家庭经济困难学生认定-陕西省学生家庭情况调查评议表
学生家庭经济困难认定民主评议表【模板】
□是□否
购买并使用高档娱乐电器或通讯工具、高档时装或高档化妆品、小车等奢侈品，消费水平明显高于所在学校学生日常平均消费水平。
□是□否
学生未经学校审批私自在学生宿舍外租房。
□是□否
隐瞒家庭真实收入、财产、职业就业、人口变动等情况，提供虚假证明材料或虚假承诺。
□是□否
家庭成员为财政供养人员且未出现特殊致困情况。
□是□否
拒绝配合家庭经济状况调查。
□是□否
其他不应认定为家庭经济困难学生的见
1.该生在校表现符合《重庆财经**学院家庭经济困难学生认定办法》规定，同意认定为家庭经济困难学生。推荐档次：
□特别困难
□比较困难 认定原因：
□一般困难
（注意：填写内容不能超过30个字符）
2.该生在校表现不符合《重庆财经**学院家庭经济困难学生认定办法》规定，不同意认定为家庭经济困难学生。
附件：
学生家庭经济困难认定民主评议表
申请学生基本信息：
二级学院：学生姓名：班级：学号：
民主评议小组成员姓名：
民主评议情况
民主评议时间：民主评议地点：
实际参评学生数：民主评议小组人数占班级总人数比例：
民主评议小组组长：民主评议记录人：
参评学生有下列行为之一者，不能认定为家庭经济困难学生：
因休学、退学等原因未在学校学习生活。
家庭经济困难学生民主评议认定表
院(系)工作组组长签字：
年 月 日
（加盖公章）
学
校
意
见
经学生所在院系提请，本机构认真核查，并经校学生资助工作领导小组讨论研究,
□同意院(系)工作组意见。
□不同意院(系)工作组意见。
调整为：。
资助办打印。
低于一般水平（5分）
4.其他高档消费情况
是否出入高档酒店、娱乐场所等高消费场所
有（0分）
无（2分）
班级评审小组评议平均得分
学生家庭经济情况测评得分
综合评分
班
级
意
见
班级评审小组组长签字：
年月 日
年
级
意
见
年级评审小组组长签字：
年 月 日
院
系
意
见
经评审小组推荐、我院(系)认真审核后，
□同意评审小组意见。
□不同意评审小组意见。
好（2分）
一般（1分）
差（0分）
二、消费情况
1.手机消费
个人购买使用手机价格
3000元以上(含)（0分）
1000-3000元（1分）
1000元以下(含)（2分）
2.日常衣着等消费
是否拥有多件品牌服装、化妆品、鞋、帽、包等
有（0分）
无（2分）
3.伙食消费
每月平均伙食开支费用
高于一般水平（0分）
等于一般水平（2分）
家庭经济困难学生民主评议认定表
姓名
身份证号码
院系
班级
学号
一级
指标
二级指标
主要观测点
评议选项
班级评审小组成员评议分
一、表现情况
1.学习态度
热爱所学专业，刻苦钻研，勇于创新，敢于实践，积极参加课外科技活动
家庭经济困难学生认定申请表 (陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表)
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
陕西省家庭经济困难学生认定申请表
陕西省家庭经济困难学生认定申请表
此申请表用于帮助陕西省的家庭经济困难学生申请相关的经济支持。
请仔细填写以下信息。
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 学校名称：
- 入学年份：
- 就读年级：
家庭经济状况
1. 一户人口总数（包括父母和所有子女）：
2. 家庭月收入总额：
3. 家庭月支出总额：
4. 请列出家庭的主要收入来源：
5. 家庭是否有任何其他经济困难（如负债、疾病等）？请在此处详细说明：
教育费用
1. 学费金额：
2. 书籍、研究材料等费用总额：
3. 交通费用总额：
4. 住宿费用总额：
5. 餐费总额：
6. 其他费用总额：
申请理由
请简要陈述为什么您需要家庭经济支持，并说明您将如何利用这些支持改善自己的学业情况。
（请保持字数在200字以内）
材料提交
请将以下材料一起提交给相关部门：
- 完整填写的申请表
- 学生本人与父母的身份证复印件
- 学生与父母的户口本或居住证复印件
- 学生与父母的收入证明（如工资单、银行对账单等）
- 学生的学校证明信（注明学生目前的学籍情况和费用状况）
请注意，您必须在规定的时间内提交申请，并确保所有提供的信息真实准确。
提交材料后，请耐心等待结果通知。
希望您能尽快获得所需的经济支持，并顺利完成学业。
如果您有任何问题，请及时联系相关部门。
谢谢！
注意：此申请表仅用于参考，请根据实际需要进行修改。
贫困学生家庭调查表申请表完整
贫困学生家庭调查表申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：全称院（系）：全称专业：全称年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校学校全称个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址省+市+区县+村（小区名称）邮政编码联系区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况父/母/亲属/其他如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）。
学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。
家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。
家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。
家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。
家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。
其他情况：须如实填写，无请填无。
签章学生本人本人签名学生家长或监护人本人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺经办人签字：如实填写不得空缺单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系区号+号码（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。
需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表学校：学校全称学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院二级学院在此填写系二级系在此填写专业年级班在校联系学生陈述申请认定理由主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A．家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：班长或班主任或主管老师签字年月日B．家庭经济特殊困难□C．家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后□同意评议小组意见。
样表--贫困生附表1、2填写样表及要求
附件1：陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：陕西理工学院院（系）：管理学院专业：工业工程与管理年级： 12级附件2：陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表附件3高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
