自然人股东简况表
自然人股东调查表-模板模版
自然人股东调查表
本人为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本人情况完成调查如下：一、自然人股东基本情况调查表
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
二、在公司持股及任职情况
三、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
四、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查、
6、子女配偶的父母情况调查
注：近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等
五、为本次新三板挂牌事宜，您认为需要说明的其他问题
本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
声明人：
日期：年月日
注1：本调查表一式三份，签字后向调查方提供。
注2：请将身份证复印件作为本调查表的附件，一并寄出或邮出。
银行股份有限公司自然人股东登记表
**银行股份有限公司自然人股东登记表
表格
**银行股份有限公司自然人股东关联方持股情况表
“关联关系”是指：
1、与本行其他自然人股东存在近亲属关系，近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。
2、在本行非自然人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人、上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行非自然人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响。
本人郑重声明：本表是股东登记表不可分割的一部分，本人在股东登记表中签署的承诺同样适用本表内容，本人向**银行报告的关联方内容真实、准确、完整。
股东（签名）填表日期：年月日。
自然人股东确权登记表等相关材料-南通农村商业银行
附件：2-1.《江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（自然人）》2-2.关联方持股情况表2-3. 授权委托书（如需）2-4.股份锁定承诺函（如需）南通农商银行2018年8月15日附件2-1江苏南通农村商业银行股份有限公司股东登记表（自然人）股东姓名国籍□中国□其他：__________ 证件类型证件号码持股数量股入股日期股份性质□职工股股□非职工股股股东帐号联系电话（手机）联系地址股份来源（不包括南通农村商业银行送股）（请在□中打“√”，可多选）1、股份来源：□信用社时期（改制前）入股□2010年改制时入股□受让□继承□财产分割□司法途径□原股东破产、吊销、注销或清算等承继□其他（请说明）：__________________________2、股份是否为2015年1月1日以后取得：是□否□如是，请填写如下信息：转让方名称：、交易股数：股、交易价格：元/股；定价依据：□双方协商□法院裁定□拍卖□无□其他认购或者受让股份资金来源（可多选）认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是□否（如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________）认购或者受让股份的资金是否为南通农村商业银行贷款：□是□否认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是□否持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷□否；□是，存在法律纠纷的股份数额：_________________股；若是，请说明情况：_____________________________________股份受限（请在□中打“√”）股份是否存在质押、冻结或其他争议情况：□无□质押□冻结□其他争议（请说明）：_________________________。
如存在质押，质押股份数额：_________________股；质押期限终止日：_________________；如存在冻结，冻结股份数额：_________________股；冻结期限终止日：_________________；关联方披露（请在□中打“√”）1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是否持有南通农村商业银行股份：□否；□是（具体情况请在附件填写）2、是否在本行法人股东中任职董事、监事或高级管理人员（经理、副经理、财务负责人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或对本行法人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响：□否；□是（具体情况请在附件填写）代持股（请在□中打“√”）是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系：□否；□是，实际出资人___________；委托持股（代持）股份数额：_____________股；其他_______________专项承诺1、本人已认真阅读且核对以上所有内容，确认以上内容与事实一致，对此无任何异议，承诺上述填写内容真实、准确、完整，并对上述填写内容承担法律责任；2、本人承诺，如果南通农村商业银行日后在证券交易所（包括境内交易所和境外交易所）发行上市新股，则自上市之日起（在境内交易所和境外交易所分别上市的，分别自各上市之日起算）12个月内，本人不转让或者委托他人管理本人持有的南通农村商业银行的股份，也不由南通农村商业银行收购本人持有的南通农村商业银行股份。
投资者基本信息表自然人模版
工作单位
职位
学历
□博士 □硕士 □大本 □大专
□中专□高中 □初中及以下
诚信记录
是否有以下来源的不良诚信记录？
□中国人民银行征信中心 □最高人民法院失信被执行人名单 □工商行政管理机构 □税务管理机构 □监管机构、自律组织 □投资者在证券经营机构的失信记录□其他
□无 □有（请注明）：___________________________________
身份证件类型
身份证件号码
身份证件
有效期限
固定电话
手机号码
联系办公地址
邮政号码
本人保证资金来源的合法性和所提供资料文件资料的真实性、准确性、完整性，并对其承担责任。
申请人签名： 日期： 年月日
经办人签章： 复核人签章： 营业网点盖章：
事后审核签章：
日期：年月日
投资者基本信息表（自然人）
填表日期： 年 月 日 资金账号：
投资者基本信息（申请人填写）
姓名
性别
出生日期
国籍
实际监控投资者的自然人
交易的实际受益人
职业
□党政机关工作人员 □企事业单位职工 □农民 □个体工商户□注册会计师 □ 律师□学生 □银行等金融机构从业人员 □银行等金融机构高级管理人员 □无业
