化验单粘贴处
病历书写基本规范细则
第二节门诊与急诊手册
第二十八条门(急)诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。
第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或者住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。
第三十条患者的初诊记录或者复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。
第十五条对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。患者昏迷、意识不清、不具备彻底民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条患者因病或者法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参预下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或者拇指指纹代替签名。
(三)留住观察期间，患者病情蓦地变化时应随时记录。
(四)病危、病重，或者特殊诊疗时，需患者或者家属签署知情允许书等医学文书。
(五)出观察室需有记录。
第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。
第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或者不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状浮现等。
第三十一条门(急)诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节门诊病历
化验单粘贴本效果评价与总结
化验单粘贴本效果评价与总结化验单粘贴本效果评价与总结一、前言化验单是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者的检查结果、诊断和治疗方案等信息，对于医生诊断和治疗非常有帮助。
随着电子化时代的到来，越来越多的医院开始使用化验单粘贴本来记录患者信息。
那么这种方式的效果如何呢？本文将对化验单粘贴本进行评价与总结。
二、化验单粘贴本介绍化验单粘贴本是一种用于记录患者信息的工具，它通常由一个或多个纸张组成，每个纸张上都有不同的内容，如患者基本信息、检查项目、检查结果等。
医生可以通过填写或黏贴相应的内容来记录患者信息。
在电子化时代，许多医院将这些信息录入电脑中，并打印出来放在患者病历中。
三、优点1. 便捷性：使用化验单粘贴本可以省去手写或打字的步骤，减少了工作量和时间成本。
同时，医生可以通过选择已有的内容进行填写或黏贴，大大减少了出错的可能性。
2. 规范性：化验单粘贴本通常由医院制定，内容规范、统一，可以保证患者信息的准确性和一致性。
3. 可追溯性：使用化验单粘贴本记录患者信息，可以方便地查看历史记录，并进行比对和分析。
这对于医生诊断和治疗非常有帮助。
4. 经济性：使用化验单粘贴本可以减少纸张和打印成本，同时也能够节约人力资源。
四、缺点1. 信息不全面：由于化验单粘贴本的内容是固定的，有些特殊情况可能无法涵盖。
这时候医生需要手写或打字来补充信息，增加了工作量和时间成本。
2. 灵活性不足：使用化验单粘贴本记录患者信息时，医生需要按照预设的格式来填写或黏贴内容。
如果需要修改或调整格式，则需要重新制作化验单粘贴本。
3. 安全问题：如果化验单粘贴本落入他人手中，则可能泄露患者隐私信息。
因此，在使用过程中需要注意保密措施。
五、总结综合以上优缺点，化验单粘贴本作为一种记录患者信息的工具，具有便捷、规范、可追溯等优点。
但是，由于信息不全面、灵活性不足和安全问题等缺点，需要在使用过程中注意相应的问题。
在未来的发展中，化验单粘贴本还需要不断地进行改进和完善，以更好地服务于医疗工作。
河南省病历书写基本规范实施细则
2019/9/4
充分认识医疗文书书写的重要性
• 治疗疾病过程的真实记载； • 医疗活动的记录； • 重要的司法依据； • 具有重要的科研价值； • 作为医保、医疗付费时的重要凭据作用也日显突出； • 医院质量建设的重要基础。
法律法规对病历书写的要求
• 《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
何谓医疗文书？
医疗文书包括：
•处方；
•门诊病历、住院病历；
•医嘱；
•病程记录、手术记录、护理记录、麻醉记录、会诊记录、 死亡记录等各种与诊疗活动相关记录；
•各种申请和报告单；
•各种知情同意书。
……
主要内容
☆病历的定义与基本 要求 ☆门（急）诊病历书 写内容及要求 ☆住院病历书写内容 及要求 ☆病程记录 ☆特殊记录
第三节 门诊病历
• 第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病 史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医 师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。 • 第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中 标注页脚页码。
第三节 门诊病历
• 第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由 档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并 按要求分配具有唯一性的门诊号。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签 名。
复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊 后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。 第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
02.13
病历常识
河南省病历书写基本规范实施细则各省辖市卫生局、有关扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构：为规范我省医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合我省实际，我厅组织专家制定了《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
执行中有什么建议及问题，及时报省卫生厅医政处。
二0一一年五月二十七日第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
河南省病历书写基本规范实施细则【范本模板】
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型（一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历.(二)按时间分：运行病历（住院病历)与归档病历(出院病案）．第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用Ａ4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过３处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
（一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名．实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间．(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月１日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010．7.１．长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如７月１日书写为１/7。
河南省病历书写基本规范实施细则(试行)
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
压痛：1无 2有□
包块：1无 2有□
肝大：1无 2有□
脾大：1无 2有□
移动性浊音：1无 2有□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年） □
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有□
放射物质防护措施1无 2有□
物理因素防护措施1无 2有□
化学物质防护措施1无 2有□
其他防护措施1无 2有□
脏
器
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他
河南省病历书写基本规范实施细则试行
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
化验单粘贴本效果评价与总结
化验单粘贴本效果评价与总结一、引言化验单粘贴本是临床化验科室必备的工具之一。
它记录了患者的化验结果，对医生进行临床诊断和治疗提供了重要依据。
本文将对化验单粘贴本的效果进行评价与总结，探讨其在临床工作中的作用和问题，并提出改进的建议。
二、化验单粘贴本的效果评价2.1 界面清晰化验单粘贴本采用了合理的布局和字体设计，使化验结果一目了然。
每个化验项目都有独立的栏目，包括项目名称、结果、参考范围等，方便医生快速查找和判断。
