心脏微血管研究进展
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冠脉微循环及微血管心绞痛 研究进展
心内科
主要内容
• 微血管心绞痛概念 • 微血管心绞痛可能机制 • 冠脉微循环的评估 • 微血管心绞痛治疗
微血管心绞痛概念
微血管心绞痛(一)
微血管性心绞痛:指临床有典型 劳 累 性 心 绞 痛、心 电 图 运 动试验呈阳性而冠状动脉造影正常的患者。 1973 年 Kemp 首 先将此综合征命名为 X 综合征。 1986 年 Cannon 建议将此综 合征称为微血 管 性 心 绞 痛。2010年Lanza将其称为原发性 微血管心绞痛。
直径 500um-5mm 的传导性动脉 主要是容积性功能,血管阻力很小。心脏 收缩期时,心外膜冠脉扩张,血管弹性可 以增加 25% 的血液容量。这些弹性势能在 心脏舒张期时将冠脉内的血液注入心肌间
冠脉微循环功能不全
冠脉内皮功能不全
正常情况下,冠状动脉内皮细胞通过控制和释放
一系列血管活性物质来维持血管舒缩的稳态,达到心肌灌
• 此外,异常血液流变学的作用,血液黏度增加也可引起血流缓慢、心 肌缺血。
• Y综合征的发生可能是血管内皮功能不全、血管内炎性反应、血小板 功能及形态异常、早期动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等多种因素共同参 及的结果。
微血管痉挛
2012年,Ong等对124名冠状动脉造影示冠状动脉无明显狭窄的胸痛患者冠状动脉内注射Ach,有77名患者出现了异 常的血管收缩,其中45%患者出现心绞痛症状及心外膜下冠状动脉痉挛(冠状动脉管腔收缩>75%),其余55%患者 出现“微血管痉挛”现象,即出现心绞痛症状、心电图缺血性改变但无心外膜下冠状动脉痉挛表现。而在“微血管痉挛” 的患者中,又有将近一半患者同时出现至少中等程度的心外膜下冠状动脉收缩,提示微血管痉挛可能也参及微循环 障碍的发生。冠状动脉痉挛及微循环障碍在某些时候很难明确区分,有时候两者可以共同存在。
X综合征的诊断需符合以下条件: 1)主要由体力活动诱发的典型心绞痛发作; 2) 有心肌缺血/冠脉微血管功能障碍的证据:至少包括下述条件
之一: (1)自然发作或应激性胸痛发作过程中心电图具有诊断价值的
ST段压低;
X综合征的临床特征
• 多因劳力诱发典型心绞痛相似的症状 • 女性比男性更常见( 23.3%
临床特征:1.静息状态下反复胸痛发作
度异常
2.冠脉血流储备(CFR)正常或仅轻
3.男性多见
4.胸痛未发作时心电图正常
Y综合征百度文库
• 微循环结构异常:有组织学研究显示Y综合征患者有心肌纤维肥大、 小动脉纤维肌性增生肥厚、内皮细胞肿胀变形、小动脉管腔狭窄等表 现|。
• 微循环功能异常:可能是神经肽Y、ET-1、血栓素A等缩血管物质合 成增加和(或)血管对上述缩血管物质反应增强,导致静息状态下血管 阻力升高、血流缓慢。
其他因素
• 介入治疗时栓子碎片随血流至远端微动 脉并阻塞微动脉或远端动脉血栓形成或 顿抑心肌的再灌注损伤
• 痛域异常 • 胰岛素抵抗等
微循环障碍的评估方法
冠脉血流储备(CFR)
• 冠状动脉血流储备(CFR)是在基础状态到最大充血状态的冠状动 脉血流速度的比例来计算得出数值。
• 在无心外膜冠状动脉阻塞冠心病的情况下,冠状动脉微血管控制总 的冠脉阻力,是调节心肌血流量的关键,因此可反应心肌缺血、心 肌灌注缺损或受损的(CFR),可作为冠状动脉微血管功能障碍的 指标。
• 冠状动脉受腺苷刺激后CFR≥2.5为正常,CFR≤2.5则提示冠脉微 循环功能障碍。
非侵入性的方法
1. 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
2. 计算机断层扫描(CT)
3. 磁共振成像(MR)
4. 正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描( PET) PET被认为是绝对的心肌血流量(毫升/ 克/分钟)定量化测量的金标准。在动物实验 中,其价值已被证实。但在临床实践中PET 扫描仍然没有得到充分利用,其临床应用限 制主要因素是设备的昂贵。
• 但雌激素不足是否能直接导致冠状动脉微循环功能障碍目 前尚不清楚。
冠状动脉慢血流综合征
