糖尿病急性代谢紊乱课件
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糖尿病急性代谢紊乱
• DKA发病的基本环节：
胰岛素
生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素
糖尿病急性代谢紊乱
发病机理
• 胰岛素绝对或相对缺乏,拮抗激素分泌过多 • 血糖升高，酮症与代谢性酸中毒形成 • 水，电解质及酸碱平衡失衡 • 中枢神经受损，昏迷
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒的三个阶段
• 酮症： 血酮高于2 mmol/L,尿酮阳性
治疗
• 轻症： 神志清醒，无脱水或循环衰竭，无或轻度代
谢性酸中毒 • 中重度：
昏迷，明显脱水与循环衰竭，PH低于7.35,血 HCO3低于10 mmol/L ，血酮高于5 mmol/L
糖尿病急性代谢紊乱
轻症治疗
胰岛素 饮水补液 诱因治疗 随访复查
糖尿病急性代谢紊乱
补液疗法
酸碱平衡失调
小剂量胰岛素
糖尿病急性代谢紊乱
胰岛素的使用历程 •大剂量疗法 •小剂量疗法
糖尿病急性代谢紊乱
大剂量疗法
• 24小时用量达300~500U • 能迅速降低血糖水平 • 低血糖 • 低血钾 • 脑水肿
糖尿病急性代谢紊乱
小剂量疗法
• 每小时每公斤体重0.1U • 体内胰岛素浓度为100~200 U/ml • 阻止脂肪分解，酮体生成，糖原分解及糖异生 • 降血糖 • 低血糖，低血钾和脑水肿少
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒
• T1DM • T2DM • 死亡率5%~10%
糖尿病急性代谢紊乱
• 定义：
高血糖
酸中毒
DKA
酮症
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒的诱因
• 感染 • 胰岛素剂量不足或中断 • 应激状态 • 饮食失调或胃肠疾病 • 妊娠和分娩 • 胰岛素的抗药性 • 糖尿病伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多
糖尿病急性代谢紊乱
小剂量胰岛素的给药途径
• 皮下注射 • 肌肉注射 • 静脉点滴：RI 50U+NS 500ml,16gtt/min
糖尿病急性代谢紊乱
胰岛素的调整
• 积极治疗2小时血糖不降，RI可加倍 • 高热，休克者可用点火剂量 • 血糖低于13.9mmol/L后改1：3或1：4 • 酮体消失后改皮下
鉴别诊断
• 非酮症性高渗昏迷 • 乳酸性昏迷 • 低血糖昏迷 • 脑血管意外
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态的诊断 标准
轻度
DKA 中度
HHS 重度
血浆葡萄糖（mg/dl） >250
>250
动脉血PH
7.25-7.30
7.00-7.24
血清重碳酸盐 (mEq/L)
15-18
10-<15
糖尿病急性代谢紊乱
中山大学附属第一医院急诊科
糖尿病急性代谢紊乱
危险因素
糖尿病急性代谢紊乱
生活方式
糖尿病急性代谢紊乱
高龄
糖尿病急性代谢紊乱
肥胖
糖尿病急性代谢紊乱
急性代谢紊乱的类型
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性高血糖状态 (非酮症性高渗昏迷) 乳酸性酸中毒
-------------------- 高血糖危象
• 酮症酸中毒： 血酮高于5 mmol/L,尿酮阳性，血PH低于7.35
• 酮症酸中毒昏迷： 中枢神经功能障碍，临床出现意识障碍
糖尿病急性代谢紊乱
酮症酸中毒临床表现
• 诱因:发热?感染? • 三多一少加重，少尿或无尿 • 胃肠道症状:急腹症?胰腺炎? • 酸中毒深大呼吸，烂苹果味 • 脱水与循环衰竭 • 中枢神经系统表现
中重度治疗
处理诱因
水电解质
防治并发症
糖尿病急性代谢紊乱
补液疗法
• 量：按体重的10%计算 • 性质：生理盐水，林格氏液，血糖低于13.9 mmol/L后用1：3或1：
4液 • 速度：头2~4小时补足1/3，头12小时补足1/3，余下12小时补足
1/3
24小时总量4000~6000ml, 严重者6000~8000ml
尿酮测定
阳性
阳性
血酮测定
阳性
阳性
有效渗透压 （mOsm/kg）
不固定
不固定
阴离子间隙*
>10
>12
神经精神状态
清醒
清醒/嗜睡
*阴离子间隙
=
(Na+)-(Cl-
+
糖尿病急性代谢紊乱
HCO3-)(mEq/L)
>250 <7.00 <10 阳性 阳性 不固定 >12 昏迷
>600 >7.30 >15 弱阳性 少量 >320 不固定 昏迷
糖尿病急性代谢紊乱
积极补钾
1 血钾低于3.5mmol/L，同时开始补钾 2 血钾正常，且尿量多于40ml/h,同时开始补钾 3 血钾高于5.5mmol/L，和/或尿量少于30ml/h，暂缓补钾 4 补液治疗后口服补钾一周
糖尿病急性代谢紊乱
谨慎补碱的原因
• 轻症可自发纠正 • 脑细胞性酸中毒 • 脑缺氧，脑水肿 • 低钾血症 • 反跳性碱中毒
糖尿病急性代谢紊乱
DKA诊治现状
• 随着胰岛素治疗和血糖监测的普及，已诊断糖尿病患者的DKA发 生率和死亡率显著降低， DKA在大医院的死亡率是很低的，不到 1%。
• 同时，DKA成为儿科和急诊误诊误治的重要原因，它可以是儿童 青少年糖尿病的首发表现，DKA临床表现多样，如表现为昏迷、 急腹症等。
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病学
• 14%的糖尿病住院患者有DKA，而国外报道儿童2型糖尿病患者诊 断时DKA的发生率可高达25%.
