护理不良事件的分析与防范PPT课件
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护理不良事件的分析与防范ppt课件
护理不良事件 的分析与防范
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
BY：XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY：XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况，做好防火、 防盗宣传，氧气应有“四 防”字样，保证病人安全
学习相关护理法规，了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办？
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内，调查发现，药物治疗失 误占护理差错的78％。给药差错
中有27.3％未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了，之 后再给予，他们认为错误已被弥 补，不是差错了，静脉给药速度 过快、过慢，护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害，或是没 有导致严重的后果，没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过？
过而能改，善莫大焉对事，不
对人重视每一件小事，透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱， 违反口头医嘱的规定， 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严， 只喊床号，不喊姓名，致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装，不看药名，查药名 看字头不看字尾，对药品剂量查 对不严，对用法查对不严，对浓 度查对不
护理不良事件的分析与防范PPT课件
作流程及层级
⑦ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨
论结果交护理部
⑧ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 ⑨ 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。
1
当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉。
分析原因：(工作态度不严谨，给药途径错误)
第三部分
护理不良事件原因分析
人员因素： 主要指由于护理人员素
1
质或数量方面的原因不能
保证工作基本要求而造成
的不安全影响。
2
技术因素： 主要由于护理人员技术
水平低、经验不足等原因 对患者安全构成威胁。
服务滞后：
不注重语言交流，解释
不耐心，引起病人不满，
4
发生护患纠纷。
案例介绍:
2000年2月16日13点，一名护士为一位69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静 脉滴注通路，输液按计划进行。在17日1点10分， 护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输 液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉 留置管流出。
原因分析：护士简化流程
案例介绍:
2000年4月9日8点45分一名护士在给一位一岁 半的女患儿推注口服药液时，同样未经鼻饲管注入， 而误注入患儿的静脉滴注通路。
3
医源性因素：
主要指护理人员行为不
当或过失设备、设施使用
不当等方面原因给患者造
成不安全结果。
护理不良事件原因分析
查对制度不严 执行医嘱不严格
未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程
护士责任心不强，年 轻护士缺乏护理经验
⑦ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨
论结果交护理部
⑧ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 ⑨ 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。
1
当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉。
分析原因：(工作态度不严谨，给药途径错误)
第三部分
护理不良事件原因分析
人员因素： 主要指由于护理人员素
1
质或数量方面的原因不能
保证工作基本要求而造成
的不安全影响。
2
技术因素： 主要由于护理人员技术
水平低、经验不足等原因 对患者安全构成威胁。
服务滞后：
不注重语言交流，解释
不耐心，引起病人不满，
4
发生护患纠纷。
案例介绍:
2000年2月16日13点，一名护士为一位69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静 脉滴注通路，输液按计划进行。在17日1点10分， 护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输 液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉 留置管流出。
原因分析：护士简化流程
案例介绍:
2000年4月9日8点45分一名护士在给一位一岁 半的女患儿推注口服药液时，同样未经鼻饲管注入， 而误注入患儿的静脉滴注通路。
3
医源性因素：
主要指护理人员行为不
当或过失设备、设施使用
不当等方面原因给患者造
成不安全结果。
护理不良事件原因分析
查对制度不严 执行医嘱不严格
未严格执行护理规章制 度和护理技术操作规程
护士责任心不强，年 轻护士缺乏护理经验
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件分析与防范PPT
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
护理不良事件的预防与处理(共63张PPT)
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
、不理解或无法忍受不适，擅自拔掉。 意识不清、躁动患者无约束措施。
管道固定不妥,连接处连接不紧密。
翻身、移动患者时,活动幅度过大,管道受牵拉。
固定带不适宜或固定太松 患者穿衣、吃饭等活动时不小心拔除。
LOGO
外渗的危险因素 -- 药液
酸碱度
渗透压 浓度
对细胞代谢的影响
LOGO
外渗的危险因素 -- 疾病
癌 症
外周血管疾病
糖尿病 上腔静脉综合征 反复静脉注射及输液
乳房根治术、腋窝手术
外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。
未做到定时巡视静脉通道。
护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。 选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位屡次穿刺。
5、输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及平安稀释量, 并注意给 药的具体方式及输液速度。
6、美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使 用聚氨酯或硅胶材质的导管针。假设患者有过敏反响, 应更 换不同材质的导管。
细菌性静脉炎的预防
临床表现：疼痛，水疱或破皮。 临床表现：疼痛，水疱或破皮。
3、穿刺部位太接近关节处.
