儿科哮喘

婴幼儿哮喘长期治疗方案
第4级：长期控制药物
每日用药 •吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日 600—800μg或雾化吸入丁地去炎松>0.5mg,每日2次或 •吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日4 次 •口服小剂量茶碱类 •很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须则以最 可能小的剂量，隔日1次，清晨服用
色甘酸钠
对抗肥大细胞脱颗 粒释放炎性介质， 阻止迟发反应。
茶碱
目前作为长期用药，可部分减少β2和 激素量。 •增强气道纤毛上皮细胞的纤毛运动， 促进分泌物的清除 •改善呼吸肌的收缩，增加通气量 •减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力 •解除哮喘同时有睡眠呼吸障碍者症状
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茶碱
•抑制炎症细胞活性及过敏介质的释放 •调节T辅助细胞（CD4）及T—抑制细胞 （CD8）的比例，CD4/CD8比例下降 •诱发外周血B细胞程序性凋亡 •干扰TNF—α的活性
咳嗽变异性哮喘（cough asthma） variant asthma）诊断标准
•咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间 （或清晨）发作、 痰少、运动后加重。 临床无感染症象，或经较长期抗生素 治疗无效。 •用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件）。 •有过敏史或家族过敏史，气道呈高反 应性， 变应原皮试阳性等
发病机制
•气道高反应性是哮喘的基 本特征 •气道慢性（变应性）炎症 是哮喘的基础病变
发病机制
免疫因素 神经、精神因素 内分泌因素
免疫因素
免疫介质、淋巴细胞、嗜 酸性粒细胞和肥大细胞参 与气道粘膜病理改变过程
免疫因素
IgE介导作用 介导作用
过敏原与特异IgE结合，引起肥大细胞 和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放白三烯C、 D、E等介质，使平滑肌收缩、粘膜水 肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发 生哮喘。临床上也见到哮喘患儿血清总 IgE或过敏原特异IgE大多升高，说明不 少哮喘可能存在I型变态反应。
去除病因
避免接触过敏原，积极治疗和 清除感染病灶，去除各种诱发 因素（如吸烟、漆味、冷饮、 气候突变）
控制发作
原则:抗炎─解痉并用。长期， 持续、规范、个体化。 急性期:快速缓解 缓解期:长期维持，预防或减少 发生，保护肺功能，提高生活 质量。
控制发作（急性期） 控制发作（急性期）
β2受体激动剂 M胆碱受体拮抗剂 茶碱 全身激素
神经、 神经、精神因素
肺支气管的植物神经支配很复杂，包 括胆碱能神经、肾上腺素能神经和非 肾上腺素能神经非胆碱能神经等。β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经 张力亢进，或是同时伴有α-肾上腺素 能神经的反应性增加，可使支气管平 滑肌收缩，腺体分泌增多，哮喘发作
神经、精神因素 神经、
NANC神经的抑制系统是使气道平滑肌 松驰的主要神经系统，P物质是NANC神 经的兴奋神经系统的神经递质，它存在 于气道迷走神经化学敏感性C类传入纤维 中，当气道上皮损伤暴露C纤维传入神经 末梢时，可使局部病损进一步恶化。 情绪剧变可激发小儿和成人哮喘发作， 尤其对那些难治性哮喘病人影响更大。
临床表现
哮喘发病以夜间严重，一般可自行或 用平喘药物后缓解。 若哮喘急性严重发作，经合理应用拟 交感神经药物仍不能在24小时内缓解， 称作哮喘持续状态，随着病情恶化， 患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为 软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫 绀，甚而死于急性呼吸衰竭。
临床表现
病情反复发作者，可出现桶状 胸，常伴有营养障碍和生长发 育落后。到成年期约有50％病 例症状体征完全消失，部分病 人可留有轻度肺功能障碍，本 病死亡率约1％。
实验室检查
皮肤试验将可疑的抗原作 皮肤试验有助于明确过敏 原，皮肤挑刺法的结果较 为可靠。
诊断
婴幼儿哮喘诊断标准 3岁以上儿童哮喘诊断标准 咳 嗽 变 异 性 哮 喘 （ cough variant asthma）诊断标准
婴幼儿哮喘诊断标准
•年龄<3岁，喘息发作≥3次。3分 •发作时双肺闻及呼气相哮鸣育、 呼气相延长。2分 •喘息症状突然发作。1分 •具有特应性体质，如过敏性湿疹， 过敏性鼻炎。1分 •父母有哮喘病等过敏史。1分 •除外其他引起喘息的疾病。