• DKA的死亡率与年龄有关，其中年轻人死亡率为2-4%，65岁以上 老年人死亡率为20%
• 过去20年内DKA的死亡率有所下降，但是在发展中国家依然很高， 尤其是非住院的患者。
胰岛素过量 磺脲类药物 阿卡波糖
----------------------低血糖昏迷
糖尿病急性代谢紊乱
误诊！
• 腹痛 • 呕吐 • 乏力 • 昏迷 • 发热
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病高血糖危象指南
• 1996年：美国DKA指南 • 2005年：法国血酮检测共识 • 2006年：美国成人高血糖危象共识 • 2009年：英国儿童DKA • 2010年：英国成人DKA • 中国：2009年
糖尿病急性代谢紊乱
实验室检查
• 尿常规： 尿糖阳性，尿酮阳性
• 血糖： 16.7~33.3 mmol/L
• 血酮： 5mmol/L以上
• 血气分析： PH低于7.35，CO2结合力小于13.38 mmol/L, HCO3低于15mmol/L
• 钠，钾，氯可正常，低下或增高，总体钾丢失大 • 血BUN，Cr可升高 糖尿病急性代谢紊乱
糖来自百度文库病急性代谢紊乱
必须补碱的标准
• PH低于7.1 • HCO3低于5 mmol/L • CO2结合率低于6.7 mmol/L
• DKA发病的基本环节：
胰岛素
生长激素 皮质醇 儿茶酚胺 胰高糖素
糖尿病急性代谢紊乱
发病机理
• 胰岛素绝对或相对缺乏,拮抗激素分泌过多 • 血糖升高，酮症与代谢性酸中毒形成 • 水，电解质及酸碱平衡失衡 • 中枢神经受损，昏迷
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒的三个阶段
• 酮症： 血酮高于2 mmol/L,尿酮阳性
治疗
• 轻症： 神志清醒，无脱水或循环衰竭，无或轻度代
谢性酸中毒 • 中重度：
昏迷，明显脱水与循环衰竭，PH低于7.35,血 HCO3低于10 mmol/L ，血酮高于5 mmol/L
糖尿病急性代谢紊乱
轻症治疗
胰岛素 饮水补液 诱因治疗 随访复查
糖尿病急性代谢紊乱
补液疗法
酸碱平衡失调
小剂量胰岛素
糖尿病急性代谢紊乱
胰岛素的使用历程 •大剂量疗法 •小剂量疗法
糖尿病急性代谢紊乱
大剂量疗法
• 24小时用量达300~500U • 能迅速降低血糖水平 • 低血糖 • 低血钾 • 脑水肿
糖尿病急性代谢紊乱
小剂量疗法
• 每小时每公斤体重0.1U • 体内胰岛素浓度为100~200 U/ml • 阻止脂肪分解，酮体生成，糖原分解及糖异生 • 降血糖 • 低血糖，低血钾和脑水肿少
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒
• T1DM • T2DM • 死亡率5%~10%
糖尿病急性代谢紊乱
• 定义：
高血糖
酸中毒
DKA
酮症
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒的诱因
• 感染 • 胰岛素剂量不足或中断 • 应激状态 • 饮食失调或胃肠疾病 • 妊娠和分娩 • 胰岛素的抗药性 • 糖尿病伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多
糖尿病急性代谢紊乱
小剂量胰岛素的给药途径
• 皮下注射 • 肌肉注射 • 静脉点滴：RI 50U+NS 500ml,16gtt/min
糖尿病急性代谢紊乱
胰岛素的调整
• 积极治疗2小时血糖不降，RI可加倍 • 高热，休克者可用点火剂量 • 血糖低于13.9mmol/L后改1：3或1：4 • 酮体消失后改皮下
鉴别诊断
• 非酮症性高渗昏迷 • 乳酸性昏迷 • 低血糖昏迷 • 脑血管意外
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态的诊断 标准
轻度
DKA 中度
HHS 重度
血浆葡萄糖（mg/dl） >250
>250
动脉血PH
7.25-7.30