自然人股东基本情况登记表(样表)
XX
xx年xx月-xx年xx月
XX公司
XX
有无其他需要特别说明的情形
本人对以上内容进行了认真、仔细审查，确认所填报的内容真实、准确、完整，无任何虚假或误导性陈述，并承诺：如以上内容存在虚假或误导性陈述，本人愿承担法律责任。
签 章
年 月 日
自然人股东基本情况登记表
单位：万元
姓 名
xx
性 别
xx
（一寸照片）
曾 用 名
xx
民 族
xx
出生年月
xx
政治面貌
xx
学 历
xx
身份证号码
xx
出资额
xx
占注册资本比例
xx
毕业院校及专业
xx
家庭住址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
xx
所在单位及职务
xx
联系方式
xx
有无不良信用记录
xx
有无犯罪记录
xx
工
作
简
历
起止时间
工作单位
职务
xx年xx月-xx年xx月
投资者基本信息表(自然人)
()是
()
否
是否存
在实际 控制关 系
否（）是（）请说明：
交易的
实际受
益人
本人（），其他机构或个人（），请说明：
是否有
否（），是（），请说明：
不良诚
估记录
本机构保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，
并对其承担责任。
机构指定授权经办人签字：年 月曰
经办人签章： 募集机构盖章：
□是
□否
是否存在实际控制关 系
否（），是（）请说明：
交易的实际受益人
本人（），他人（）请说明：
是否有不良诚信记录
否（），是（）请说明：
本人保证资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整性，并对其承担责 任。
投资者签字：年 月日
经办人签章：募集机构盖章：
复核人签章：年 月日
*注：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条一定时期”的规定
复核人签章：
年 月曰
*注1:机构类型”参照协会《基金行业数据集中备份接口规范（试行）》的规则适
用
*注2:私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条一定
时期”的规定
()是
()否
投资者（QFII）,人民币
合格境外机构投资者
（RQFII）；或者第（四）
款的规定，最近1年末净 资产不低于2000万兀，最 近1年末金融资产不低于1000万元，具有2年以上 证券、基金、期货、黄金、 外汇等投资经历。
资产规
模
*私募基金或者资产管理计划投资者，最
近三个月月末资产均超过（含）人民币
投资者基本信息表（自然人）
自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表
4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、
担保、冻结或其他权利限制等情形？
是（）否（）
若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、
股权质押登记证明及其他相关材料。
5、您目前直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否为自有股权？
是（）否（）
若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他
民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？
是（）否（）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的
名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请
求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调
查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于
组织？
是（）否（）
市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并
且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。
8、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、配偶的父
母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄
弟姐妹、子女配偶的父母）是否投资控股、间，是否存在亲属关系（指配偶、父母、配偶
的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的
兄弟姐妹、子女配偶的父母等亲属关系，下同）、关联关系、委托持股、信
托持股或其他利益安排？
是（）否（）
若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的
10、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、
姓名
曾用名
性别
出生日期
国籍
自然人基本情况登记表
联系电话
邮政编码
工作单位
工作单位地址
收入来源
（临时经
营项目）
备注
注：
1．“身份证号（或护照号码）”栏外籍个人按“国别代码+护照证号”构成十八位编码，不足十八位时前面以“0”补足。
2．此表为A4竖式，纳税人填写一式一份交主管税务机关录入。
自然人基本情况登记表自然人基本信息登记表自然人股东变更登记表公司自然人股东登记表自然人股东登记表自然人转让股权登记表教师基本情况登记表企业基本情况登记表党员基本情况登记表贫困户基本情况登记表
自然人基本情况登记表
登记日期：年月日
身份证号（或护照号码）
姓名
姓名
性别
国籍
年龄
职业
家
自然人股东关联关系调查表
湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表-自然人股东一、自然人股东基本情况调查表
注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
公司：指湖南省农广农业装备有限公司，下同。
二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同）
三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查
6、子女配偶的父母情况调查
四、被调查人简历
五、其他相关说明
1. 本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。
（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）
本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。
签名：
年月日
附件：
1、本人及本人近亲属的身份证复印件.
