2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案
十八项核心制度国卫医2018.8号文件
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知国卫医发〔2018〕8号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》,指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求,加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会2018年4月18日医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项.本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度(一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊.二、三级查房制度（一)定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度.三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师-住院医师。
2。
遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进实施方案2018年版
医疗质量、安全、服务、价格管理持续改进方案我国改革开放30年取得了巨大成绩，医疗保障体系得以完善，从而使人人享有基本医疗服务的目标得以实现，让广大人民群众普遍受惠于社会发展带来的成果，但因人民群众的医疗服务需求与医疗卫生服务能力的发展之间的矛盾没有得到根本性解决，人民群众看病难看病贵的问题依然严峻，我国人口多的基本国情是重要原因，但与各医疗机构的基本设施、管理体系、服务体系的落后状态有必然联系，在我院表现尤为突出。
为实现“一切为了病人”的服务宗旨，医院以开展新一轮等级医院评审为主抓手、以提高医疗质量、保障医疗安全改善医疗服务，降低医疗价格为手段，从而实现为病人提供安全、有效、便捷、价廉的医疗服务的目标特制定本方案：一、持续管理改进领导小组组长：XXX：全面指挥持续改进工作并追踪评估各项持续改进进程与实效。
副组长：XXX：负责医疗质量的持续改进工作，刘方文协调。
XXX：负责医疗安全的持续改进工作，童雄英、曾晓玲协调。
XXX：负责医疗服务的持续改进工作，郭玉兰、黄香玉协调。
XXX：负责医疗价格的持续改进工作，黄英锦、张斌协调。
XXX：负责设施管理的持续改进工作，黄英锦协调。
XXX：负责安全保卫、消防安全、有害物资、全院应急管理的持续改进工作，黄剑协调。
成员：XXXX，均服从各组组长调配、协助资料的收集、整理、汇总、上报工作。
二：方法步骤各小组均把PDCA作为管理体系运转的基本方法、并调动小组各成员的积极性，收集、分析医院数据资料，综合运用各种管理技术和方法优化流程等途径来增强全院抵御风险的能力，从而提高医院医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，降低医疗价格。
（一）发现问题阶段从高风险、高频率、易出错的问题入手，同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度和差距、医院的年度目标实现状况及倾听医院内外部的声音进行分析、汇总，找出并确认问题，利用标杆分析法，趋势图标示出医院就质量、安全、服务、价格管理方面存在的不足和缺点。
2018年医疗质量管理与持续改进实施方案
医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊—1—率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
开县人民医院核心医疗制度落实方案
开县人民医院进一步加强落实医疗核心制度实施方案为推进我院“三甲”医院创建工作，持续改进医疗质量，确保医疗安全，我院采取一系列举措加强医院管理，其中落实医疗核心制度，是提高医院医疗质量与内涵建设的重要环节，为此，我院决定开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动，实行“评审过关制”，特制定本方案。
一、目的我院开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动，以“三甲”医院创建为统领，以“医疗质量万里行活动”为契机，以强化医疗核心制度为突破口，重点是强化交接班制度，三级医师查房制度，疑难重危病人讨论制度，会诊制度，术前讨论制度、技术准入制度等，建立健全用制度规范从业行为和管理行为的良性机制，形成“按制度办事，以制度管人，用制度规范行为”的长效机制，确保医疗核心制度落到实处。
二.组织机构（一）、医院考评小组：在“医院医疗质量管理委员会”指导下成立医院考评小组。
组长：何如钢成员：医院领导，院内相关专家，院外特聘教授（二）医院实施小组组长：江与良副组长：谭小评办公室：设在医务科，江与良兼任办公室主任，具体组织实施。
（三）科室实施小组：科室成立“医疗质量控制小组”，科主任是核心医疗制度落实的第一责任人，由科主任任组长，下设专业组，相关人员参与。
三.考评标准（一）、管理标准：科室成立质控小组，由科主任任组长，下设专业组，相关人员参与，科主任不具体管病床。
科内建立健全落实核心医疗制度相关措施，方法，步骤，奖惩细则。
（二）量化标准：开县人民医院核心制度考评量化标准：附件1.（三）质量标准：以卫生部14项《核心医疗制度》为标准，结合我院实际，对各级医务人员的要求分述如下：1．门（急）诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
医疗质量与安全管理持续改进实施方案 2018年2月8日修订
曲靖市第三人民医院医疗质量与安全管理持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级精神病医院评审标准及实施细则》、《医疗质量管理办法》及《病历书写基本规范》要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。
狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。
广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调患者的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。
医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给患者带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；—1 —患者生存质量的测量；患者的满意度等多个方面。
（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。
其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。
2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。
包括：重点部门（急诊科、重症病房）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（危急重患者管理、无抽搐电休克治疗、交接班、夜班、节假日、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、住院患者医疗质量与安全等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。
主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、死亡率、甲级病历率等。
二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化—2 —三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，并如实记录质控活动情况。
医院医疗核心制度落实年活动方案
**医院医疗核心制度落实年活动方案各科室:在继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中，为使各项医疗核心制度落到实处，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，决定今年开展以“制度在心中，落实在行动”为主题的医疗核心制度落实年活动，更好地为患者提供优质医疗服务。
为使活动顺利开展，结合我院实际，特制定本活动方案。
一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，按照“强化教育，重视核心制度；狠抓培训，掌握核心制度；督导考评，落实核心制度”的基本思路，开展医疗核心制度培训工作，加大督导力度，确保核心制度落到实处，为促进我院医疗质量全面提高提供有力保障。
