肝门部胆管癌可切除性的术前评估

作者：郑海涛姜立新郭吉田

【摘要】肝门部胆管癌的发病率近年有上升趋势，早期诊断困难，肿瘤切除率低，术后复发率高。做好术前可切除性的评估，减少不必要的手术探查相当重要。肝门部胆管癌术前评估主要包括全身评估和局部评估。局部评估包括确定肿瘤的大体范围；肿瘤与肝门部血管的关系判断；胆管侵犯的上下限判定；术前是否胆管引流减黄；术前门静脉栓塞的应用。确定肿瘤的大体范围主要依靠影像学检查，影像检查的筛选程序一般是b超→ct→ptc→ercp或mrcp→选择性血管造影。联合b超和ct可初步确定病变的性质、部位和范围。mrcp是目前理想的影像学检查手段，有望取代ptc或ercp检查。直接的成像技术（如ercp）和间接的手段（如mrcp、ct）都在术前评估上存在一定的局限性，临床上尽量避免单一影像学检查。【关键词】胆管肿瘤外科手术手术期间

肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的胆管(包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管)的黏膜上皮癌，约占肝外胆管癌的58％～75％［１］。肝门部胆管癌发病率近年有上升趋势，早期诊断困难、肿瘤切除率低，且术后复发率高。做好术前可切除性的评估，减少不必要的手术探查十分重要。

1 全身评估

评估患者全身情况，包括营养，水、电解质，酸碱平衡情况；评估重要脏器如心、肺、肾功能及肝功能代偿情况。例如，血浆清蛋白<30 g/l者为危险状态；tbil&171 μmol/l 和dbil&85.5 μmol/l者列为危重病例。

2 局部评估

2.1 确定肿瘤的大体范围主要依靠影像学检查。术前影像学结果的准确评判是选择合理治疗方法的关键环节。影像检查的筛选程序一般是b超→ct→ptc→ercp或mrcp→选择性血管造影。

b超检查为首选，可见肝内胆管高度扩张，左右肝管或肝总管突然中断，肝门部出现肿瘤形成的强或中等回声团块，形态多不规则。临床实践中仍普遍采用bismuth描述的方法对肝门部胆管癌分型。高上达等［２］认为bismuthⅰ、ⅱ型（77%）与ⅲb型手术切除率之间差异无显著性。ⅳ型手术切除率明显低于前两者，证实bismuth分型对肝门部胆管癌手术治疗有决定性的影响。也有学者对bismuthⅲ、ⅳ型胆管癌行手术切除，近期疗效满意［３］。由于b超能够多切面追踪探查肝内外胆管的走向， ct扫描对肝门部胆管癌的范围、程度、肝实质有无浸润很有价值，联合b超和ct可初步确定病变的性质、部位和范围。

采用ptc对肝门部胆管癌进行诊断分型时，操作上应强调同时穿刺左、右肝内胆管造影，可评价因分叉部阻塞的一级肝内分支，对ⅱ、ⅲ、ⅳ型显示满意。ptc适用于合并胆管炎或高胆红素血症者。ercp只能显示胆管腔及管壁的部分变化，虽然可以显示病变范围，了解梗阻远端影像，但不能判断肿瘤能否切除。两者均属于有创性检查。

mrcp为无创检查，是目前理想的影像学检查手段，有望取代ptc或ercp。肝门部胆管癌mrcp主要表现为软组织块影或胆管壁增厚、管腔不规则狭窄，在了解周围组织浸润和淋巴结转移方面更有价值。胆总管上端癌和胆管分叉部癌引起胆汁的总流出道梗阻使左右两侧的胆管成对称性扩张。来源于一侧的胆管癌，可形成“增大－萎缩”复合征。yeh等［3］报道了40例肝门部梗阻的病例行mrcp与ercp对照，前者优于后者，使用无创技术确定梗阻的范围和原因的成功率高。张伟等［4］报道52例胆管梗阻性疾病，mrcp定性诊断符合率90.2%，定位准确率100%。lee等［5］对99例经病理证实的肝门部胆管癌进行对比分析，认为mrcp 在判断肿瘤浸润长度范围完全可以取代ptc，两者的总体一致率是87.9％，但对息肉型和弥散硬化型胆管癌，后者可更精确。otto等［6］发现，与ercp或mrcp比较，ptc对胆管包括肝门部显示最清楚。在预测肿瘤的范围方面，ercp、mrcp和ptc的正确性分别是29％、36％

和53％。估计过高的比率分别是42％、41％和31％，估计过低、错估、未确定的比率分别是31％、23％和16％。

2.2 肿瘤与肝门部血管的关系判断左右肝管分叉部与门静脉分叉部及右肝动脉紧密相连，肿瘤向胆管外浸润时容易累及右肝动脉和门静脉前壁，甚至环形包绕门静脉。血管侵犯多见于病程较长的iii、iv型肝门部胆管癌。

门静脉侵犯是手术切除肝门部胆管癌的危险因素之一。解立梅等［7］应用超声对30例肝门部胆管癌患者行术前评估发现，b超对门静脉侵袭判断符合率为80%，肝动脉侵袭（20%）及肝转移（33%）敏感性不高，但亦未出现假阳性诊断。肝动脉细小并扭曲，超声完整评价肝动脉是困难的。

ct对肝门部血管有无浸润可提供有价值的资料，螺旋ct可以替代血管造影显示门静脉及肝动脉受累情况，诊断正确率高，其在门静脉优势相为86％，肝动脉优势相为100％，对可切除性判断正确率为60％。

mra对判断肿瘤与肝门部血管的关系很有价值。lee等［8］分析了36例肝门部胆管癌的对比增强mra和dsa资料，发现除了在肝动脉浸润的特异性方面dsa优于mra外，在肝动脉、门静脉浸润的敏感性、准确性方面两项检查差异无统计学意义，行mra可以取代肝门部胆管癌术前评价。

选择性血管造影不但可用于鉴别梗阻的原因、肿瘤肝转移、浸润的范围，而且能观察主要血管是否受累，判断切除的可能性。因属侵入性检查，应用少。门静脉血管腔内超声（ipeus）可确定门静脉是否受侵，准确率&95％，有助于判断手术切除的可能性，其敏感性、特异性和准确率均高于ct和血管造影，但并发症发生率高，应用也较少。

胆管与肝动脉及门静脉间平均间距 1.6 mm，发生肝门部胆管癌时，右肝动脉在肿瘤与门静脉之间通过。如保留右肝动脉，胆管周围肝实质切除不充分，成为非治愈切除原因之一。一般认为右肝动脉切除问题较小，但肝动脉重建后长期通畅者较少。门静脉切除1～2 cm 后，可充分游离行端端吻合，30 min内完成手术，患者完全可以耐受。门静脉切除吻合可用髂静脉作移植（去除瓣膜）材料。所以，肝门部血管受肿瘤浸润或患侧门静脉癌栓不是根治切除的绝对禁忌证。

2.3 胆管侵犯上下限的判定双侧肝内胆管侵犯的上限是决定肝门部胆管癌能否实行根治切除的重要依据，ct与mr一般能提供判断，也不排除必要时行ptc检查，因胆管癌可在黏膜下浸润，故判断下限（包括ercp）有困难,主要依靠术中残端送病理检查。目前认为大多数肝门部胆管癌为浸润性的，其表现为沿胆管的广泛生长，不易识别其边界（肿瘤周边受累部分仅表现为胆管壁增厚，部分管腔尚存）。