第4章外科休克病人的护理ppt课件

一、概述
（二）休克分类 按病因分为：低血容量性休克、心源性休
克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克 五类
外科以低血容量性休克和感染性休克最为 常见
一、概述
（三）病理生理
1
2
微循环收缩期 又称为缺血缺 氧期
微循环扩张期 又称为淤血缺 氧期
3
微循环衰竭期 又称为弥散性 血管内凝血期
一、概述
（三）病理生理 1.微循环收缩期 ①机制 皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌
100次/ 收缩压正常 分以下， 或稍高，脉 尚有力 压缩小＜
正常或 稍少
30mmHg
<20% (<800ml)
尚清楚，
中 表情淡 苍白或
度 漠，反 发绀
休
应迟钝
克
抑
制
期
意识模
重 糊，嗜
度 睡，甚
至昏迷
显著苍 白，青 紫或花 斑状、 瘀斑
发冷
表浅静
收缩压下降
脉塌陷， 100次/ 为70～
毛细血 分以上，90mmHg，脉
保持呼吸 道通畅
解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸 清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管 或面罩给氧，必要时行气管插管或气管 切开，给予呼吸机辅助呼吸。
补充血 容量
是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应 迅速建立静脉通道，根据监测指标估 算输液量及判断补液效果。
处理原
百度文库
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动 止血。常用的止血方法为局部压迫法和
二、护理评估
（二）身体状况
休克按病程分类
休克代偿期 又称休克早 期
休克抑制期 又称休克期
二、护理评估
表4-1 休克的身体状况评估要点及程度
分程 期度
神志
休 克 代 偿 期
轻 度
清楚， 精神紧 张，躁 动不安
皮肤黏膜（体表） 色泽 温度 血管
开始苍 白
正常或 发冷
正常
脉搏
血压
尿量
估计失血 量
舒张压升高，
④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血
二、护理评估
• （四）辅助检查
• 2.动脉血气分析 反映呼吸功能和酸碱平衡动态 休克病人因组织细胞缺氧，血pH和PaO2降低
。PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过 度换气或代谢性酸中毒代偿而降低
二、护理评估
（四）辅助检查 3.中心静脉压（CVP） 可反映相对血容量和右心功能 正常值为5～10㎝H2O柱 CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度
发伤 结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗
休克裤止血。
抗休克裤示意图
四、护理措施
（二）一般护理 1.体位 ①平卧位 ②抗休克体位 ③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15° ～20°卧位，以暂时增加回心血量
四、护理措施
（二）一般护理 2.呼吸道管理 ①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避
免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道 分泌物 ②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～ 8L/min ③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气 管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸
疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧 等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反 应的原因
二、护理评估
（四）辅助检查
1.血、尿和粪常规 ①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定
，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失 血，升高则提示有失液
②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提 示有感染存在
③尿比重增高常提示血容量不足
管充盈 较弱 压更小＜
迟缓
20mmHg
厥冷 （肢端 尤其明 显）
毛细血
管充盈 更迟缓， 表浅静
很弱或 摸不清
脉塌陷
收缩压在 70mmHg以下 或测不到
减少
20%～40% (800～ 1600ml)
极少或 无尿
>40% (>1600ml )
二、护理评估
（三）心理-社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治
四、护理措施
（三）病情观察
意识和 精神
生命体 征
皮肤色 泽和温
度
尿量
四、护理措施
（三）病情观察 1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状
况的反映 ①神志清醒，说明循环血量已基本满足 ②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，
则说明缺血缺氧已致脑功能障碍
四、护理措施
（三）病情观察
重点 难点
•重点： •1.外科休克病人的护理评估 •2.护理措施和急救护理原则 •难点： •1.休克病理生理改变 •2.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施
一、概述
（一）休克概念 1.休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致 有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊 乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征 2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量，占全身血容量的80%～90% 依赖三个因素维持： ①充足的血容量 ②有效的心搏出量 ③适宜的周围血管张力
收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 ②灌注特点 只出不进 ③结果 组织液回吸收和血容量得到一定补偿，
暂时保障心、脑等生命器官血液供应
二、护理评估
（一）健康史
1. 了解病人有无外伤大出血病史 2. 有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史 3. 有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎
、绞窄性肠梗阻等严重感染病史
及补液量的指标
二、护理评估
（四）辅助检查 4.肺毛细血管楔压（PCWP） 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态 正常值为6～15mmHg，降低反映血容量不足
（较CVP敏感），增高则反映左心房压力增 大
二、护理评估
（五）处理原则 针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取
相应的措施： 1.尽快恢复有效循环血量 2.积极处理原发疾病 3.纠正微循环障碍 4.保护重要器官功能，预防MODS
三、常见护理诊断/问题
1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型
态改变有关 3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等
四、护理措施
健康指导
急救护理
心理护理
护理措施
一般护理
治疗配合
病情观察
四、护理措施
(一)急救护理
四、护理措施
（二）一般护理 3.维持正常体温 ①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可
提高室温、加盖棉被等 ②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，
以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加 ，同时也避免烫伤病人 ③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人 的皮肤护理
四、护理措施
（二）一般护理 4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边 护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约 束带约束，避免坠床等意外损伤