实验室检查
•外周血：嗜酸性粒细胞增高，若病 人接受肾上腺素治疗后取血标本， 可出现白细胞假性增高。 •X线检查：肺过度充气，透明度增 高，肺纹理增多，并发支气管肺炎 或肺不张时，可见沿支气管分布的 小片状阴影。
实验室检查
•肺功能测定：显示换气流率和潮气量降 低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减 低，病初血PaCO2可能降低，当病情严 重时血PaCO2 上升，后期还可出现血pH 下降。发作间歇期常只有残气容量增加， 而其他肺功能正常。每天检测呼吸峰流 速值（PEF）及其一天的变异率，是判断 亚临床型哮喘的良好指标。
内分泌因素
有些儿童哮喘在青春发育期 完全消失；在月经期、妊娠 期加剧；甲状腺功能亢进时 哮喘加重。
病理
发病早期很少器质性病理改变；死 于哮喘持续状态者的病变主要为气 道粘膜水肿和以嗜酸性粒细胞和淋 巴细胞浸润为主的炎症，基底膜和 平滑肌都增厚，管腔狭窄，且常含 粘液栓，阻塞气道的末端肺泡萎缩 或扩张。
β2受体激动剂 β2受体激动剂
喘乐宁溶液或气雾剂
0.03ml/kg.次，快速吸入，愈快 愈好（迅速缓解），若效果不好， 可能与平时β2受体气雾剂使用有 关，使β受体下调， 可在全身激 素使用后半小时～2小时后再吸。 作用于小气道。
M胆碱受体拮抗剂
溴化异丙托品 小儿困迷走N兴奋性高，使用 效果好，0.06ml/kg.次， 作 用于大气道。
婴幼儿哮喘诊断标准
凡具有以上第1、2、5条既总分 ＞5分者可诊断哮喘。 如喘息发作2次，并具有第2、5 条，既总分＜＝4分者诊断为可 疑哮喘或喘息性支气管炎。
婴幼儿哮喘诊断标准
诊断试验： •1：1000肾上腺素0.01ml/kg.次皮 下注射，15－20分钟后若喘息缓解 或哮喘音明显减少者加2分； •予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化 吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情 况，如减少明显者可加2分。
病因
哮喘的病因复杂，受遗传和环境的双 重影响。本症是一种多基因遗传病， 其中过敏体质（特异性反应体质， atopy）与本病关系密切，多数患儿 以往有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物 或药物过敏史，不少患儿有家族史。 哮喘的形成和发作往往又受环境因素 （如过敏原的吸入，呼吸道感染和寒 冷刺激）综合作用的结果
哮喘急性发作期分度诊断标准
临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停
PaCO2 <6 ≤6 >6可能出现 （kPa） 呼吸衰竭 SaO2 >95 91— ≤90 (％) pH 95 降低
治疗原则
去除病因 控制发作 预防复发
治疗要求
目前治疗要求A、B、C A:Asthma 哮喘 B:Begin 开始 C:Childhood 儿童 要求治疗愈早愈好,如果时间长，其 肺功能受影响，影响儿童生活质量， 影响气道的重塑
咳嗽变异性哮喘（cough asthma） variant asthma）诊断标准
咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是 一种潜在隐匿形式哮喘，可发生任何 年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明 显阳性体征，易误诊为气管炎，但其 发病机制多数认为与哮喘相同，给予 哮喘治疗有效。
非急性发作期哮喘病情评价
重度：症状频繁发作，体力活动受 限，严重影响睡眠，PEF或FEV≤60 ％预计值，PEF变异率>30％ 中度：每日有症状，影响活动和睡 眠，夜间哮喘症状>每周一次，PEF 或 FEV1≤50 ％ ， <80 ％ 预 计 值 ， PEFR>30％
散在 弥漫 弥漫 减弱乃至无 <100 100— >120 >120或脉率 120 变慢，不规则
哮喘急性发作期分度诊断标准
临床特点 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 用β2激动 >80％60— <60％或β2 剂后PEF占 80％ 激动剂作用 正常预计 持续时间<2小时 值或本人 最佳值比 PaO2(非 正常 8— <8可能有紫绀 吸氧kPa) 10.5
支气管哮喘
(bronchial asthma)
第三军医大学西南医院儿科 何念海
概述
支气管哮喘简称哮喘，是在气道高反应 状态下，由于变应原或其他因素引起的 可逆性气道阻塞性疾病。由嗜酸性粒细 胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性 细胞参与的气道慢性炎症。临床表现为 反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼 吸困难（喘息）。可自行或经治疗后缓 解。常在夜间和（或）清晨发作
