肺部术后并发症的诊断和治疗(1)

2）胸腔闭式引流术
3）胸膜腔开放引流术
4）慢性脓胸的治疗
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三、余肺漏气
原因
(1) 支气管残端开放。
(2) 肺裂钝性撕脱后遗留有创面漏气。
(3) 支气管残端瘘。
(4）其他。
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诊断
（1）胸腔闭式引流瓶内观察到较多气
泡逸出。
（2）若有大量漏气，则呈气胸的临床
表现。
（3）X线胸片可见气胸或液气胸、肺
（3）术前如有肝硬化、低蛋白血症等。
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诊断
检查术侧呼吸音的强度和性质，及时 行胸部透视或超声检查。
（1）血性胸水
（2）乳糜胸水 （3）漏出液
（4）渗出液
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治疗
手术后短期内发生的出血和大量乳糜 胸，需二次手术治疗。
其余的胸腔积液分别采取胸腔穿刺排
液或胸腔闭式引流术。
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（4）早期支气管胸膜瘘，在没有明显的 感染之前，应立即剖胸再次作残端 闭合；晚期一般不主张用此法。
（5）较大的瘘口会形成局限性脓胸，如 果脓腔不大、不深则可采取开放引 流方法；如脓腔深、瘘口大，则采 取大网膜填塞术和胸廓成形术。
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（6）全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的 脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口
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诊断
胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或 有食物残渣，应想到此并发症。
口服美蓝2ml加以证实。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影 检查。
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治疗
（1）确保胸腔闭式引流通畅。
（2）安放胃肠减压管。
（3）胃或空肠造瘘，锁骨下静脉高营养治
疗。
（4）手术治疗 ：
A.手术直接修补。
B.食管切除，用胃、空肠、结肠 重
肺部术后并发症的诊断和治疗
心胸外科
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第一节 胸膜腔并发症
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一、支气管胸膜瘘
是肺切除术后最严重的并发症之一。 大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺的支 气管而引起致命后果。总的发生率1%左右， 肺结核术后发生率约为3%。
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原因
（1）手术操作不当
（2）支气管残端组织剥离太光
（3）支气管残端过长
（4）支气管残端遗留病变
（5）术后脓胸处理不当
（6）病人长期消耗
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诊断
（1）症状 早期瘘可见胸腔引流瓶内突 然增加漏气。
（2）体征 患侧胸腔出现气胸或液气胸 的体征。
（3）胸部X线检查 胸片显示手术侧胸 腔内有一新出现的气液平。
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（4）胸腔穿刺 抽出胸液与咳出的淡红色 水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可 见蓝紫色痰液咳出 。
（7）对于很衰弱的病人，Dorman重新 推荐永久性的开放性胸廓造口术。
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二、 胸膜腔感染、脓胸
发生率约为2%左右。
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原因
（1）手术操作中污染了胸膜腔。
(2) 术后余肺表面细小支气管瘘。 (3) 支气管胸膜瘘合并脓胸。 (4) 肺部炎症表浅接近胸膜常继发脓胸。 (5) 继发于胸壁切口或引流管口的感染。
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五、食 管 胸 膜 瘘
较为少见，但预后不佳。Takaro报道 死亡率达48%，最后治愈率仅12%。
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原因
（1）肺与食管有粘连，容易直接误伤食
管。
（2）破坏或切断了供应食管的营养血管，
造成食管局部坏死，较少见。
（3）周围有炎症，结核或癌肿等病变，
直接侵及食管。
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不张等征象。
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治疗
（1）尽早排出胸腔内积气，争取余肺
尽快复张，同时应用有效抗生素。
（2）如2周后仍持续漏气，无减少趋势，
表示漏口不能自行闭合，应尽早
行支气管瘘修补术。
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四、胸腔积液 原因
（1）手术创面广或术后遗留有残腔。 （2）纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导
管，引起胸腔积液，甚至乳糜胸。
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三、肺 炎
是指术后发生的下呼吸道感染， 其死亡率较高。
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原因
最常见的是革兰阴性杆菌 （1）上呼吸道细菌吸入气管树 （2）呼吸机或雾化吸入装置污染 （3）肺以外的感染灶经血行感染
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诊断
(1) 症状 急性炎症反应
(2) 体征 肺部受压征象
(3) X线、CT检查
(4) 超声波检查 可定位引导胸穿。
(5) 血常规检查 白细胞增加。
(6）胸腔穿刺检查 抽得脓液，即可确诊。
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治疗
治疗原则包括排除脓液、抗感染和全
身治疗三个方面 。
排除脓液：
1）胸膜腔穿刺术
原因
（1）以通气功能不全为主的呼吸衰竭
1）胸廓病变
2）弥漫性肺不张
（2）以换气功能不全为主的呼吸衰竭
1）肺组织病变
2）静-动脉分流
3）心力衰竭
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诊断
根据引起术后呼吸衰竭的原因， 结合缺氧和/二氧化碳潴留的临床表 现，动脉血气分析等，不难诊断。
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治疗
（1）纠正缺氧 （2）增加通气量 （3）控制感染 （4）其他 强心利尿剂
建食管。
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六、全肺和肺部分切除后胸膜残腔
1．全肺切除术后胸膜残腔 2．肺叶和肺段切除术后胸膜残腔
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七、神经损伤
1．喉返神经损伤 2．膈神经损伤 3. 肋间神经损伤
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第二节 肺部术后并发症
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一、肺不张
分为肺泡性、小叶性、支段性、 叶性及全肺性不张。
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原因
（1）呼吸道阻塞 （2）插管过深 （3）肺功能差 （4）肺的机械性压迫 （5）肺膨胀不全或肺不张 （6）低通气
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诊断
（1）临床表现 （2）X线检查 肺组织呈实变阴影，
纵隔/气管向术侧移位 （3）超声检查 （4）纤维支气管镜检查 （5）血气分析 可示PO2下降。
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治疗
（1）鼓励和协助病人作有效咳嗽
（2）鼻导管吸痰
（3）纤维支气管镜吸痰
（4）气管内插管，气囊加压胀肺
（5）呼气末正压呼吸
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二、呼吸衰竭
由于呼吸功能不能完成氧的摄入 和二氧化碳的排出，造成缺氧和二 氧化碳潴留的症状，实质为低氧血 症和高碳酸血症。
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（5）支气管镜检查 直接窥见较大的残端 瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处， 在X线片上可见裂口的部位。
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治疗
（1）胸腔闭式引流术及全身应用有效广 谱抗生素治疗。
（2）病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。 （3）较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检
查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧
灼治疗。
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