化学性静脉炎
症 状：穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛 。 主要原因: 药物稀释缺乏 输液的酸碱度过高 溶液的浓度过高 留置针材质的差异性
细菌性静脉炎
症 状：穿刺静脉出现红、肿、痛,静脉变硬，有时可见分泌 物,严重可导致发热。 主要原因:
消毒方法不正确 穿刺技术不佳 输液套管无菌状态的破坏
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件
护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内余药液浪费。
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策
护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问（病人或家属），一定 要核查清楚才能执行，不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例（一）
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗？
患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院 诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好， 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示：左下肢静脉栓塞
针刺伤护理的不良事件PPT分析课件
PART 01
什么是针刺伤
病例讨论|处理方法|应急预案|防范措施|如何预防
什么是针刺伤
针刺伤是指有较细的异物刺入体内，比如铁钉刺
入或者是注射器刺入等。如果是较干净的物体刺入 体内，这时不用过于担心，局部可以用较干净的纱 布进行按压止血，然后再涂抹碘伏或者百多邦进行 消炎，等待创面愈合即可。
PART 02
要，无需上报。
05
缺乏专业培训
缺乏专业技术知识及锐器伤后处理知
04
识，是导致护理人员受伤受感染的重
要原因。
其他因素
06
如操作时光线不足或受环境影响，抢救或
处置患者时患者或其他人员的突然移动，
过于紧张的抢救气氛使得操作失误等。
PART 05
如何预防针刺伤
病例讨论|处理方法|应急预案|防范措施|如何预防
夫每日1片。
填写锐器伤登记表
护士心理干预
相关管理层领导应积极关心伤者，及时有效地采取预防补救措施。 做好伤者的心理疏导，以增强护士战胜恐惧、战胜疾病的信心。
完善职业安全卫生标准化评估体系，尽早制定相关的法律法规，确保 护理人员在安全的工作环境下工作。
重视护理人员的健康干预，还包括接受安全教育、接受免疫疗法， 提供必须的。 安全防护装置设备，以及因职业安全因素病后得到赔偿的权益等措施。
紧急局部处理的方法
第一步
尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或流动清水冲洗。健侧手立即 从近心端向远心端挤压受伤部位，相对减少受污染的程度
第二步
伤口应用消毒液侵泡或涂抹消毒。
第三步
包扎伤口。应使用防水敷贴。
针刺伤的处理与上报
二、发生针刺伤的处理
1.立即进行局部处理。 2.立即向预防公共卫生科报告。 3.如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果， 公共卫生科应立即给发生针刺伤的医务人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。 4.如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，与患者沟通经患者同意后，主管医 生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。 5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。公共卫生科应立即向分管院长及 辖区疾控中心报告，由疾病控制中心进行调查与治疗指导。
护理不良事件防范制度PPT课件
护理不良事件防范制度，应急 预案及流程
口外病房
一、护理不良事件防范制度
1.认真做好就诊环境和病人评估，采取措 施，消除隐患，防止意外或并发症的发生。
2.工作人员应坚持三查七对原则，认真仔 细，有疑问时要请示护士长。
护理不良事件防范制度
3.护理人员放置药品和关键物品位置应固 定，药品名称字迹要清楚，定期检查标签， 字迹不明显应禁用。
护理不良事件处理流程
发现护理不良事件，立即通知护士长
现场处理，及时纠正 保存相关物品
根据护理不良事件严重程度在规定时间内电
话或书面报告护理部 组织全科护士讨