二、组织领导为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
领导小组组长：**领导小组副组长：**领导小组成员：医院医疗质量管理委员会成员办公室设在：**主任：**三、活动步骤（一）动员部署、全员培训阶段（3月份）1、召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。
医院编印14项核心制度手册，全院医务人员人手一册。
并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。
2、对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。
通过培训使各项核心制度深入人心，做到人人熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。
（二）加强学习、自查阶段（4月份）1、学习内容：各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习14项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
2、自查范围：在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，每月写出书面自查报告至医务部和护理部，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案
医院**年医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案2018为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，按照省卫生计生委《关于印发全省医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》及市卫计委《全市医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案》的要求，结合我院实际，特制定本方案。
一、工作目标通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。
二、组织领导为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
组长：副组长：: 员组任办公室主任。
**，**领导小组下设办公室，办公室设在三、主要活动内容梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册)一(以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目汇编成册；下发至各科室，人手一本。
)版(2018标组织开展培训学习、考核)二(通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核版）进行全院性培训、解2018心制度、患者十大安全目标（读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。
督导检查，将考核结果纳入综合目标管理)三(每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。
组织开展病历点评活动)四((定期组织规范化病例集中点评)疑难(病历评选、死亡)优秀和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。
2018年医院医疗质量管理方案
2018年医院医疗质量管理方案第一篇：2018年医院医疗质量管理方案邵阳学院附属第二医院医院医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。
要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。
由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。
负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。
定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。
形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。
分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
关于落实医疗核心制度的实施5篇
关于落实医疗核心制度的实施5篇第一篇：关于落实医疗核心制度的实施平凉市中医院关于落实“医疗质量管理提升年”活动方案及具体措施为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，根据区卫计局安排的“医疗质量管理提升年活动”，我院“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案，结合医院实际，制定本方案。
一、科室建设：门诊建设主要设立特色门诊，在完善内科、外科、妇科、儿科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基础上，设立中医肝病门诊、中医肾病门诊、中医妇科门诊、中医儿科门诊、中医脾胃病门诊、中医脑病门诊、中医康复门诊、针灸门诊等。
完善医学康复科建设，健全、完善、提高全院急诊急救能力，科室之间协调配合能力。
二、业务管理：严格绩效考核，推进科室一体化管理。
科主任负责全科，主诊组负责全组，住院、主治、副主任医师三级及科主任四级管理，住院医写病历，管理病人，主治医师帮助诊疗、病历书写，副主任医师整改提高，一组人马利益均摊，科主任负责全科的业务、行政管理工作，拿科室主任奖，负责收病人，但不具体管理病人，更不再具体写病历。
推进以科室为单元的管理，全科是一个小整体，科主任、护士长、大夫、护士，利益共同。
一荣俱荣，一损俱损，不仅仅是在荣誉上，更是体现在科室绩效工资发放上。
这样才能使上级大夫敢管、愿管、真管，下级大夫也愿意帮助完成整个诊疗工作，实行成本核算或部分成本核算，要以纯利润核算，要让绩效工资这个价值杠杆发挥它指挥棒的作用、政策导向作用，完成医院管理。
三、加强全院及各科室急诊急救能力提升：今年开展以科室为单位的急诊急救演练，尤其是内科要开展过敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、脑溢血等急救演练，外科系列开展失血性休克，妇产科开展羊水栓塞、胎儿宫内窘迫的急救演练，急诊科开展全院的突发事件卫生应急演练，提升我院卫生应急能力，更好的为患者服务。
四、纵深推进中医药联盟工作：围绕“名医、名科、名院”发展战略的尝试与实践，上下联动，以各专业科室省级、市级重点专科为单元进行专科业务发展与指导，借助医疗卫生下乡进行中医药业务指导与培训、宣传，根据分级诊疗，向上、向下转诊患者，做到”真联盟”。
2018年某医院医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案
**医院2018年医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，按照省卫生计生委《关于印发全省医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》及市卫计委《全市医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案》的要求，结合我院实际，特制定本方案。
一、工作目标通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。
二、组织领导为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
组长：副组长：组员:领导小组下设办公室，办公室设在**，**任办公室主任。
三、主要活动内容(一)梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目标(2018版)汇编成册；下发至各科室，人手一本。
(二)组织开展培训学习、考核通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核心制度、患者十大安全目标（2018版）进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。
(三)督导检查，将考核结果纳入综合目标管理每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。
(四)组织开展病历点评活动定期组织规范化(优秀)病历评选、死亡(疑难)病例集中点评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。
医疗质量安全管理提升年活动实施方案
