留守儿童档案信息表
留守儿童信息登记表
（留守儿童或留守儿童监护人填写，各级团队组织掌握）
姓名
性别
出生年月
所在学校
家庭地址
父亲姓名
工作
单位
联系电话
母亲姓名
工作单位
联系电话
监护人情况
（填写目前共同居住的监护人年龄、工作单位、联系电话等情况）
学习情况
（填写班级学习排名，班主任姓名、联系电话等情经济来源、年收入等情况）
填表人（签名）: 年 月 日
留守儿童信息汇总表
（各级团队组织填写上报）
填报单位： 填报日期：
留守儿童总数：
分类统计
类 别 及 人 数
性 别
男
女
所在区域
城 市
农 村
身 份
学龄前儿童
小学生
初中生
其 他
家庭属贫困户
残疾
儿童
留守儿童档案信息表
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
留守儿童档案登记表7.2
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童档案登记表
留守儿童档案登记表留守儿童档案登记表学校填报时间：________ 姓名：________ 性别：________ 出生年月：________ 年级民族：________ 父母外出情况：父亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________母亲姓名：________ 外出时间、地点：________ 详细地址：________帮扶教师姓名/联系方式：________ 姓名与学生的关系：________实际监护人情况：________ 是否在校寄宿：________关注的主要问题：________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
姓名与学生的关系、实际监护、人情况、是否在校寄宿、关注的主要问题和帮扶教师姓名、详细地址等信息在留守儿童档案登记表中都需要填写。
该表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
在填写表格时，需要记录学生的姓名、性别、出生年月、年级和民族等基本信息，还需要记录父母外出的情况，包括父亲和母亲的情况，以及实际监护人的情况。
同时，还需要记录外出时间和地点、详细地址等信息。
填写表格的过程中，需要注意格式错误，删除明显有问题的段落，并进行小幅度的改写，以确保表格的准确性和完整性。
留守儿童档案登记表学校填报时间：_______________姓名：_______________________性别：_______________________出生年月：____________________年级：_______________________民族：_______________________父母外出情况：父亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________母亲：外出时间、外出地点：_______________________ 详细地址：___________________________帮扶教师姓名/联系方式：___________________ 姓名与学生的关系：________________________ 实际监护人情况：_________________________ 是否在校寄宿：__________________________关注的主要问题：________________________注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
“留守儿童”基本信息表
“留守儿童”基本信息表
姓名性别出生年月
监护人年龄性别联系电话
家庭地址
紧 急 联系 电 话
所在学校所在班级
班主任联系方式
目前与你共同居住生活的家ห้องสมุดไป่ตู้成员
称呼姓名年龄所在地职业联系电话
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临港区坪上镇绣针河社区
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
孙伟华
母 亲
于国苗
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
李乃增
临沂临港区坪上镇青年小学
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
于国苗
务农
临港区坪上镇绣针河社区
家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
联系电话
李金贤
务农
坪上镇金龙河社区
家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。
附件：
临港区留守儿童档案信息表
姓 名
孙雯
性 别
女
出生年月
2004、5
所在学校
及班级
临沂临港区坪上镇青年小学
留守儿童档案信息表
附件：
临港区留守儿童档案信息表
姓名
李昊
性别
男
出生年月
2003、11
所在学校
及班级
临沂临港区坪上镇青年小学
家庭住址
临港区坪上镇金龙河社区
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
李先玉
江苏苏州市
母 亲
王秀英
江苏苏州市
帮扶老师姓名
李乃增
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家 庭
成 员
关 系
姓 名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父 亲
母 亲
帮扶ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职 务
现 居 住 地 址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓 名
性 别
出生年月
所在学校