7.00-7.24
血清重碳酸盐 (mEq/L)
15-18
10-<15
糖尿病急性代谢紊乱
中山大学附属第一医院急诊科
糖尿病急性代谢紊乱
危险因素
糖尿病急性代谢紊乱
生活方式
糖尿病急性代谢紊乱
高龄
糖尿病急性代谢紊乱
肥胖
糖尿病急性代谢紊乱
急性代谢紊乱的类型
糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性高血糖状态 (非酮症性高渗昏迷) 乳酸性酸中毒
-------------------- 高血糖危象
• 酮症酸中毒： 血酮高于5 mmol/L,尿酮阳性，血PH低于7.35
• 酮症酸中毒昏迷： 中枢神经功能障碍，临床出现意识障碍
糖尿病急性代谢紊乱
酮症酸中毒临床表现
• 诱因:发热?感染? • 三多一少加重，少尿或无尿 • 胃肠道症状:急腹症?胰腺炎? • 酸中毒深大呼吸，烂苹果味 • 脱水与循环衰竭 • 中枢神经系统表现
中重度治疗
处理诱因
水电解质
防治并发症
糖尿病急性代谢紊乱
补液疗法
• 量：按体重的10%计算 • 性质：生理盐水，林格氏液，血糖低于13.9 mmol/L后用1：3或1：
4液 • 速度：头2~4小时补足1/3，头12小时补足1/3，余下12小时补足
1/3
24小时总量4000~6000ml, 严重者6000~8000ml
尿酮测定
阳性
阳性
血酮测定
阳性
阳性
有效渗透压 （mOsm/kg）
不固定
不固定
阴离子间隙*
>10
>12
神经精神状态
清醒
清醒/嗜睡
*阴离子间隙
=
(Na+)-(Cl-
+
糖尿病急性代谢紊乱
HCO3-)(mEq/L)
>250 <7.00 <10 阳性 阳性 不固定 >12 昏迷
>600 >7.30 >15 弱阳性 少量 >320 不固定 昏迷
糖尿病急性代谢紊乱
积极补钾
1 血钾低于3.5mmol/L，同时开始补钾 2 血钾正常，且尿量多于40ml/h,同时开始补钾 3 血钾高于5.5mmol/L，和/或尿量少于30ml/h，暂缓补钾 4 补液治疗后口服补钾一周
糖尿病急性代谢紊乱
谨慎补碱的原因
• 轻症可自发纠正 • 脑细胞性酸中毒 • 脑缺氧，脑水肿 • 低钾血症 • 反跳性碱中毒
糖尿病急性代谢紊乱
DKA诊治现状
• 随着胰岛素治疗和血糖监测的普及，已诊断糖尿病患者的DKA发 生率和死亡率显著降低， DKA在大医院的死亡率是很低的，不到 1%。
• 同时，DKA成为儿科和急诊误诊误治的重要原因，它可以是儿童 青少年糖尿病的首发表现，DKA临床表现多样，如表现为昏迷、 急腹症等。
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病学
• 14%的糖尿病住院患者有DKA，而国外报道儿童2型糖尿病患者诊 断时DKA的发生率可高达25%.
• DKA的死亡率与年龄有关，其中年轻人死亡率为2-4%，65岁以上 老年人死亡率为20%
• 过去20年内DKA的死亡率有所下降，但是在发展中国家依然很高， 尤其是非住院的患者。
胰岛素过量 磺脲类药物 阿卡波糖
----------------------低血糖昏迷
糖尿病急性代谢紊乱
误诊！
• 腹痛 • 呕吐 • 乏力 • 昏迷 • 发热
糖尿病急性代谢紊乱
糖尿病高血糖危象指南
• 1996年：美国DKA指南 • 2005年：法国血酮检测共识 • 2006年：美国成人高血糖危象共识 • 2009年：英国儿童DKA • 2010年：英国成人DKA • 中国：2009年
糖尿病急性代谢紊乱
实验室检查
• 尿常规： 尿糖阳性，尿酮阳性
• 血糖： 16.7~33.3 mmol/L
• 血酮： 5mmol/L以上
• 血气分析： PH低于7.35，CO2结合力小于13.38 mmol/L, HCO3低于15mmol/L
• 钠，钾，氯可正常，低下或增高，总体钾丢失大 • 血BUN，Cr可升高 糖尿病急性代谢紊乱
糖来自百度文库病急性代谢紊乱
必须补碱的标准
• PH低于7.1 • HCO3低于5 mmol/L • CO2结合率低于6.7 mmol/L