护理不良事件安全警示教育37829

工作责 任心不 强、偷 懒
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经验性 错误
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找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
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下面这些好习惯你能做到吗？
上过的药都勾了！
防止遗 忘性错 误
1床伯伯，请问您 叫什么名字？
勤整理，对起 来方便。（6S)
防止 混乱 中出错
防止患者 身份错误
后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告护
理总值班，通过书面、电话、网络三种形式上报。
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不良事件发生后，不及时报告，虽 然未形成医疗纠纷，但 被职能部门 检查发现的，给予处罚50--100元/次 。
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（二）护理不良事件处理制度
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各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
6 LOREM
护理部负责对全院护理人员进行护理安全教育及不良 事件报告知识培训。
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谢 谢！
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➢Ⅵ级：死亡
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护理不良事件原因分析
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发生严重的不良事件后，要积极 采取补救措施，各种有关记录、 检查报告及造成事故的药品、物 品、器械均英妥善保管，不得擅
自涂改、销毁，以备鉴定。
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2017年护理不良事件截止10月上报
26例
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排 名 前 三
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跌倒/坠床典型案例分析
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跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
➢重视重点人群（ ＞60岁） ➢开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为， 提高患者依从性 ➢加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进 行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌 倒发生率
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非计划性拔管分析
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非计划性拔管整改及预防措施
➢加强人员培训
➢制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
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下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
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细节决定品质，细节决定成败
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加强关键问题的管理
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护理不原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包
的护理意外事件
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护理不良事件的分级
➢0级：事件在执行前被制止 ➢Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
加强护患沟通，及早预防拔管
➢及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检
查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，
加强病人监测，针对性的方案制定
➢合理选择固定工具及方法，制定标准
➢对烦躁患者做好镇静、约束
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查对不严分析
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找找下面这些坏习惯我有吗？
今天医嘱只对新病人 的，老病人不对了。
Xxx药都是5mg 一颗的，没问题。
括报告本人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室
的, 可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和
个人的有关信息, 护理部将严格保密。
报告时限及形式
护理不良事件遵循由当事人→护士长→护理部的逐
级上报制度。严重的不良事件要立即报告有关部门；Ⅲ、
Ⅳ级护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过、不良
护理不良事件
护理部
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护理不良事件定义
（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患 者等方面原因导或者患者伤害的事件
（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不
在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、
误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常
2 LOREM
对发生的不良事件，应立即组织抢救或采取补救措施， 尽量减轻或消除不良后果。
3 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，提出处理意 见，制定防范措施。
4 LOREM
科室对不良事件发生的原因及性质进行认真分析讨论，
提出处理意见，制定防范措施。
5 LOREM 护理部每季度对全院安全工作进行总结分析，定期在护士长会议上讲评。
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跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
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跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
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跌倒∕坠床整改及防范措施