论，发现问题的焦点 对原因进行分析，
找出对策
提出改进的具体方法，并
实施 填写护理不良事件登难以完全做到 但不发生严重不良事件完全可以做到
二、护理不良事件应急预案及流程
1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做 好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。
2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电 话或书面报告护理部。
3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对 原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采 取整改措施，防止再次发生。
4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。
发生不良事件后按照
不良事件上报制度进 行相关工作相信您一 定能做到
4.器械及物品消毒灭菌要严格，严格执行 各项规章制度和护理技术操作常规。
护理不良事件防范制度
5.做好各种仪器设备的调试，严格遵守操 作规程，要了解其使用方法和性能及注意 事项。
6.建立不良事件登记本，一旦发生后应立 即向护士长如实报告并详细记录，严格遵 照不良事件处理办法进行处理。
7一旦发生紧急情况，应严格执行各项突 发事件应急流程。
口外病房
一、护理不良事件防范制度
1.认真做好就诊环境和病人评估，采取措 施，消除隐患，防止意外或并发症的发生。
2.工作人员应坚持三查七对原则，认真仔 细，有疑问时要请示护士长。
护理不良事件防范制度
3.护理人员放置药品和关键物品位置应固 定，药品名称字迹要清楚，定期检查标签， 字迹不明显应禁用。
护理不良事件处理流程
发现护理不良事件，立即通知护士长
现场处理，及时纠正 保存相关物品
根据护理不良事件严重程度在规定时间内电
话或书面报告护理部 组织全科护士讨
论，发现问题的焦点 对原因进行分析，
找出对策
提出改进的具体方法，并
实施 填写护理不良事件登难以完全做到 但不发生严重不良事件完全可以做到
二、护理不良事件应急预案及流程
1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做 好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。
2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电 话或书面报告护理部。
3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对 原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采 取整改措施，防止再次发生。
4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。
发生不良事件后按照
不良事件上报制度进 行相关工作相信您一 定能做到
4.器械及物品消毒灭菌要严格，严格执行 各项规章制度和护理技术操作常规。
护理不良事件防范制度
5.做好各种仪器设备的调试，严格遵守操 作规程，要了解其使用方法和性能及注意 事项。
6.建立不良事件登记本，一旦发生后应立 即向护士长如实报告并详细记录，严格遵 照不良事件处理办法进行处理。
7一旦发生紧急情况，应严格执行各项突 发事件应急流程。
护理不良事件ppt课件
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
护理不良事件ppt课件
启示：
手术患者的查对贯穿整个围手术期，经过的环节和参与查对的医护人
员较多，容易造成依赖心理而发生错误，因此，每个岗位的人员都必
须严格要求认真落实执行查对，做到我的岗位我负责，不把安全寄托
在另一个岗位上。
1、工作细节未做 好，患者转床病区
未及时告知手术室 更改。
2、手术室电话通知 时，违反查对原则， 只用床号来核对患者， 未同时使用二种以上 内容核对。
护理安全隐患
概念： 是指在医院范围内发现任何可能引发不安 全的事件。
主要内容
1、药物方面
（1）给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。 （2）未顾病人病情，擅自加快或放慢液 体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认 真落实现配现用。 （3）病人漏服药物，没有严格执行药疗 制度，发药时间随意性大。 （4）对新药的使用方法、不良反应、注 意事项等不熟悉，不了解。
3、病区护士送 患者前未认真落
实查对制度.