2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。
3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。
4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。
股东基本情况(档案所在单位人事部门出具的个人股东简历)
股东基本情况
一、股东名册（附1）
二、股东为企业法人
（一）基本情况（附法人代码证、营业执照）。
（二）法人股东资产审计报告。
要求：出具最近1-3年的年度审计报告，说明最近1-3年盈利水平和资产负债率情况，结论必须阐明法人股东具备向外投资的能力（骑缝章公章）。
（三）最近3个月的财务报表。
（四）法人股东信用报告。
信用报告须由人民银行与工商管理部门出具，且股东最近1年内无信用逾期或不良记录，最近3年内无重大（人民100万元以上、含本数）信用逾期记录或重大（人民100万元以上、含本数）逾期未偿还债务及其他不良记录。
（五）关联方声明。
若股东关联方有企业法人的，须提供该企业的营业执照（复印件）、最近1年度的审计报告及最近3个月的财务报表。
三、股东为自然人
（一）个人股东简历（附2）、无犯罪记录证明、身份证复印件及个人信用报告。
信用报告须由人民银行出具，且股
东最近1年内（截止申报之日，以下相同）无信用逾期记录，最近3年（截止申报之日，以下相同）内无重大（人民币10万元以上、含本数）逾期记录或重大（人民币10万元以上、含本数）逾期未偿还债务及其他不良记录；
（二）入股资金来源证明。
应载明个人收入情况，入股资金来源情况（是否为自有资金，来源是否合法）等；个人财产和收入证明材料复印件，最近3个月银行流水，个人有经营实业的，应提供典当行最近1年的财务会计报表复印件。
（三）关联方声明。
若股东关联方有企业法人的，须提供该企业的营业执照（复印件）、最近1年度的审计报告及最近3个月的财务报表。
附1
XXXXXX典当行股东名册
3
附2。
主要股东或出资人信息表【模板】
主要股东或出资人信息表单位：人民币元我方承诺，以上信息真实可靠；如填报的股东出资额、出资比例等与实际不符，视为放弃中标资格。
备注：1.主要股东或出资人为法人的，填写法人全称及统一社会信用代码（尚未办理三证合一的填写组织机构代码）；为自然人的，填写自然人姓名和身份证号。
2.出资方式填写货币、实物、工艺产权和非专利技术、土地使用权等。
3.投标人应按照占全部股份比例从大到小依次逐个股东填写，股东数量多于10个的，填写前10名，不足10个的全部填写。
投标人全称：（盖章）法定代表人（或授权代表）：（签字）202X年（…）月（…）日非外资（含港澳台）独资或外资控股企业书面声明广东采联采购科技有限公司：我方声明：本公司（企业）为非外资（含港澳台）独资或外资控股企业，否则，由此所造成的损失、不良后果及法律责任，一律由我方承担。
特此声明！投标人全称：（盖章）法定代表人（或授权代表）：（签字）202X年（…）月（…）日保密承诺书广东采联采购科技有限公司：我方参加贵公司组织的维修器材和维修设备竞争性采购CLF0520CQ00JG38采购活动，根据有关保密法规制度，知悉应当承担的保密义务和法律责任，承诺如下：一、严格遵守国家和军队的保密法律法规和规章制度，履行保密义务。
二、不以任何方式泄露或传播本次采购项目相关信息。
三、不违规记录、存储、复制本次采购项目相关信息。
四、《招标文件》以及相关技术文件专室放置、专盘存储、专人管理。
五、未经采购人审查批准，不得擅自在互联网、通讯媒体等发表涉及此次采购项目相关内容或资讯。
若违反上述承诺，我方愿承担一切法律责任，接受军队采购管理部门和采购人按国家和军队规定作出的相关处罚。
投标人全称：（盖章）法定代表人（或授权代表）：（签字）202X年（…）月（…）日。
自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表
1
被调查人（签名）：
任职期间
工作单位
职务
关系密切的近亲属基本信息
包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配
偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。
称谓
姓名
公民身份号码
工作单位
职务
具体情况为：
12、您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？
是（）否（）
若是，则具体情况为：
13、您是否具有完全民事行为能力？
是（）否（）
若否，则具体情况为：
14、您是否存在《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公务员
法》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《中共中央纪委教育
监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》等法律、法规、规章及规
对此承担法律责任。
被调查人签名：
6
被调查人（签名）：
湖南纲维律师事务所尽职调查
人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股
登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托
合同及其他相关材料。