关于开展医疗质量安全管理提升年活动实施方案为了切实加强医疗质量安全，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，拟开展医疗质量安全管理提升年活动（以下简称质量提升年活动），为保障活动的顺利进行，结合实际，特制定本方案。
一、活动目的（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作责任。
（二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质量安全管理。
（三）进一步以问题为导向，排查医疗安全隐患，持续改进医疗质量。
二、活动主题强化质量责任意识，改进、提高医疗质量。
三、活动时间年4月20日-9月30日四、组织架构和职责（一）成立医院医疗质量安全管理提升年活动领导小组组长：**副组长：***、**、***- 1 -成员：质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科主任，医院各临床、医技、主任和护士长。
（二）领导小组办公室设在质量管理科。
承担领导小组日常工作，主要职责为：拟定质量提升年活动文件通知；承担质量提升年活动的日常管理和具体实施工作。
质量管理科负责配合领导小组办公室开展质量提升年活动，质量管理科为具体落实科室，负责起草活动实施方案，汇总活动反馈信息并形成报告上报领导小组，承担交办的质量提升年活动相关工作。
（三）各临床、医技科室是本次活动的责任主体，科室负责人为第一责任人。
（四）职责分工1.领导小组主要职责是对质量提升年活动进行宏观指导；研究制订质量提升年活动实施方案；审核并通报质量提升年活动进展；研究解决质量提升年活动遇到的突出问题，确保质量提升年活动顺利开展。
2.质量管理科负责制定医疗质量安全考核方案及科室医疗质量安全管理专项检查，并对检查结果进行汇总分析，对发现的问题组织整改。
五、实施步骤活动分四个阶段：第一阶段为组织宣传；第二阶段为自- 2 -查自纠；第三阶段为督导检查；第四阶段为整改提高。
（一）组织宣传阶段（4月20日—23日）领导小组下达质量提升年活动通知，布置活动实施方案，要求各科室要对此次活动进行广泛动员，传达到每一位职工，统一思想，提高认识，明确目标，落实措施，形成整体合力。
国卫医发〔2018〕8号关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知国卫医发〔2018〕8号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会2018年4月18日（信息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
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2018年医疗质量安全核心制度落实年活动实施
方案
为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患 者安全，按照省卫生计生委《关于印发全省医疗质量安全核心 制度落实年活动方案的通知》及市卫计委《全市医疗质量安全 核心制度落实年活动实施方案》的要求，结合我院实际，特制 定本方案。
、工作目标
通过组织开展医疗质量安全核心制度落实年活动，进 提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责 任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院 质量及患者安全。
二、组织领导
为使核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，我院特成 立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实年活 动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。
组 长：
副组长： 领导小组下设办公室，办公室设在 ** ，** 任办公室主任。
三、主要活动内容
（一） 梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册
以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心
制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗
质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目 标 （2018 版 ） 汇编成册；下发至各科室，人手一本。
（ 二） 组织开展培训学习、考核 通过院周会对医疗质量管理办法、十
** 医
院
八项医疗质量安全核
心制度、患者十大安全目标（2018 版）进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。
（三）督导检查，将考核结果纳入综合目标管理每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临
床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。
（四）组织开展病历点评活动
定期组织规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点
评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。
（五）进一步推进质量管理工具的培训与使用
推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安
全核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提供更大安全、更高质量的医疗服务。
三、实施步骤
（一）制度修订、动员部署阶段（2018 年4 月—2018年5月）
1.根据国家卫计委2016 年版《医疗质量管理办法》的要
求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院
实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新
修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。
2.召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，
全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。
（二）培训学习、自查整改阶段（2018 年6月-11 月）
1. 通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员
培训学习《医疗质量管理办法》、医疗质量安全核心制度等内
容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。
2. 对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况
进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率
100%。
3.以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式
对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗
质量（安全）不良事件报告处置为重点内容进行督导。
医师对三基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考
试，并落实考核。
针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找
原因，有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立
台账，由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。
5.组织规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评、核心制度执行观摩活动。
6. 推动管理工具的有效使用，质管办负责对品管圈培训与
使用，为医疗质量安全核心制度的落实提供工具支持。
（三）督导提高、总结评估阶段（2018年12月）
督查考核实行常态化、标准化管理，对考核情况定期进行
总结，有分析和持续改进措施，实行P DCA管理，建立医疗质量
安全核心制度全面落实的长效机制。
开展核心制度落实年活动是加强医疗管理，提升医疗质
量，切实维护广大人民群众健康权益的一项重要工作，全院上
F要强化基础，注重实效，注重查找医疗隐患和薄弱环节，并逐一评析，落实整改措施，确保核心制度和落到实处，持续改进医疗质量。
附件医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
医疗质量安全核心制度落实年活动计划表
医疗质量安全核心制度落实年活动领导小组
2018年5月。