或不确定仅推荐用于研究；可能在一定条件下推荐用于特定的临床试验
可能利大于弊一定条件下推荐
明显利大于弊强烈推荐
表4 专家组意见一致性
专家意见标准
强一致性＞90%参评专家意见达成共识
一致性＞75%～90%参评专家意见达成共识
大多一致＞50%～75%参评专家意见达成共识
无一致性＜50%参评专家意见达成共识
4 专业术语及概念
文中所用全部定义及术语都与近期ESPEN术语推荐一致。

营养支持治疗(medical nutrition therapy)：包含经口营养补充、肠内营养及肠外营养3种支持治疗。

后两者通常被称为“人工营养(artificial nutrition)”，目前人们更倾向于用“营养支持治疗”来代替“人工营养”。

实际体重(actual body weight)指患者在住院期间实测体重或患者自报的住院前体重；理想体重(ideal body weight)指利用患者身高计算出体质指数(body mass index，BMI)
为25kg/m2情况下的体重；校正体重(adjusted body weight)常用来描述肥胖患者的体重，计算方法为：理想体重+1/3实际体重。

本文中，对于BMI≥30kg/m2的患者，所描述的体重指入院前的“干”重(如进行液体复苏前的重量)。

对于肥胖患者，我们建议使用理想体重对其体重进行描述，理想体重基于患者实际身高和BMI=25kg/m2进行计算。

最近有文献提出一种更加精确计算理想体重的方法：体重(kg)=2.2×BMI+3.5×BMI×(身高-1.5m)。

低潮期(ebb phase)和高潮期(flow phase)：我们通常用低潮期和高潮期来描述危重症患者的不同病程时期。

低潮期主要指血流动力学不稳定的超急性期，这也往往是患者入住ICU的原因之一；高潮期包括接下来的代谢不稳定期、分解代谢期(可能有所延长)以及之后的合成代谢期。

急性期(acute phase)和后急性期(post-acute phase)：这两个时期都包含于高潮期。

其中，急性期又包括“早期(early period)”和“晚期(late period)”两个时期：早期是指
代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢状况逐渐趋于稳定。

后急性期可表现为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反应/分解代谢状态使得住院时间延长。

等热卡膳食(isocaloric diet)：指与预定目标相近的能量摄入。

低热卡喂养(hypocaloric or underfeeding)指能量摄入低于目标值70%。

滋养型喂养
(trophic feeding)：维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。

过度喂养(overfeeding)：能量摄入高于目标值110%。

低蛋白膳食(low protein diet)：蛋白摄入量低于0.5g/kg/d。

5 临床问题及推荐意见
5.1 临床问题1
哪些患者能从营养支持治疗中获益？哪些患者需要考虑实施营养支持治疗？
推荐意见1：所有ICU住院患者，特别是住院时间超过48h的患者，均应考虑实施营养支持治疗。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

5.2 临床问题2
如何评估营养不良状态？
推荐意见2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。

备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

5.3 临床问题3
如何进行患者住院期间营养不良风险筛查？
声明1：ICU住院超过48h的患者均应视为存在营养不良风险。

强一致性(96%一致)。

5.4 临床问题4
营养支持治疗启动时机以及如何选择合适的治疗途径？
推荐意见3：对于可进食的危重症患者，经口进食优于肠内或肠外营养。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

推荐意见4：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于延迟肠内营养。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

推荐意见5：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于早期肠外营养。

推荐等级：A-强一致性(100%一致)。

推荐意见6：对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在3～7d内启动肠外营养。

推荐等级：B-一致性(89%一致)。

推荐意见7：对于存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者，早期相对积极的肠外营养优于无任何营养治疗。

推荐等级：0-强一致性(95%一致)。

推荐意见8：为避免过度喂养，不建议过早给予危重症患者全目标量肠内及肠外营养，可在3～7d内达标。

推荐等级：A-强一致性(100%一致)。

5.5 临床问题5
对于成人危重症患者，间断肠内营养是否优于持续肠内营养？
推荐意见9：推荐使用持续肠内营养，避免单次大量输注。

推荐等级：B-强一致性(95%一致)。

5.6 临床问题6
对于成人危重症患者肠内营养支持治疗，与鼻胃管喂养相比，采用幽门后置管是否能改善临床结局(降低死亡率和感染发生率)？
推荐意见10：鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

推荐意见11：对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

推荐意见12：对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养(多采用空肠置管)。

推荐等级：GPP-强一致性(95%一致)。

5.7 临床问题7
对于成人危重症患者，应用促胃肠动力药是否能改善临床结局(降低死亡率和感染发生率)？
推荐意见13：对于不能耐受经鼻胃管喂养的成人危重症患者，可将静脉应用红霉素作为促胃肠动力治疗的首选方案。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