6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有
漓铁隧道的股权的情形？
是（）否（）
若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材
民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？
是（）否（）
若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的
名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请
求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调
个人股东变动情况报告表(扣缴义务人)(填写说明)
个人股东变动情况报告表（扣缴义务人）
被投资
企业
企业名称
填写公司名称
社会信用代码/
纳税人识别号
填写信用代码/9111开头
受让方
姓名/企业名称
自然人姓名/公司名称
社会信用代码/
纳税人识别号
身份证号码/信用代码/9111开头
境内有效联系地址/注册地址
身份证地址/公司注册地址
联系电话
受让方有效的联系电话
年 月 日
主管税务机关
受理意见：
受理人：
受理专用章
年 月 日
转让方
姓名
自然人姓名
纳税人识别号
身份证号码
境内有效联系地址
身份证地址
联系电话
转让方有效的联系电话
转让前持股比例
转让前的比例
转让后持股比例
转让后的比例
股权转让
情况
协议转让收入（元）
合计
现金
实物有价证券Βιβλιοθήκη 其他不填不填
不填
不填
不填
股权原值（元）
不填
合理费用（元）
不填
净资产份额（元）
不填
应纳税所得额（元）
不填
应纳税额（元）
不填
股权转让协议签订时间
股权转让签订协议时间
转让收入偏低是否具有正当理由
不填
正当理由的情形
不填
扣缴义务人签章
我声明，此报告表是根据《中华人民共和国个人所得税法》及有关法律、法规的规定填报的，我保证它是真实的、可靠的、完整的。
扣缴义务人或代理人签章：经办人签字并加盖公章，填写提交资料当天的日期
私募基金管理人登记自然人股东信息调查表
私募基金管理人登记自然人股东信息调查表
郑重承诺：
本人（姓名）在机构（名称）向中国证券投资基金业协会申请私募基金管理人登记。
本人是该机构的自然人股东。
在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。
本人知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。
承诺人（填报人）：
年月日
填表须知：
1.填报人需亲自填写纸质版调查表；
2.请认真核实个人证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码与基金从业资格考试保持一致；
3.请认真阅读以下表格内容，一旦签字，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对表中所有信息的真实性、有效性负责。
附：
请提供以下材料：
1.个人身份证件正复印件；
2.个人正装彩色照片：照片规格为3*4cm，不超过100KB，底色为蓝或红；
3.资格类文件的复印件；
4.请提供毕业证书、学位证书等证明材料的复印件。
第11页 / 共11页。
《个人股东变动情况报告表》及填表说明【范本模板】
个人股东变动情况报告表(格式）填表说明一、本表适用于发生股权转让交易的负有代扣代缴义务的受让方或纳税义务的转让方，向发生股权变更企业的主管地税机关依法申报缴纳个人所得税时填用。
二、本表为A4竖式，一式三份，主管税务机关一份、扣缴义务人（纳税人）两份（其中一份转交股权变更企业）。
三、表中有关栏目的填写说明：1.股权变更企业:是指向工商行政管理部门申请办理股权变更登记手续的企业。
2.身份证照号码：填写纳税人的有效身份证照（居民身份证、军人身份证件、护照、回乡证等）对应的号码。
3。
境内有效联系地址：填写纳税人的住址或者有效联系地址。
其中，中国有住所的纳税人应填写其经常居住地址。
中国境内无住所居民住在公寓、宾馆、饭店的,应当填写公寓、宾馆、饭店名称和房间号码。
4。
转让合同总金额:是指股权转让协议中发生交易的全部股权的交易价格，包括现金、实物、有价证券和其他形式的经济利益。
5。
实物:按照取得的凭证上所注明的价格确认价值，无凭证的实物或者凭证上所注明的价格明显偏低的，参照市场价格核定价值。
6.有价证券：根据票面价格和市场价格核定价值.7。
其他：是指其他形式的经济利益,参照市场价格核定价值。
8。
每股净资产：股权变更企业在转让双方签订股权转让协议上月末的每股净资产。
9.股权比例所对应的净资产份额:股权转让方在转让双方签订股权转让协议上月末享有的股权比例所对应的净资产份额.“每股净资产"和“股权比例所对应的净资产份额”由股权变更企业根据本企业情况选填其一。
10.股权原值：是指获取股权转让协议中发生交易的全部股权所支付的价款以及其他有关费用。
11。
本次已实现收入金额：是指转让方办理本次纳税申报时已经取得现金及其他形式的经济利益的总金额.12。
计税依据明显偏低是否具有正当理由：填写“是”或“否”。
对于计税依据合理的，无需填写此栏。
13.正当理由的情形:根据国家税务总局公告2010年第27号规定的情形列举.对于计税依据明显偏低且无正当理由的，无需填写此栏。