科室案例（三）
患者下体发紫？ 为男性患者做会阴护理，离开病房后，大约3小时家属来告知，患者下体痛而且
发紫。汇报医生后，发现包皮未放下导致病人嵌顿，发现后及时处理，未出现严重后果。
分析：为什么会突然发紫呢？
? 患者男性， 65岁，因自身包皮过长，护士消毒擦拭后未及时翻下，发生嵌顿。
6、病人违医行 为
（1）病人对存在的危险性如跌倒、 压疮、坠床、管道脱落的预防认识不 足，护士宣教不到位。护士单独值班 时，工作辛苦，没有及时巡视病房， 没有及时发现病人病情变化，缺乏慎 独精神。 （2）护士对病人解释不耐心，主动 服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵 犯病人的权利，如导尿、灌肠，术前 备皮，护士操作未遮挡病人
严重差错
手术患者的查对贯穿整个围手术期，经过的环节和参与查对的医护人
员较多，容易造成依赖心理而发生错误，因此，每个岗位的人员都必
须严格要求认真落实执行查对，做到我的岗位我负责，不把安全寄托
在另一个岗位上。
1、工作细节未做 好，患者转床病区
未及时告知手术室 更改。
2、手术室电话通知 时，违反查对原则， 只用床号来核对患者， 未同时使用二种以上 内容核对。
护理安全隐患
概念： 是指在医院范围内发现任何可能引发不安 全的事件。
主要内容
1、药物方面
（1）给药不足 护士配药时粉剂溶解不全， 抽药不彻底，造成瓶内剩余药液浪费。 （2）未顾病人病情，擅自加快或放慢液 体滴速；抗生素未按医嘱准时给药，未认 真落实现配现用。 （3）病人漏服药物，没有严格执行药疗 制度，发药时间随意性大。 （4）对新药的使用方法、不良反应、注 意事项等不熟悉，不了解。
3、病区护士送 患者前未认真落
实查对制度.
科室案例（三）
患者下体发紫？ 为男性患者做会阴护理，离开病房后，大约3小时家属来告知，患者下体痛而且
发紫。汇报医生后，发现包皮未放下导致病人嵌顿，发现后及时处理，未出现严重后果。
分析：为什么会突然发紫呢？
? 患者男性， 65岁，因自身包皮过长，护士消毒擦拭后未及时翻下，发生嵌顿。
6、病人违医行 为
（1）病人对存在的危险性如跌倒、 压疮、坠床、管道脱落的预防认识不 足，护士宣教不到位。护士单独值班 时，工作辛苦，没有及时巡视病房， 没有及时发现病人病情变化，缺乏慎 独精神。 （2）护士对病人解释不耐心，主动 服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵 犯病人的权利，如导尿、灌肠，术前 备皮，护士操作未遮挡病人
严重差错
护理不良事件的分析与防范PPT模板
2
出现不良事件能够得到 及时有效的处 理。 通过及时的与大家分享 错误，避免了同行发生 类似错误。
3
为管理者提供医疗安全 管理的真实依据。
04 给药差错的现状
现状
01
现状
02
现状
03
在国内，调查发现，药物治疗失误占护 理差错的78％。给药差错中有27.3％未 及时上报。
没有给患者带来伤害，或是没有导致严重 的后果，没有严重到需要去报告。
护士消极倦怠心理极易 引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎， 技术与服务要求高，精 神高度紧张，思想压力 大，易引起护士的消极 倦怠心理，表现出思想 不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生 和病人缺乏交流而造成 不良事件发生。
03
预防护理不良事件措施
03
预防护理不良事件措施
严格执行护理三查七对制度。(三 查八对)
02
二、技术因素：主要由于护 理人员技术水平低、经验不 足或协作能力不强等原因对
患者安全构成威胁。
03
04
1、专业知识缺乏：（对专科用 药作用、副作用、危害认识不足， 用错药。）护理新项目无操作规 程
2、技术不熟练：抽血过多、过 少，影响化验结果的准确性； 鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
02
护理不良事件
护理不良事件的分析与防范
汇报人：小辉哥
20 18
护理不良事件
护理不良事件的分析与防范
汇报人：小辉哥
20 18
目录
护理不良事件概述 不良事件案例分析 护理不良事件原因分析 预防护理不良事件措施 工作中发生了不良事件怎么办
01
护理不良事件概述
01
何谓护理不良事件？
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原因分析：工作态度不严谨
8
护理不良事件概述
标题文本
标题文本
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻 饲管注入，而误注入患儿的静 脉滴注通路，致使患儿于次日 19点29分死亡。
9
护理不良事件概述
12
03
护理不良事件原因分析
13
单击添加文本标题
一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重
7
护理不良事件概述
案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日 18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏 水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急 剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
输液。
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
添加文本标题 添加文本标题 添加文本标题 添加文本标题
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名， 注明时间 → 护士更换液体，每瓶要 签名注明时间 → 液体滴完，查看巡 视卡，拔针。
缺乏护理经验
1 23456
执行医嘱不严格
未严格执行护理 规章制度和护理
技术操作规程
护士消极倦怠 心理
16
04
预防护理不良事件措施
1行护理三查七对制 度。(三查八对)
3. 加强各种药品管理
注射药与口服药，内用药与外用药分 开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标 记，远期先用，及时调整确保无过 期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接
