急性上消化道出血的急诊诊治PPT课件

意识判断
A气道
B呼吸
C循环
四、急诊临床处置
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1.紧急评估： ①意识判断：意识障碍既是急性失血严重程度的重要
表现，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺 炎的重要原因。格拉斯哥昏迷评分GCS ＜8分表示患 者昏迷，需气道保护。
②气道评估（airway，A）：保证气道开放。
③呼吸评估（breathing，B）：评估患者的呼吸频率、 呼吸节律，必要时及时人工通气。不推荐-无创通气。
急性上消化道出血的急诊诊治
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ห้องสมุดไป่ตู้《2015急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》解读 南阳市第一人民医院急诊科 王维玖
一、概述
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定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 （食管、胃、十二指肠、胰腺、胆囊等病变引起）的 急性出血。
分为非静脉曲张性出血（占80-90%）和静脉曲张性 出血，是临床常见急症之一。
肝硬化、EGVB患者下胃管需慎重，避免加重出血。
四、急诊临床处置
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2.紧急处置（3）: EGVB的治疗： a、限制性液体复苏、 b、血红蛋白小于70g/l输红细胞、 c、应用血管活性药物，推荐PPI+生长抑素、 d、尽早胃镜检查（12h内）、 e、治疗失败的高危患者，尽早行经颈静脉肝内门-体 静脉支架分流术（TIPS）、 f、预防性应用抗生素
血小板略升高 但肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血患者若有脾功能亢进
则白细胞和血小板可不升高
三、临床表现
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5、发热 体温多在３８．５ ℃以下，可能与分解产物吸收、体
内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
三、临床表现
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6、其他原发病症状： 上腹痛 纳差 黄疸
四、急诊临床处置
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1.紧急评估： 患者意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动不能触及，立 即心肺复苏!
门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎
目标：收缩压９０ ～１２０ ｍｍ Ｈｇ；脉搏＜１００ 次／ｍｉｎ； 尿量＞４０ ｍＬ／ｈ；血Ｎａ＋ ＜１４０ ｍｍｏｌ／Ｌ；意识清楚或 好转；无显著脱水貌。 对大量失血的患者输血达到血红蛋白８０ ｇ／Ｌ，血细胞比容２５ ％ ～３０％为宜。
d.持续的呕血或便血。
四、急诊临床处置
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2.紧急处置（1）:
吸氧（Ｏ）
常规“ＯＭＩ”
监护（Ｍ）
建立静脉 通路（Ｉ）
四、急诊临床处置
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2.紧急处置（2）: 心电图、血压、血氧饱和度监测
判断循环
严重出血
两条及以上静脉通路，必要时中心静脉
置管
意识障碍、排尿困难、休克
留着尿管、记录每小
时尿量
大出血
头偏向一侧，避免误吸。
一、概述
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根据出血速度及病情轻重，临床上也可分以下两种： 1.一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，
预后良好。
2.危险性急性上消化道出血：在24小时内上消化道大量 出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
二、常见病因
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1.急性消化性溃疡出血： 是上消化道出血最常见的病因。 当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能 障碍时，可在短时间内大量出血。
三、临床表现
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2、周围循环衰竭： 出血量＞400ml，可出现头晕、心悸、出汗、乏力、
口干等；
出血量＞700ml，上述症状显著，并出现晕厥、肢体 冷感、皮肤苍白、血压下降等；
出血量＞１０００ ｍＬ时可产生休克。
三、临床表现
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3、氮质血症： ①血液蛋白在肠道内分解吸收———肠源性氮质血症；
二、常见病因
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消化性溃疡
二、常见病因
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急性胃粘膜病变
二、常见病因
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食道胃底静脉曲张破裂出血
三、临床表现
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1、呕血与黑便 幽门以上出血易致黑便，幽门以下出血易致呕血。
若出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，向下排 出呈黑便，黑便为Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁。
若出血量大，幽门以下可返流到胃内呕出引起呕血。
2.ＥＧＶＢ： 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的， 是上消化道出血致死率最高的病因。
二、常见病因
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3.恶性肿瘤出血 主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所 致。 占全部上消化道出血的５％。
７９％肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中７５％ 在出血时已有转移病灶。
二、常见病因
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4.合并凝血功能障碍的出血： 是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。 ①药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药 等； ②血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、 再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内 凝血（ＤＩＣ）； ③其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾 功能障碍、败血症、流行性出血热等。
四、急诊临床处置
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1.紧急评估： ④循环：对疑有上消化道出血的患者及时测脉搏、血压、
毛细血管再充盈时间，估计出血量，进而判断血流动 力学是否稳定。 液体复苏时机:a.心率＞１００次／ｍｉｎ
b.收缩压＜９０ ｍｍ Ｈｇ（或在未使 用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞３０ ｍ ｍ Ｈｇ） c.四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他 休克的表现
②出血致使循环衰竭，肾血流量下降———肾前性氮质 血症；
③持久和严重的休克造成急性肾衰竭———肾性氮质血 症。
三、临床表现
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4、贫血和血象变化 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3-4小时开
始减少，多为正细胞正色素性贫血。
白细胞出血后2-5小时升高，一般大于1万，血止后2-3天 恢复正常。
二、常见病因
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5.慢性肝病出血： 慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生 素Ｋ依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱， 导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度。
出现腹水的患者若出血得不到及时处理，容易出现细 菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性肾小管坏死、低灌注 或肝肾综合征导致的肾功能障碍，使肝功能进一步恶 化，甚至出现肝性脑病。
四、急诊临床处置
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2.紧急处置（4）:
容量复苏
输血
限制性液体 复苏 血容量充足 的判定及输 血目标
血管活性药 物的使用
先晶后胶 消化道出血未控制情况下，早期输血
休克、血红蛋白＜７０ ｇ／Ｌ、血细胞比容＜２５％、心率＞１２０ 次／ｍｉｎ输红细胞；对活动性出血和血小板计数＜５０ ×１０ ／Ｌ 的输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜１ ｇ／Ｌ或APTT＞１．５ 倍正 常值的患者，给予新鲜冰冻血浆