冠状动脉慢血流现是指除外严重的冠脉狭窄 、痉挛 、 气体栓塞 、溶栓治疗后 、冠状动脉成形术后等 , 在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病 变 , 而远端血流灌注延迟的现象 。这种现象被称 为“冠状动脉慢血流综合征”也称为“Y综合 征”。
注及氧供的平衡。血管舒张功能主要是由内皮依赖性舒张
因子一一氧化氮(EDRF—NO)系统来决定。内皮细胞分泌
合成的血管收缩物质如内皮素1(ET一1)可使小动脉收缩。
目前有研究发现,微血管心绞痛患者1)循环内皮祖细胞 水平下降和功能异常。2)微循环EDRF-NO分泌减少,血 浆ET-1水平升高,阻力小动脉异常收缩,导致微循环功能 不全,心肌灌注不足,引起心肌缺血。
versus7.1% OR 41% versus 8% ) • 冠脉血流储备(CFR)异常 • 胸痛发作及心电图ST段压低不一致
微血管心绞痛(二)
微血管心绞痛是微循环结构和功能发生 异常所致的心绞痛。包括原发性微血管心 绞痛及继发于特定疾病的微血管病变。
微血管心绞痛的发病机制
冠脉微循环
冠脉微循环:是指心脏微动脉和微静脉之 间的血液循环,是心肌细胞及血液进行物 质交换的重要场所。其在冠脉血流调节机 制中扮演着重要的角色。
5. 超声心动
(1)超声心动图:多普勒超声心动图,已被
侵入性方法:
1.微循环阻力指数:冠状动脉远端的平均压力及血 流通过微血管的时间的乘积,即微循环阻力指数 (IMR)。可定量地反映微循环阻力水平,及 CFR的测量不同,IMR的变异性要低得多,并且 不受血流动力学变化明显影响。 IMR的测量的另 一个好处是,即使存在的外膜CAD仍可评估微血 管功能。
炎症反应
心脏自主神经系统失调
• 交感神经张力增加,肾上腺素异常释放,缩血管 物质增加及阻力小动脉对缩血管物质敏感性提高, 微循环障碍
• 迷走神经张力下降 Ach减少,NO对血管内皮的扩 张作用下降, α- 肾上腺素能缩血管作用及β-肾上 腺素能促进心肌代谢的作用均增强。
雌激素不足
• 雌激素通过对脂代谢等的调节发挥其心血管保护作用。雌 激素不仅通过促进平滑肌松弛而有扩张血管的功能,还有 有抗氧化作用,可减少活性氧系列如超氧化物阴离子形成, 从而减少NO的清除,保护血管舒张功能,达到抗心肌缺 血的作用。
心内科
主要内容
• 微血管心绞痛概念 • 微血管心绞痛可能机制 • 冠脉微循环的评估 • 微血管心绞痛治疗
微血管心绞痛概念
微血管心绞痛(一)
微血管性心绞痛:指临床有典型 劳 累 性 心 绞 痛、心 电 图 运 动试验呈阳性而冠状动脉造影正常的患者。 1973 年 Kemp 首 先将此综合征命名为 X 综合征。 1986 年 Cannon 建议将此综 合征称为微血 管 性 心 绞 痛。2010年Lanza将其称为原发性 微血管心绞痛。
直径 500um-5mm 的传导性动脉 主要是容积性功能,血管阻力很小。心脏 收缩期时,心外膜冠脉扩张,血管弹性可 以增加 25% 的血液容量。这些弹性势能在 心脏舒张期时将冠脉内的血液注入心肌间
冠脉微循环功能不全
冠脉内皮功能不全
正常情况下,冠状动脉内皮细胞通过控制和释放
一系列血管活性物质来维持血管舒缩的稳态,达到心肌灌
• 此外,异常血液流变学的作用,血液黏度增加也可引起血流缓慢、心 肌缺血。
• Y综合征的发生可能是血管内皮功能不全、血管内炎性反应、血小板 功能及形态异常、早期动脉粥样硬化、胰岛素抵抗等多种因素共同参 及的结果。
微血管痉挛
2012年,Ong等对124名冠状动脉造影示冠状动脉无明显狭窄的胸痛患者冠状动脉内注射Ach,有77名患者出现了异 常的血管收缩,其中45%患者出现心绞痛症状及心外膜下冠状动脉痉挛(冠状动脉管腔收缩>75%),其余55%患者 出现“微血管痉挛”现象,即出现心绞痛症状、心电图缺血性改变但无心外膜下冠状动脉痉挛表现。而在“微血管痉挛” 的患者中,又有将近一半患者同时出现至少中等程度的心外膜下冠状动脉收缩,提示微血管痉挛可能也参及微循环 障碍的发生。冠状动脉痉挛及微循环障碍在某些时候很难明确区分,有时候两者可以共同存在。
X综合征的诊断需符合以下条件: 1)主要由体力活动诱发的典型心绞痛发作; 2) 有心肌缺血/冠脉微血管功能障碍的证据:至少包括下述条件