推荐意见14：单独静脉应用胃复安或与红霉素联合应用，可作为促胃肠动力治疗的替代方案。

推荐等级：0-强一致性(100%一致)。

5.8 临床问题8
如何测定患者能量消耗(energy expenditure，EE)？
推荐意见15：对于接受机械通气治疗的危重症患者，建议采用间接测热法测定能量消耗。

推荐等级：B-强一致性(95%一致)。

声明2：如无法采用间接测热法，可通过以下2种方法测定能量消耗：①通过肺动脉导管测得的耗氧量(oxygen consumption，VO2)；②通过呼吸机参数推算出的二氧化碳生成量(carbon dioxide production，VCO2)。

上述2种方法的准确性均优于预测公式计算法。

5.9 临床问题9
对于能量需求值已知(采用间接测热法或预测公式计算获得)的危重症患者，是否需要采用等热卡或者低热卡营养支持治疗？
推荐意见16：对于采用间接测热法测定能量消耗的患者，建议在急性疾病早期之后应用等热卡营养支持治疗。

推荐等级：0-强一致性(95%一致)。

推荐意见17：急性疾病早期推荐应用低热卡营养支持治疗(不超过能量消耗的70%)。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

推荐意见18：入院3d后，热量摄入可增加至所测能量消耗的80%～100%。

推荐等级：0-强一致性(95%一致)。

推荐意见19：对于采用预测公式计算所需能量的患者，建议在入住ICU的第1周内应用低热
卡营养支持治疗(低于所需能量的70%)。

推荐等级：B-强一致性(95%一致)。

5.10 临床问题10
何时需要实施补充肠外营养支持治疗？
推荐意见20：对于入住ICU第1周内，不能耐受足量肠内营养的患者，需根据患者实际情况，个体化评估启动肠外营养的风险和获益。

推荐等级：GPP-强一致性(96.3%一致)。

推荐意见21：对于肠内营养不耐受的患者，需先尽可能地采取相关策略予以改善，如无效方可考虑启动肠外营养。

推荐等级：GPP-强一致性(95%一致)。

5.11 临床问题11
对于成人危重症患者，高蛋白摄入是否比低蛋白摄入更能改善临床结局(降低病死率和感染发生率)？
推荐意见22：在重症状态未得到改善期间，可适当增加蛋白摄入量(1.3g/kg/d)。

推荐等级：0-强一致性(91%一致)。

声明3：适当增加体力活动或许可改善营养支持治疗的效果。

推荐等级：一致性(86%一致)。

5.12 临床问题12
肠内及肠外营养支持治疗时，如何合理配比碳水化合物及脂肪的剂量以达到最优？
推荐意见23：建议葡萄糖(肠外营养)或碳水化合物(肠内营养)的补充量不超过
5mg/kg/min。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

推荐意见24：肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

推荐意见25：静脉脂质补充量(包含非营养性脂质成分)不应超过1.5g/kg/d，并且需根据患者的个体耐受情况调节。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

5.13 临床问题13
对于ICU的危重症患者，是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺(glutamine，GLN)？
推荐意见26：对于烧伤面积＞20%体表面积的患者，建议自肠内营养支持治疗启动之时即经肠道补充谷氨酰胺(0.3～0.5g/kg/d)，并连续使用10～15d。

推荐等级：B-强一致性(95%一致)。

推荐意见27：对于重症创伤患者，肠内营养支持治疗的前5d可经肠道补充谷氨酰胺(0.2～0.3g/kg/d)。

在复杂伤口的愈合期间，谷氨酰胺使用时间可适当延长至10～15d。

推荐等级：0-强一致性(91%一致)。

推荐意见28：除烧伤和创伤患者外，不建议对其他危重症患者额外补充谷氨酰胺。

推荐等级：B-强一致性(92.31%一致)。

推荐意见29：对于病情复杂且不稳定的危重症患者，特别是出现肝衰竭和肾衰竭时，严禁静脉应用谷氨酰胺双肽。

推荐等级：A-强一致性(92.31%一致)。

5.14 临床问题14
是否需要在肠内或肠外营养中添加二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，EPA)或二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)？
推荐意见30：避免单次应用大剂量富含ω-3配方的肠内营养制品。

