等级医院评审药事组关注内容930
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事一、引言在医疗机构管理中，三甲评审是对医院进行综合评价的重要指标之一。
药事管理作为医疗机构管理的重要组成部分，是医疗机构内部运作的关键环节。
本文将围绕三甲评审中药事管理方面的检查内容展开，详细介绍药事管理中需要关注的几个重要方面。
二、临床药学合理用药1. 合理用药指导在临床工作中，合理用药起着至关重要的作用。
评审团将关注医疗机构是否建立了合理用药指导制度，并根据患者的病情、临床指南及药物使用的权威性指导，对医务人员进行培训与指导，确保患者得到合理的用药建议。
2. 药学监测与干预药学监测与干预是药师在医疗机构中的重要职责之一。
评审团将关注医疗机构是否建立了药学监测与干预的制度，并评估监测指标和干预措施的科学性和有效性。
同时，还会关注医疗机构对药学干预的记录和总结，以及是否有相应的改进措施。
三、药物供应管理1. 药品采购与储存完善的采购管理制度，确保采购程序的合规性以及供应商的合法性和资质。
此外，医疗机构还应合理规划药物储存空间，确保药品的安全性和质量。
2. 药品配送及使用医疗机构应建立严格的药品配送和使用管理制度，确保药物的正确配送和使用。
评审团将评估医疗机构是否建立了药品配送和使用的记录，以及是否有相应的差错纠正和不良事件报告机制。
四、药物质量控制1. 药品质量评估评审团将对医疗机构的药品质量评估进行检查。
医疗机构应建立质量评估制度，定期对所采购的药品进行质量评估，并确保其符合相关标准和规定。
此外，医疗机构还应定期对药品进行抽检和审核。
2. 药品不良反应监测与报告医疗机构应建立健全的药品不良反应监测与报告制度，及时记录和上报药品的不良反应情况。
评审团将评估医疗机构是否有相应的不良反应报告记录，以及对不良反应的处理和改进措施。
五、处方审核与药学服务1. 处方审核理的处方审核制度，确保处方的合理性和规范性。
此外，医疗机构还应对处方审核结果进行记录和总结，以便进行质量分析和改进。
三甲评审检查内容分类汇总药事
三甲评审检查内容分类汇总药事药事工作是医疗卫生机构的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者用药安全起着至关重要的作用。
为了规范药事行为，保障患者权益，三甲医院每年都会进行评审检查，对药事工作进行全面的评估。
下面将对三甲评审检查内容进行分类汇总，以便医务人员更好地了解相关要求，完善药事管理工作。
一、药事管理制度1. 药事管理制度完善情况评审团将审查医院的药事管理制度，包括药物采购、储存、配送、使用、报废等各环节的规定。
医院应制定相应的制度文件，并明确相关责任部门和人员。
2. 建立药事管理制度的落实情况医院应确保制定的药事管理制度得到有效执行，并进行定期的审核与更新。
3. 相关药事管理制度的宣传与培训医院应加强对相关药事管理制度的宣传与培训，使所有从业人员都能够熟悉并遵守相关规定。
二、药品采购与供应管理1. 药品采购的程序和流程评审团将审查医院的药品采购程序和流程，包括采购计划、采购方式、评选供应商等，以确保药品的质量和合理价格。
2. 药品供应保障与库存管理医院应确保药品的供应保障，包括合理的库存管理、临期药品处理、安全保管等。
3. 药品质量控制与不良反应报告评审团将关注医院药品的质量控制措施，包括药品质量的检验与验证、不良反应的监测与报告等。
三、药师队伍建设1. 药师队伍数量及专业素质评审团将对医院的药师队伍进行评估，包括药师的数量、专业素质、继续教育等。
2. 药师参与临床用药的情况医院应鼓励药师参与临床用药，提供药物咨询服务，并与医师共同制定合理的治疗方案。
3. 药学服务的开展情况评审团将关注医院的药学服务项目，如药物审查、不良反应监测、合理用药指导等，以提高药物治疗效果。
四、药物处方与审查1. 药物处方的合理性与准确性评审团将对医院的药物处方进行审核，确定其合理性与准确性，避免发生药物错误使用等问题。
2. 药物处方审核与审查的开展情况医院应建立药学部门与临床科室之间的协作机制，开展药物处方的审核与审查工作。
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二、评审方法及相关要点准备
条款检查要点 关注 制度（职责、规程）建立
实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果（动态） 实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上
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二、评审方法及相关要点准备 检查方式特点 ➢ 不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线 ➢ 由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）
访谈对象多层 同一事项多科室 同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）
10
10
二、评审方法及相关要点准备 检查重点 ➢ 寻找制度执行中的缺陷
针对性培训 针对性监管 ➢ 完善体系、取得效果
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检查结果判定
持续改进 A档
A
B
B档
c C档
持续改进 落实、考核 基本要求
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检查结果判定
有制度
有制度 有落实
药事管理系统追踪图
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药事管理系统追踪图
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二、评审方法及相关要点准备 药事管理与药物治疗学委员会 ➢ 人员组成（文件准备） ➢ 制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品的临床使用管理办法、国家基本药物的使