之一: (1)自然发作或应激性胸痛发作过程中心电图具有诊断价值的
ST段压低;
X综合征的临床特征
• 多因劳力诱发典型心绞痛相似的症状 • 女性比男性更常见( 23.3%
临床特征:1.静息状态下反复胸痛发作
度异常
2.冠脉血流储备(CFR)正常或仅轻
3.男性多见
4.胸痛未发作时心电图正常
Y综合征百度文库
• 微循环结构异常:有组织学研究显示Y综合征患者有心肌纤维肥大、 小动脉纤维肌性增生肥厚、内皮细胞肿胀变形、小动脉管腔狭窄等表 现|。
• 微循环功能异常:可能是神经肽Y、ET-1、血栓素A等缩血管物质合 成增加和(或)血管对上述缩血管物质反应增强,导致静息状态下血管 阻力升高、血流缓慢。
其他因素
• 介入治疗时栓子碎片随血流至远端微动 脉并阻塞微动脉或远端动脉血栓形成或 顿抑心肌的再灌注损伤
• 痛域异常 • 胰岛素抵抗等
微循环障碍的评估方法
冠脉血流储备(CFR)
• 冠状动脉血流储备(CFR)是在基础状态到最大充血状态的冠状动 脉血流速度的比例来计算得出数值。
• 在无心外膜冠状动脉阻塞冠心病的情况下,冠状动脉微血管控制总 的冠脉阻力,是调节心肌血流量的关键,因此可反应心肌缺血、心 肌灌注缺损或受损的(CFR),可作为冠状动脉微血管功能障碍的 指标。
• 冠状动脉受腺苷刺激后CFR≥2.5为正常,CFR≤2.5则提示冠脉微 循环功能障碍。
非侵入性的方法
1. 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)
2. 计算机断层扫描(CT)
3. 磁共振成像(MR)
4. 正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描( PET) PET被认为是绝对的心肌血流量(毫升/ 克/分钟)定量化测量的金标准。在动物实验 中,其价值已被证实。但在临床实践中PET 扫描仍然没有得到充分利用,其临床应用限 制主要因素是设备的昂贵。
• 但雌激素不足是否能直接导致冠状动脉微循环功能障碍目 前尚不清楚。
冠状动脉慢血流综合征
冠状动脉慢血流现是指除外严重的冠脉狭窄 、痉挛 、 气体栓塞 、溶栓治疗后 、冠状动脉成形术后等 , 在冠状动脉造影中没有发现冠状动脉存在明显病 变 , 而远端血流灌注延迟的现象 。这种现象被称 为“冠状动脉慢血流综合征”也称为“Y综合 征”。
注及氧供的平衡。血管舒张功能主要是由内皮依赖性舒张
因子一一氧化氮(EDRF—NO)系统来决定。内皮细胞分泌
合成的血管收缩物质如内皮素1(ET一1)可使小动脉收缩。
目前有研究发现,微血管心绞痛患者1)循环内皮祖细胞 水平下降和功能异常。2)微循环EDRF-NO分泌减少,血 浆ET-1水平升高,阻力小动脉异常收缩,导致微循环功能 不全,心肌灌注不足,引起心肌缺血。
versus7.1% OR 41% versus 8% ) • 冠脉血流储备(CFR)异常 • 胸痛发作及心电图ST段压低不一致
微血管心绞痛(二)
微血管心绞痛是微循环结构和功能发生 异常所致的心绞痛。包括原发性微血管心 绞痛及继发于特定疾病的微血管病变。
微血管心绞痛的发病机制
冠脉微循环
冠脉微循环:是指心脏微动脉和微静脉之 间的血液循环,是心肌细胞及血液进行物 质交换的重要场所。其在冠脉血流调节机 制中扮演着重要的角色。
5. 超声心动
(1)超声心动图:多普勒超声心动图,已被
侵入性方法:
1.微循环阻力指数:冠状动脉远端的平均压力及血 流通过微血管的时间的乘积,即微循环阻力指数 (IMR)。可定量地反映微循环阻力水平,及 CFR的测量不同,IMR的变异性要低得多,并且 不受血流动力学变化明显影响。 IMR的测量的另 一个好处是,即使存在的外膜CAD仍可评估微血 管功能。
炎症反应
心脏自主神经系统失调
• 交感神经张力增加,肾上腺素异常释放,缩血管 物质增加及阻力小动脉对缩血管物质敏感性提高, 微循环障碍
• 迷走神经张力下降 Ach减少,NO对血管内皮的扩 张作用下降, α- 肾上腺素能缩血管作用及β-肾上 腺素能促进心肌代谢的作用均增强。
雌激素不足
• 雌激素通过对脂代谢等的调节发挥其心血管保护作用。雌 激素不仅通过促进平滑肌松弛而有扩张血管的功能,还有 有抗氧化作用,可减少活性氧系列如超氧化物阴离子形成, 从而减少NO的清除,保护血管舒张功能,达到抗心肌缺 血的作用。