推荐等级：B-强一致性(91%一致)。

推荐意见31：可应用不超过营养剂量的富含ω-3脂肪酸的肠内营养制品。

推荐等级：0-强一致性(95%一致)。

推荐意见32：不推荐常规应用大剂量富含ω-3配方的肠内营养制品。

推荐等级：B-一致性(90%一致)。

推荐意见33：对于接受肠外营养支持治疗的患者，可在肠外营养液中添加富含EPA 和DHA的脂肪乳制剂(相当于鱼油脂肪乳0.1～0.2g/kg/d)。

推荐等级：0-强一致性(100%一致)。

5.15 临床问题15
对于危重症患者，是否需应用肠外微量营养素和抗氧化剂？
推荐意见34：为确保底物代谢，建议在肠外营养中添加微量营养素(如微量元素和维生素)。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

推荐意见35：在无证据表明抗氧化剂缺乏时，不建议单独应用大剂量抗氧化剂。

推荐等级：B-强一致性(96%一致)。

5.16 临床问题16
对于危重症患者，是否需要额外补充维生素D？
推荐意见36：对于化验提示维生素D缺乏(25-OH-维生素D血清含量＜12.5ng/ml，或50nmol/L)的危重症患者，可予补充维生素D3。

推荐等级：GPP-一致性(86%一致)。

推荐意见37：对于化验提示维生素D缺乏(25-OH-维生素D血清含量＜12.5ng/ml，或50nmol/L)的危重症患者，可考虑在入院1周内补充大剂量维生素D3(单次应用50万UI)。

推荐等级：0-一致性(86%一致)。

5.17 临床问题17
特殊情况下的营养支持治疗
推荐意见38：以下情况需延迟启动肠内营养支持治疗：①在休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时，推迟肠内营养时间；在使用液体复苏或血管活性药物控
制休克情况后，需尽早使用低剂量肠内营养，此时需警惕是否存在肠道缺血表现；②存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时，推迟肠内营养时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症及酸中毒时，可开始肠内营养；③存在活动性上消化道出血的患者需推迟肠内营养时间；在出血停止后或无症状表明存在再出血时，可开始肠内营养；④存在明显肠道缺血的患者需推迟肠内营养时间；⑤肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时，需推迟肠内营养时间；⑥存在腹腔间隔室综合征的患者需推迟肠内营养时间；⑦胃内抽吸量大于500ml/6h时，需推迟肠内营养时间。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

推荐意见39：以下情况时需应用低剂量肠内营养支持治疗：①对于接受低温治疗的患者需使用低剂量肠内营养，在复温后逐渐加量；②对于存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征的患者需使用低剂量肠内营养；当肠内营养过程中出现腹内压水平持续增高时，需暂时减量或停止肠内营养；③对于合并急性肝功能衰竭的患者，在急性的危及生命的代谢紊乱得到控制时(经/未经肝脏支持治疗)，需使用低剂量肠内营养(与肝性脑病程度无关)。

推荐等级：B-强一致性(95.65%一致)。

推荐意见40：下列情况时需早期使用肠内营养：①接受体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)治疗的患者；②创伤性脑损伤的患者；
③卒中(缺血性或出血性)患者；④脊髓损伤患者；⑤重症急性胰腺炎患者；⑥胃肠道术后患者；⑦腹主动脉术后患者；⑧无胃肠道损伤的腹部创伤患者；⑨接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者；⑩俯卧位患者；腹腔开放的患者；无论是否存在肠鸣音的腹泻患者，除非怀疑其存在肠道缺血或梗阻。

推荐等级：B-强一致性(95.83%一致)。

5.18 临床问题18
欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)指南未涉及的特殊临床情况
5.18.1 非插管患者
推荐意见41：对于单纯经口进食未达到目标热量值的非插管患者，首先考虑经口营养补充，其次才是肠内营养支持治疗。

推荐等级：GPP-强一致性(96%一致)。

推荐意见42：对于存在吞咽困难的非插管患者，可以考虑改变食物的性状。

若仍存在误吸风险，采用肠内营养支持治疗。

推荐等级：GPP-强一致性(94%一致)。

推荐意见43：对于吞咽困难且存在高误吸风险的非插管患者，在拔除鼻胃管后进行吞咽训练期间，建议幽门后置管喂养。

如无法实现幽门后置管，可考虑暂时予以肠外营养。

推荐等级：GPP-强一致性(92%一致)。

5.19 临床问题19
对于合并脓毒症的成人危重症患者，肠内营养支持治疗相较于无营养支持治疗是否能改善临床结局(降低病死率和感染发生率)？
5.20 临床问题20
对于合并脓毒症的成人危重症患者，肠内营养支持治疗相较于肠外营养支持治疗是否能改善临床结局(降低病死率和感染发生率)？
推荐意见44对临床问题19和临床问题20同时做出推荐。

