骨科病例模板
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住院病历
姓名:出生地:
性别:民族:
年龄:入院日期:
婚姻:记录日期:
职业:病史陈述者:
主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。
现病史:(拓展主诉)
既往史:否认高血压,否认冠心病史,否认肝炎,否认结
核病史,否认糖尿病史,否认脑血管病史,否认疟疾史,
否认精神病史,无手术史、外伤史,否认输血史,无过敏史,预防接种按计划进行。
个人史:出生地(如果是外来人口标注什么时间来的,在
此地居住了多长时间)无疫区、疫情、疫水史,无牧区、
矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无不良嗜好,无冶游史。
月经及婚育史:月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期(55岁以上不问月经,看情况而定),结婚年龄,生
育情况,配偶及孩子身体状况
家族史:父母情况(注意方式方法),无其他家族性遗传病,家族中无冠心病,无糖尿病、高血压。
体格检查
T体温℃, P脉搏次/分, R呼吸次/分,BP血压 mmHg
(老年女性)发育正常,营养良好,正常面容,神志清楚,查体合作。
全身皮肤、黏膜:无黄染
淋巴结状况:
头部:头颅正常,无外伤、肿物
眼:眼睑无水肿,眼球运动正常。结膜无充血、无苍白,
巩膜无黄染。对光反射灵敏。
耳:外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻腔通畅,无出血,无分
泌物,各鼻窦区无压痛。
口腔:口唇无紫绀,口腔黏膜正常,齿龋正常,伸舌居中,咽无充血,扁桃体未见肿大。
颈部:双侧对称,双侧静脉正常,颈软无抵抗,颈动脉正常,气管居中,甲状腺无肿大、压痛,无气管杂音
胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁
无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。
肺脏:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音,无胸膜摩擦音
心脏:心前区无隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位于第五
肋间左锁骨中线0.5cm处,心率次/分,率齐,各瓣膜区
无震颤,无心包摩擦感
音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。
腹软无异常包块,无压痛、反跳痛。肝脏未触及。脾脏未
触及。Morphy征阴性。无肝、脾、肾区叩击痛,无移动性
浊音肠鸣音正常,次/分,脊柱正常生理弯曲,四肢活动
正常,无下肢静脉曲张无杵状指/趾。双侧肱二头肌、肱三
头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
双侧Brudzinski征阴性,脑膜刺激征阴性
专科检查
病历摘要
患者姓名,性别,年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及
肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,
心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹
平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无
水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断诊疗计划(原则)
签名