婴幼儿哮喘长期治疗方案
第4级：快速缓解药物 •吸入短效支气管舒张剂 根据症状按需吸入β2激动剂或 溴化异丙托品，或 •口服β2激动剂片剂或糖浆，每 日不超过3—4次 •口服茶碱类
婴幼儿哮喘长期治疗方案
第3级：长期控制药物 每日用药 •吸入糖皮质激素 辅以储雾器和 面罩的MDI，每日400—600μg或雾 化吸入丁地去炎松≤0.5mg，每日1 次或 •吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸 钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾 器和面罩的MDI，10mg，每日3次
茶碱
二线药。氨茶碱或缓释剂。
全身激素
强的松 氢化考的松 地塞米松 甲基强的松龙
控制发作（缓解期） 控制发作（缓解期）
激素 色甘酸钠 茶碱
激素
丙酸倍氯素，或丁地去炎松强调局部吸入， 减少全身的副作用。 •抑制肥大细胞膜上PLA2活性，减少花生 四烯酸释放。 •抑制炎症反应， 减低毛细血管通透性， 减少渗出水肿。 •增加β2受体数量，提高细胞内CAMP水平。 •对受损气道上皮起抗炎再生作用。
非急性发作期哮喘病情评价
轻度：症状≥每周1次，但<每天一次， 发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘> 每 月 2 次 ， PEF 或 FEV1≥80 ％ 预 计 值 ， PEFR20～30％ 间歇发作：间歇出现症状，<每周一次 短期发作（数小时～数天） 夜间哮喘 ≤ 每 月 2 次 ， 肺 功 能 正 常 ， PEF 或 FEV1≥80％预计值，PEFR<20％
哮喘急性发作期分度诊断标准
临床特点 呼吸急促 体位 谈话 激惹状态 出汗 轻度 走路 平卧 成句 可能 无 中度 稍动 坐位 短语 经常 有 重度 急性呼吸暂停 休息 前弓 单字 不能讲话 经常 嗜睡意识模糊 大汗
哮喘急性发作期分度诊断标准
临床特点 呼吸频率 辅助呼吸 肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率 （>12岁） 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 轻度 增加 明显 呼吸可暂停 没有 常有 常有 胸腹矛盾运动
免疫因素
IL-5介导作用 介导作用
IL-5在哮喘患儿均升高，且证实 病人气道粘膜T淋巴细胞能够产 生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒细胞 粘附于血管内皮细胞和分化成熟， 并延长其存活时间。
免疫因素
IL-5介导作用 介导作用
已公认嗜酸性粒细胞的局部浸润是 导致哮喘气道慢性变应性炎症的中 心环节，在嗜酸性粒细胞颗粒内含 有的碱性蛋白和嗜酸性细胞过氧化 酶等，都对呼吸道及肺上皮细胞有 毒性作用，并可引起气道高反应性
临床表现
婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发， 起病较缓慢；年长儿大多在接触过敏 原后发作，呈急性过程。哮喘发病时 往往先有刺激性干咳，接着可咯大量 白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼 声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘 剧烈时还可出现腹痛。
临床表现
体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状， 叩诊过度反响，听诊全肺有哮鸣音； 严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音 可明显减弱，哮鸣音亦之消失。在 发作间歇期可无任何症状和体征， 有些病例在用力时仍可听到哮鸣音。
3岁以上儿童哮喘诊断标准
•年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追 述与某种变应原或刺激因素有关）。 •发作时双肺及闻以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 •支气管舒张剂有明显的疗效。 •除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
3岁以上儿童哮喘诊断标准
对可疑病例可作任何一项支气管舒张试验 •β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入。 •0.1％肾上腺素0.01ml/kg皮下注射,每次 最大剂量不超过0.3ml。试验后15分钟， 如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少， 或第一秒用力呼气容积（FEV1）上升率 ≥15％，则支气管舒张试验阳性，可作哮 喘诊断。
婴幼儿哮喘长期治疗方案