推荐意见44：在脓毒症患者血流动力学稳定后，建议早期启动肠内营养支持治疗，并逐渐增加喂养量。

若存在肠内营养支持治疗的禁忌证，应采用肠外营养支持治疗替代或补充，并逐渐增加输入量。

推荐等级：GPP-强一致性(94%一致)。

5.21 临床问题21
对于腹部或食管术后合并外科并发症的危重症患者
推荐意见45：对于腹部或食管术后患者，早期肠内营养支持治疗优于延迟肠内营养支持治疗。

推荐等级：0-强一致性(96%一致)。

推荐意见46：对于腹部或食管术后合并外科并发症且不能经口进食的危重症患者，若无胃肠道破裂、梗阻或腹腔间隔室综合征表现时，首选肠内营养支持治疗(而非肠外营养支持治疗)。

推荐等级：GPP-强一致性(96%一致)。

推荐意见47：对于存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘患者，营养管需放置于瘘口远端以实施肠内营养支持治疗。

推荐等级：GPP-强一致性(95.83%一致)。

推荐意见48：对于存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘患者，如营养管无法放置于瘘口远端，应停止肠内营养支持治疗，考虑予以肠外营养支持治疗。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

推荐意见49：对于存在引流量较大的吻合口或瘘的患者，需充分评估食糜再输注或肠内灌注的合理性，方可谨慎实施。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

5.22 临床问题22
如何对颅脑外伤患者实施营养支持治疗？
推荐意见50：对于颅脑外伤患者，早期接受肠内营养支持治疗优于早期肠外营养支持治疗。

推荐等级：B-强一致性(96%一致)。

5.23 临床问题23
如何对肥胖患者实施营养治疗？
推荐意见51：对于肥胖患者，可应用等热卡高蛋白膳食，最好以间接测热法结果及尿素氮减少值为指导。

推荐等级：0-一致性(89%一致)。

推荐意见52：对于肥胖患者，能量摄入可根据间接测热法进行调整。

蛋白质补充量需根据尿素氮减少值或去脂体重(通过CT或其他工具测定)进行调整。

若无法进行间接测热法，热量摄入可根据“校正体重”进行调整。

若无法取得尿素氮减少值或去脂体重结果，蛋白摄入量可予1.3g/kg(校正体重)/d。

推荐等级：GPP-一致性(89%一致)。

5.24 临床问题24
如何在ICU住院期间对营养支持治疗进行监测？
相关营养指南通常不涉及监测相关内容，我们提出一个标准操作流程。

在ICU对营养支持治疗进行监测的主要目标如下：①确保制定了有效的营养支持治疗方案并且能够根据规划提供足够的热量、蛋白质以及微量营养素；②避免或早期发现任何可能的并发症；③观察营养治疗效果及发现再喂养综合征；④早期发现微量营养素缺乏。

5.25 临床问题25
需要监测哪些实验室指标？
5.25.1 血糖
推荐意见53：在患者入住ICU后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测，初始2d需至少每4h测1次。

推荐等级：GPP-强一致性(93%一致)。

推荐意见54：当血糖水平超过10mmol/L时，需使用胰岛素控制血糖。

推荐等级：A-强一致性(93%一致)。

5.25.2 电解质
推荐意见55：在第1周内，需至少每天监测1次电解质(血钾、血镁、血磷)水平。

推荐等级：GPP-强一致性(92%一致)。

推荐意见56：对于存在再喂养性低磷血症(血磷＜0.65mmol/L，或下降＞0.16mmol/L)的患者，需每天监测2～3次血磷水平，必要时予以补充。

推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。

推荐意见57：对于存在再喂养性低磷血症的患者，需严格限制能量摄入48h，随后再逐步增加。

推荐等级：B-强一致性(100%一致)。

6 小结
危重症患者的营养支持治疗仍充满挑战。

然而，随着大量临床试验结果的发表和生理学研究的深入，我们对ICU患者住院期间营养需求的认识更为全面。

由于住院早期或延长住院时营养治疗相关研究较少，此期间的营养支持治疗方案如何调整尚无定论。

ICU患者的个体差异性较大，因此我们不建议将某一个推荐内容套用于所有患者。

实施营养支持治疗时，应充分考虑不同疾病、不同病程阶段(早期、复苏后、稳定期以及长期住院)以及不同并发症的特点。

尽管如此，本指南从ICU日常工作中最常见的临床场景入手，基于当前最佳观点及证据制定了一系列营养支持治疗的参考建议。