2.2 信息准确化验单粘贴本保证了化验结果的准确性。
化验科室通过标准化的操作流程，严格控制化验过程中的实验条件和操作方法，确保结果的可靠性。
2.3 反映及时化验单粘贴本能够及时记录患者的化验结果，并在第一时间提供给医生。
这对急诊和重症患者的救治非常重要，能够快速指导医生制定合理的治疗方案。
2.4 存档方便化验单粘贴本能够被方便地存档，并长期保留。
这对于医疗质量评估、病例回顾以及科研研究都具有重要意义。
同时，也方便医生对病情的跟踪和进一步诊疗。
三、化验单粘贴本存在的问题3.1 内容不全面目前的化验单粘贴本主要关注数值结果，但往往缺乏对异常结果的解释和分析。
医生需要对病情进行综合判断，但仅凭化验结果往往难以做到。
因此，化验单粘贴本的内容应该更全面，包括参考范围、异常标志等信息。
3.2 缺乏规范化不同医院、不同科室的化验单粘贴本格式存在差异，缺乏统一规范。
这给医生的查询和比对带来了一定的困扰，同时也增加了病历的整合难度。
因此，建立统一的化验单粘贴本格式对于提高工作效率和减少错误非常重要。
3.3 可读性不高化验单粘贴本的字体大小和颜色存在一定问题，不利于长时间的观察和判断。
为了提高可读性，建议采用更大字号、更清晰的字体，并着重突出异常结果。
3.4 信息录入效率低下目前的化验单粘贴本需要手工录入，耗时耗力且容易出错。
尤其是在高峰期，化验科室的工作压力非常大。
因此，引入电子化的化验单粘贴本系统可以大大提高工作效率，减少错误率。
《河南省卫生厅关于印发河南省病历书写基本规范实施细则试行的通知》的通知
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可以用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字之上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应当由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病程记录书写要求
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
病历书写规范
病程记录书写要求一首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成;首次病程记录需标明具体的日期和时间如：2002—11—6,14：30;2、首次病程记录包括：1姓名、性别、年龄；2病例特点：主要临床症状和体征,辅助检查应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复;3初步诊断和诊断依据应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由;4讨论鉴别诊断要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典;5初步的诊疗计划检查项目、治疗护理措施等;如诊断非常明确,可列出治疗计划;危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项;二日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间几时几分,每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次;入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录;对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分;2、内容：1病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等;2体检的重要发现或变化不允许写“体检同前”;3辅助检查的结果及其判断;4诊治工作的进展情况;5最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见;6特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入;通过上述内容的记录,应能反映出：1病人的病情变化和转归情况；2实验室、特殊检查的结果及判断；3诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；4治疗计划的执行情况、疗效和反应；5住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；6家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项;3、病程记录书写注意点：1应重点突出,简明扼要2有分析,有判断3病情有预见,诊疗有计划4切忌流水帐;4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力;三上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师或以上查房；一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师或以上查房记录;2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录;3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由;记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字; 在横行适中位置标明上级医师查房记录红色印章,下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签;4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可;如：今日某某副主任主任医师查房……;记录完毕后,仍签自己的名字;格式如下：2002—12—10 8：30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划;签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长要求具备主治医师或以上资格,应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任;下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责;四疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持;内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录蓝黑墨水;格式如下：2002—10—26 10：30 疑难病例讨论记录讨论日期：主持人：参加人员及职称：讨论意见：签名：XXX/ XXX五交接班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录蓝黑墨水格式如下：2002—12—10 8：30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院;入院时情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”;危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成;六转科记录书写要求1、转出记录转出科室在病客转出前完成：由转出科主管医师书写,上级医师审签;转出记录紧接病程记录书写;格式如下：2002—11—13,11：30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院;入院情况：入院诊断：诊治经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事宜：签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”;要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划;七阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结；交接班记录、转科记录可代替阶段小结;格式如下：2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院;入院日期：入院诊断：诊治经过；目前情况：目前诊断：诊疗计划：签名：八抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录;内容要求及格式如下：2002—12—18,6：40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称;时间应具体到分钟;九会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写;院外会诊尚需科主任审签;若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间几时几分;2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊;科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录注明具体时间；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录蓝黑墨水;其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见;3