班，做到帐物相符。
2.严格执行护理分级制度
密切观察病情变化，对老、幼、昏迷 病人按需要加防护栏，躁动病人应用 安全约束带防止坠床，精神异常和有 自杀倾向病人应密切观察动态，防止 因护理人员疏忽大意而发生以外。
护理不良事件原因分析
75%
50%
三、医源性因素
四、服务滞后
主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药 途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全
（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人 不满，发生护患纠纷）
感或不安全结果
15
护理不良事件原因分析
查对制度不严
药品管理混乱
护士不严于职守，责 任心不强，年轻护士
失。
Ⅵ级：死亡
5
02
不良事件案例分析
6
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
添加文本 标题
添加文本标 题
添加文本 标题
01 案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医 院的一名护士为一位69岁的女性住院 患者接通了留置于患者右腿部的静脉 滴注通路，输液按计划进行。可是在 17日1点10分，护士发现患者呼吸、 心跳停止，究其原因发现输液管与静 脉留置管分离、脱节，大量血液从静 脉留置管流出，医护人员立即将患者 移往ICU，但患者终因失血过多死 亡。
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。
★ 护士巡视不到位
★ 护士的安全意识不强
10
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿 液排出。交班后到患者床前查看，发 现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现 导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿 液顺利排出。
4
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
Ⅰ级
事件发生并已执行，但 未造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害，生命体征无 改变，需进 行临
床观察及轻微处理。
护理不良 事件分级
（香港医管局）
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体 征有改变，需进一 步临
床观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明 显改变，需提升护理级
别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧
护理不良事件的 分析与防范
汇报人：xxx 汇报时间：201x-xx-xx
1
目录
CONTENTS
01
护理不良事件概述
02
不良事件案例分析
03 护理不良事件原因分析
04 预防护理不良事件措施
05
你在护理工作中发生了
不良事件怎么办
2
01
护理不良事件概述
3
护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
添加文本信息 5 4 3 2 1 0
类别 1 类别 2 类别 3 类别 4
★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后 两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开 关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发 现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什 么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同 程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能 力不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
不良事件发生的因素
14
72%
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28%
分析原因
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查 找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报 告医生，及时处理，应考虑患者病情 异常。
11
护理不良事件概述
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士 拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还 有液体后给患者解释，并重新进行
8
护理不良事件概述
标题文本
标题文本
案例分析
2000年4月9日8点45分东海大 学医学部附属医院的一名护士 在给一位一岁半的女患儿推注 口服药液时（共7种药物，溶解 后约5ml的量），同样未经鼻 饲管注入，而误注入患儿的静 脉滴注通路，致使患儿于次日 19点29分死亡。
9
护理不良事件概述
12
03
护理不良事件原因分析
13
单击添加文本标题
一、人员因素
主要指由于护理人员素质或数量方面的 原因不能保证工作基本要求而给患者造 成的不安全影响或隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作态度不严谨：如巡视病人输液， 只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真 3、人员配置不足,护士压力负荷过重
7
护理不良事件概述
案例分析
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日 18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏 水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急 剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡
输液。
分析原因
1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
添加文本标题 添加文本标题 添加文本标题 添加文本标题
输液流程
医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到 治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号， 进行输液操作，在巡视卡上签名， 注明时间 → 护士更换液体，每瓶要 签名注明时间 → 液体滴完，查看巡 视卡，拔针。
缺乏护理经验
1 23456
执行医嘱不严格
未严格执行护理 规章制度和护理
技术操作规程
护士消极倦怠 心理
16
04
预防护理不良事件措施
1行护理三查七对制 度。(三查八对)
3. 加强各种药品管理
注射药与口服药，内用药与外用药分 开放置，药品瓶签与内装药品相符， 药品定时检查，使用时做好时间标 记，远期先用，及时调整确保无过 期，毒剧麻药专柜上锁，严格交接
班，做到帐物相符。
2.严格执行护理分级制度
密切观察病情变化，对老、幼、昏迷 病人按需要加防护栏，躁动病人应用 安全约束带防止坠床，精神异常和有 自杀倾向病人应密切观察动态，防止 因护理人员疏忽大意而发生以外。
护理不良事件原因分析
75%
50%
三、医源性因素
四、服务滞后
主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药 途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全
（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人 不满，发生护患纠纷）
感或不安全结果
15
护理不良事件原因分析
查对制度不严
药品管理混乱
护士不严于职守，责 任心不强，年轻护士
失。
Ⅵ级：死亡
5
02
不良事件案例分析
6
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
添加文本 标题
添加文本标 题
添加文本 标题
01 案例分析
2000年2月16日13点，高知红十字医 院的一名护士为一位69岁的女性住院 患者接通了留置于患者右腿部的静脉 滴注通路，输液按计划进行。可是在 17日1点10分，护士发现患者呼吸、 心跳停止，究其原因发现输液管与静 脉留置管分离、脱节，大量血液从静 脉留置管流出，医护人员立即将患者 移往ICU，但患者终因失血过多死 亡。
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。
★ 护士巡视不到位
★ 护士的安全意识不强
10
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿 液排出。交班后到患者床前查看，发 现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现 导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿 液顺利排出。
4
护理不良事件概述
0级
事件在执行前被制止
Ⅰ级
事件发生并已执行，但 未造成伤害。
Ⅱ级
轻微伤害，生命体征无 改变，需进 行临
床观察及轻微处理。
护理不良 事件分级
（香港医管局）
Ⅲ级
中度伤害，部分生命体 征有改变，需进一 步临
床观察及简单处理。
Ⅳ级
重度伤害，生命体征明 显改变，需提升护理级
别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧
护理不良事件的 分析与防范
汇报人：xxx 汇报时间：201x-xx-xx
1
目录
CONTENTS
01
护理不良事件概述
02
不良事件案例分析
03 护理不良事件原因分析
04 预防护理不良事件措施
05
你在护理工作中发生了
不良事件怎么办
2
01
护理不良事件概述
3
护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
添加文本信息 5 4 3 2 1 0
类别 1 类别 2 类别 3 类别 4
★ 案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后 两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开 关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发 现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什 么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同 程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
二、技术因素
主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能 力不强等原因对患者安全构成威胁。 1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危 害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程 2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的 准确性；鼻饲液温度不掌握。 3、护理记录存在问题
不良事件发生的因素
14
72%
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28%
分析原因
1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查 找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报 告医生，及时处理，应考虑患者病情 异常。
11
护理不良事件概述
案例介绍
患者常规输液，液体未滴完，护士 拔了针（情况一患者未挂输液卡， 情况二患者悬挂输液卡），发现还 有液体后给患者解释，并重新进行