注意事项1.根据《陕西省教育厅关于进一步完善生源地信用助学贷款学生资格认定工作的通知》（陕教贷[2012]2号）文件精神，家庭拥有企业、汽车、豪华楼房和父母有一方是财政供养人员的学生不能认定为家庭经济困难学生（家庭遭遇重大变故等特殊情况者可持相关证明材料酌情处理）。
2.申请认定建档学生应提供的其他困难证明材料⑴由学生家庭户籍所在地派出所出具的家庭成员构成的户籍证明。
⑵家庭成员患重症的，应有县级以上医院出具的病历、医药费开支（自费）发票原件及相关证明材料。
⑶能证明或能辅助证明家庭经济困难的其它证明（下岗证、低保证、残疾证复印件），烈士子女应提供烈士证复印件。
⑷多子女同时就读非义务教育的家庭须提供就读学校（全日制）的学籍证明原件或新生录取通知书复印件。
⑸家庭遭受灾害的，应提供学生家庭户籍所在地镇（街道办事处）民政部门出具的受灾证明。
3.建档学生提供申请材料要求⑴申请者需提供符合要求的《家调表》、《认定表》及相关困难证明材料。
⑵建档学生必须建立纸质档案和电子档案，统一按A4纸张排版。
纸质档案一式一份由各学院按学年装订并保管五年，电子档案包括《民主评议表》、《家调表》照片电子版、其他困难证明照片电子版等，按困难程度排序、以班级为单位建立文件夹，学院汇总后报学生资助管理中心存留。
填表有关要求《家调表》、《认定表》《民主评议表》均不留空白，没有的项目填“无”。
《家调表》中学校、学院、专业均填全称；通讯地址按照“省+县+镇+村+组”格式填写；家庭成员务农或无业者填写“家庭详细地址”；签名均为本人手工填写；没有设立民政办公室的镇（街道办）可直接加盖镇（街道）办事处公章。
高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表
高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表
高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表
院（系）陕西学前师范学院年级、专业、班级12级地理教育班班级人数37 会议时间10月14日会议地点B301 会议主持人吴海潮教师代表人数 1 学生代表人数 6 合计参会人数7 会议内容针对本班申请贫困的认定工作
被评议学生姓名倾向性评价
赞成
人数
反对
人数
结论（是否经济
困难，困难等级）
1 6 0
2 刘苑然家中受自然灾害，房屋农田毁坏；父母 6 0
3 谷霞霞 6 0
4 明晓星父亲患胆囊炎，母亲患高血压，家庭无固定收入，经济比较困难
6 0
5 陈改丽因自然灾害房屋受损；家中七口人，奶奶和妈妈常年用药；兄妹三人都在读书，家庭负担重
6 0 6 张迁父母无固定收入，姐弟都在读书，家庭经济比较贫困
6 0
7 任玉春父母患病，无发劳动，几乎无正常收入，姐弟二人都在读书，家庭经济比较困难
6 0 8 才任措少数民族学生；母亲患病，家中姐弟三人都在上学，家庭收入单薄，家庭比较贫困
6 0
注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料
之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
9 李明艳由于自然灾害家中庄家欠收，房屋受损；
6 0 6 0 6 0 6 0 6 0 6 0 6 0
6
班级民主评议小组成员签名
年月日。
陕西省高校学生及家庭情况调查表1
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士
子女□是□否家庭通来自信息详细通讯地址邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表(学前教育、义务教育、普通高中教育样表)
年月日
学校
系统
核实
结果
□建档立卡贫困家庭子女 □低保家庭子女 □特困救助供养户子女
□本人残疾或困难(重度)残疾人家庭子女□孤儿 □烈士或优抚对象子女
学
校
民
主
评
议
意
见
□ 家庭经济特别困难
学
校
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
□ 家庭经济一般困难
□ 家庭经济不困难
学
校
复
核
结
果
困难认定复核结果：
义务教育学段
□家庭经济困难学生生活补助
普通高中教育学段
□国家助学金 □国家免学费
学生或监护人声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
是否困难(重度)残疾人家庭子女：□是 □否； 是否烈士子女或优抚对象子女：□是 □否；
是否特困职工家庭子女：□是 □否； 家庭是否遭受突发变故：□是 □否；
突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：；
其他（如家庭成员失业情况等）：
申请国家教育资助项目
学前教育学段
□家庭经济困难幼儿生活补助
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
是否建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；是否城镇/农村低保户：□是 □否；
是否特困救助供养户：□是 □否；是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否；
217年度陕西省学生家庭情况调查评议表
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
学生诚信承诺
本人郑重承诺：
保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。
学生签字：
年 月 日
民
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济特别困难 □
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年 月 日
C.家庭经济一般困难 □
家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ；
本人是否残疾：□是 □否； 残疾类型：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 父母是否丧失劳动能力：□是 □否；
家中是否有大病患者：□是 □否； 是否烈士子女或优抚子女：□是 □否；
家庭是否遭受自然灾害：□是 □否； 自然灾害具体情况描述: ；
D.家庭经济不困难 □
认
定
决
定
学
校
意
见
经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
校长签字：
年 月 日
（学校公章）
注：证明材料可附于表后。
家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述: ；
其他： 。
学生
家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处
经核实，该生家庭在本辖区内属于困难家庭
户主姓名：
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
学生
贫困学生家庭调查表申请表