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿;会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论;若需转科或转院,应写明具体时间和联系人;十术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结;术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行;急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结;术前小结和术前讨论应在术前2天完成;2、一般中小手术都必须有完整的术前小结;病情较重或手术难度较大、新开展的手术指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术或致残手术如截肢等应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加;将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历不再填写“术前小结”专用表格;十一手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成危重病客及时完成;特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名;2、在横行适中位置标明“手术记录”蓝黑墨水;其内容包括：1病客姓名、性别、年龄；2手术日期；3术前诊断；4手术名称；5手术后诊断；6参加手术的医务人员；7麻醉方法和麻醉人员；8麻醉前用药及术中用药、剂量；9手术经过、术中出现的情况及处理;3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口种类和长度及解剖层次显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等;需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明;术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程;十二术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟如：2002—12—18 16：45;2、内容包括手术时间具体到分钟、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;十三各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字;2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名;3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可和操作医师或技师共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名;十四死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟;其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断;要求在病客死亡24小时内完成;格式如下；2002—12—29 20：30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院;入院日期：死亡时间：年月日时分入院时情况：入院诊断：诊治经过：重点记录病情演变,抢救经过死亡原因：死亡诊断：签名：十五死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师或以上主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”和死亡病例讨论记录本中;其内容包括：1讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称;2病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断包括尸检和病理诊断; 3参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见；在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中;4主持人的总结意见;2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档;十六检查单的粘贴和书写1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上,要求贴粘整齐,露出“医院”的眉批,在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目,日期均用蓝黑墨水笔标注,正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注,异常的化验结果用红墨水笔标注;例如：肝功五项正常,可写为“2002—11—16 肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”;2、心电图报告单的粘贴另起一页,要将每一导联剪下来按顺序粘贴,不允许将整个图纸折叠粘贴;3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上不要与化验单粘贴在一起,粘贴要求同化验单;。
病历书写考核结果反馈单
医务科病历考核结果反馈单2011年1-3月份综合内科该科本季度存在以下问题：1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份普外科该科本季度存在以下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过20个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、字迹潦草6、手术记录术者未签名7、化验结果、阳性未标识以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白2、个别病历入院记录描述不够详细3、首次病程记录中鉴别诊断4、病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细5、手术记录中偶尔存在错别字现象6、病历质量详定扣分有误，缺乏认真以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规范及要求，提高病历书写质量。
科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间: 2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。
最新护士体检表、考核合格证明、材料审核表.doc
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
体检医院公章
主检医师签字：年月日
附件2：
江苏省护士执业培训考核合格证明
姓名
性别
半年内免冠
1寸
照片
出生年月
民族
毕业学校
学历
所学专业
护士执业证书编码
拟执业机构名称
中断护士执业活动的时间
培训机构名称
培训范围
培训起止时间
培训考核结果
考核机构（盖章）：
考核日期：年月日
附件3：
护士执业注册材料审核表
姓名
性别
出生区）卫生行政部门审核意见
印章
审核人签字：年月日
市级卫生行政部门审核意见
印章
审核人签字：年月日
备注
附件1：
xx省护士执业注册健康体检表
云南省医生护士体检表
签字
右
右
右
其他
耳鼻
喉科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见：
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
胸部X线
正位片
医师签名：
化验单粘贴处（必检项目）
肝 功：（谷丙转氨酶）
肾 功：（肌酐尿素氮）
丙肝：
体检结论：
主检医师签字：
体检医院公章：
年 月 日
癫痫病 无□有□
严重的神经官能症 无□有□
器质性心脏病、心肌病 无□有□
尿毒症 无□有□
影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□
基本情况
身高
cm
体重
Kg
血压
/ mmHg
医师签字：
内科
呼吸系统
心脏
医师意见：
签字
神经系统
腹部器官
其他
外科
颈部
皮肤
医师意见：
签字
脊柱
四肢关节
其他
眼科
裸眼
视力
左
矫正视力
左
色觉
功能
左
云南省医师护士注册体格检查表
姓Hale Waihona Puke 名性 别出生年月照片
身份证号
联系电话
工作单位（毕业院校）
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况）
精神病 无□ 有□
癔症 无□ 有□
吸食、注射毒品史 无□ 有□
慢性肾炎 无□ 有□
传染性疾病 无□ 有□
郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则.
郸城县人民医院病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条我院规定，书写病历只能用蓝黑墨水，修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水在错字上划双横线，同时签全名并注明时间，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。