用规定） ➢ （文件准备） ➢ 记录（会议记录、培训记录） ➢ 计划、总结、持续改进 ➢ 可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知晓、取文件时间）
换等工作记录
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三、条块分析 （三）药品调剂管理 （7）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录 （8）药品拆零、分装记录 （9）药品调剂人员的资质 （10）用药咨询服务记录 （11）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂
室年出门差错率 （12）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录 （13）定期盘点、账物相符的相关记录
医院等级评审中药学工作的关注点
临床药学
工作制度、工作职责、与临床科室建立有效的工 作协调机制和工作制度，能供给临床药师所需工 作条件和必备设施。
工作条件 参与临床实践时间：26～40周/年，2.5 ～ 4工作
日 /周 工作记录〔查房、会诊、沟通、用药教育〕 药历：36份/年·人〔二级：20份/年·人〕 合理用药建议
的滑坡现象
医院工作的生命线
安全
质量
规范
贯彻落实有关法律、法规、规章
贯彻落实法律、法规、规章的具体措施 《药品治理法》 《医疗机构药事治理暂行规定》 《处方治理方法》 《麻醉药品和第一类精神药品的治理规定》 《抗菌药物临床应用指导原则》 检查记录 现场抽查 〔人员知晓度〕
药事治理委员会
人员组成 工作制度 工作职责 工作记录 开展合理用药及药品质量治理方面工作
2023年医院等级评审状况
评审 复查 “医疗质量万里行”活动检查
医院药学工作的现状
标准化程度 精细化程度 对法规理解的准确度 临床药学工作渐渐获得重视和认可 药剂科的地位和话语权
《四川省综合医院评审标准〔2023〕》
检查中的关注点和预防措施
药学局部倒扣分提示条款
有违法或严峻违规行为的倒扣10分。
《综合医院评价标准实施细则》
医改精神及新公布的法律法规
2023年8月公布并实施
分值的修订
总分值：2023分〔1500〕 合格分值：三甲——1750分〔1300〕87.5% 三乙——1600分〔1200〕80.0% 二甲——1450分〔1100〕72.5% 二乙——1350分〔1000〕67.5%
医院等级评审中 药学工作的关注点
《四川省综合医院评审标准〔2023〕》
标准的修订状况 2023年医院等级评审状况 医院药学工作的现状 检查中的关注点和预防措施 评审工作的目的和导向
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三、条块分析
(一）药事管理相关资料档案 （二）药品采购供应、储存养护等管理 （三）药品调剂管理 （四）处方点评工作 （五）临床药学工作 （六）抗菌药物管理 （七）临床科室（病区）用药管理 （八）药品质量监督管理 （九）药学信息管理 （十）药学部质量与安全管理
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三、条块分析
（一）药事管理相关资料档案 ➢检查主要涉及部门
…………
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二、评审方法及相关要点准备
追踪+现场查看
➢ 退回药品； ➢ ADR； ➢ 麻醉药； ➢ 药品短缺； ➢ 基数药品； ➢ 药师/护士的发药交代； ➢ 院内网公示及药事会结果；
…………
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二、评审方法及相关要点准备
员工访谈
➢ 是否了解这个制度，复述制度概要； ➢ 是否参加过相关培训？培训内容？ • 根据制度中的内容考察执行的一致性和符合性； • 员工参与度要高； ➢ 这个工作由谁来负责？是如何做的？ • 可现场进行演示。 • 演示的人员均为现场指定，看到谁问谁。
晓、取文件时间）
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二、评审方法及相关要点准备
记录文档 ➢ 记录（本、笔记、参加人）； ➢ 冰箱温度（记录、目录、预调配、报警）； ➢ 库房温湿度记录； ➢ 效期药品记录； ➢ 药品销毁管理； …………
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二、评审方法及相关要点准备
访谈+演示
➢ 药库安全（消防演练）； ➢ 药品召回； ➢ 药师审方发药； ➢ 病区患者、护理人员、医生； ➢ 看似、听似、高危； ➢ 抗生素应用；
药剂科 医务科 相关临床室
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三、条块分析
检查内容 查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事
会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管 理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政 事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制， 各自工作职责等）。
查看药事会下设的抗菌药物管理等相关药事管 理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作 制度、职责等。
应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，抗菌药物临时采 购管理制度等）