陕西省高校学生及家庭情况调查表学校：全称院（系）：全称专业：全称年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校学校全称个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址省+市+区县+村（小区名称）邮政编码联系区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况父/母/亲属/其他如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）。
学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。
家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。
家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。
家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。
家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。
其他情况：须如实填写，无请填无。
签章学生本人本人签名学生家长或监护人本人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺经办人签字：如实填写不得空缺单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系区号+号码（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。
需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表学校：学校全称学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院二级学院在此填写系二级系在此填写专业年级班在校联系学生陈述申请认定理由主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A．家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：班长或班主任或主管老师签字年月日B．家庭经济特殊困难□C．家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后□同意评议小组意见。
贾欢家庭经济困难学生(空白)
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码陕西省高校家庭经济困难学源自认定申请表学校：学生
本人
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
陕西省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表
□直系亲属有大病患者；
□家庭遭受突发变故，突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）情况描述：
；
其他（如家庭成员失业情况等）：
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：
年月日
注：可另附详细情况说明。
学生
声明
学生本人及其所列家庭成员明白和同意如下事项：
本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按《陕西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩戒实施办法》的有关规定，接受惩戒。
院系
意
见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次ห้องสมุดไป่ตู้
A．家庭经济一般困难 □
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难 □
C．家庭经济不困难 □
认
定
决
定
院
(系)
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
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学校：年级：班级：
学生
基本
信息
姓名
性别
电话
民族
身份证号码
户籍信息
□城镇□县(乡)镇非农□农村
户籍地址
家庭
成员）单位
职业
联系电话
健康
状况
家庭
经济
信息
家庭人口数：；赡养人口数：；
家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；
家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；
家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；
其他：
学生家庭(户籍)所在地地乡镇或街道办事处
经核实：该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭。
户主姓名：
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭(户籍)所在地乡镇或县级民政部门
经查验：该生家庭信息如下：
户主姓名：
□城市/农村低保户
□特困救助供养户
□孤儿
□民政优抚对象子女
□困难(重度)残疾人家庭
□其他
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭(户籍)所在地乡镇或县级扶贫部门
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：
□未脱贫/返贫
□已脱贫(脱贫年月：）
本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；
是否孤儿：□是□否；是否单亲家庭子女：□是□否；
是否父母丧失劳动能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；
是否残疾人子女：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；
家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；
。
校长签字：
年月日
（学校公章）
注：证明材料可附于表后。
学生
诚信
承诺
本人郑重承诺：
保证此表所填家庭情况信息真实、准确，无弄虚作假。
学生（家长）签字：
年月日
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济特别困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济一般困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
学
校
意
见
经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
*注：三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料的，无需民政部门再开具证明。本省户籍建档立卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明。
学生
(家长)
陈述
申请
认定
理由
学生（家长）签字：
注：可另附详细情况说明。年月日