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三、条块分析
医院药事管理相关制度：
（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的 条款）
➢ 达到对临床用药全过程有效组织实施与管理 ➢ 医院药学转型和药师观念与职责转变：面向临床，以病人
为中心、服务患者。 ➢ 建立适宜的医院药学和临床药师人才梯队，充分发挥药师
的专业技术作用
一、基本概念及理念
对药事管理的要求
Ø 评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效 Ø 对医院总体药事和药物使用管理的评审而非仅仅药剂
药剂科 郭金耀
2015.10
Contents
基本概念及理念 评审方法及相关要点准备
条块分析 2015年医政督导检查反馈
一、基本概念及理念
医院评审的定义：医院评审是根据医院分级管理标准，对 医院质量和持续改进情况进行院外评价的制度。
新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审原则：
政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。
药事管理系统追踪图
药事管理系统追踪图
药事管理系统追踪图
药事管理系统追踪地图
药事管理系统追踪图
药事管理系统追踪图
药事管理系统追踪图
二、评审方法及相关要点准备
药事管理与药物治疗学委员会 ➢ 人员组成（文件准备） ➢ 制度（药事管理制度、药品遴选制度、各种药品
的临床使用管理办法、国家基本药物的使用规定） ➢ （文件准备） ➢ 记录（会议记录、培训记录） ➢ 计划、总结、持续改进 ➢ 可能采用的检查办法：文件审查（内容、人员知
新的《三级综合医院评审标准(2011版)》的评审方针：
以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。
新标准核心精神：
安全、有效、经济用药、保证患者安全。
一、基本概念及理念
医院药事管理核心 ➢ 保证药品质量 ➢ 临床药物治疗质量-合理用药、安全用药 ➢ 药学技术服务质量
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一、基本概念及理念
医院药事管理目标
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三、条块分析
医院药事管理相关制度：
（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度 （7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范） （8）退药管理制度 （9）药品召回管理制度 （10）超说明书用药管理制度 （11）患者使用自备药品管理制度 （12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床
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三、条块分析
医院药事管理相关制度：
（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管 理制度，特殊药品管理应急预案
（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度 （3）高危药品管理制度 （4）易混淆药品管理制度 （5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错
误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）
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二、评审方法及相关要点准备
检查方式特点
➢ 不固定单一检查对象，多个患者类似经历组成追踪路线 ➢ 由个案追踪问题，引出系统追踪（药事和质量）
访谈对象多层 同一事项多科室 同一问题多角度（医、药、护、技、管、患）
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二、评审方法及相关要点准备 检查重点
➢寻找制度执行中的缺陷 针对性培训 针对性监管
科的工作 对药事管理的要求
Ø 突出技术性，重视临床药学的发展 Ø 对临床用药的全过程质量监控 Ø 管理规范，变人管为制度管
一、基本概念及理念
➢ 制度重在落实 ➢ 流程重在合理 ➢ 检查重在整改 ➢ 整改重在纠正 ➢ 培训重在效果
写你应该做的 做你所做写的
内涵建设 品质改进
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二、评审方法及相关要点准备
➢ 同质检查 ➢ 系统追踪 检查原则
“以人为本，以病人为中心”总原则 ➢ 聚焦问题——规程设计依据 ➢ 评审条款——结果评判准绳 ➢ 思维模式——整体、系统、连贯和可持续 ➢ 结论共识——多层面、多维度、跨专业、逻辑
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二、评审方法及相关要点准备
条款检查要点
关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果（动态） 实施过程管理效果可持续性 效果稳定在6个月以上
➢ 完善体系、取得效果
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检查结果判定
持续改进
A档
A
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
检查结果判定
有制度
有制度 有落实
D
C
管理学构想
有改进 A 有成效
B 有监管 有结果
药事管理系统追踪（案例）
药事管理组织
药品管理 基本药物政策
合理用药 抗菌药物等管理
药物安全性检测
临床药学服务
质量与安全管理