低钠血症鉴别诊断--朱大龙共40页文档
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低钠血症诊断思路
02
补钠剂量：根据患者病
情和体重计算
03
补钠速度：根据患者病
情和体重控制
04
补钠注意事项：避免过
量补钠，注意电解质平
衡，监测患者病情变化。
预防措施
1
2
3
4
保持充足的水分摄 入，避免脱水
合理饮食，避免高 盐饮食
避免过度劳累和紧 定期进行健康体检，
张，保持良好的生 监测血压和血钠水
活习惯和作息规律
平
4
低钠血症的原因包括摄入不足、 04 肾脏疾病、内分泌疾病等。
低钠血症分类
01
轻度低钠血症：血清钠浓度低于135mmol/L
02
中度低钠血症：血清钠浓度低于125mmol/L
03
重度低钠血症：血清钠浓度低于115mmol/L
04
极重度低钠血症：血清钠浓度低于105mmol/L
低钠血症病因
1
水分摄入过多： 如大量饮水、
低钠血症预后与随 访
预后评估
01
评估指标：血钠 水平、症状严重 程度、治疗效果
等
02
预后情况：轻度 低钠血症预后良 好，重度低钠血
症预后较差
03
随访建议：定期 监测血钠水平，
调整治疗方案
04
预防措施：保持 良好的生活习惯， 避免过度劳累，
注意饮食平衡
随访建议
01
定期监测血 钠水平，了 解病情变化
输液等
2
钠摄入不足： 如饮食中钠含 量过低、腹泻、
呕吐等
3
钠排出过多： 如肾功能不全、 利尿剂使用等
4
其他原因：如 内分泌疾病、
药物影响等
2
低钠血症诊断方法
低钠血症诊治课件
等
02
03
04
钠摄入不足： 如饮食中钠 含量过低、 长期禁食等
钠排出过多： 如肾功能不 全、腹泻、
呕吐等
内分泌疾病： 如肾上腺皮 质功能减退、 甲状腺功能
亢进等
05
药物影响： 如利尿剂、 抗高血压药
等
低钠血、乏力、
恶心、呕吐等症状
02
血压下降、心率加快、
呼吸急促等症状
体检频率：根据个人健康状 况和年龄制定
体检注意事项：空腹、禁食、 禁水等
谢谢
05
电解质平衡：检 测电解质平衡， 判断是否低钠血
症
06
肾功能检查：检 测肾功能，判断
是否低钠血症
诊断标准
血清钠浓度低于 135mmol/L
临床症状：如头 晕、乏力、恶心、
呕吐等
实验室检查：如 血常规、尿常规、
电解质等
影像学检查：如 CT、MRI等，排 除其他疾病可能
低钠血症治疗
3
治疗原则
纠正低钠血症：补充钠盐，如 口服或静脉注射
低钠血症分类
轻度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 135mm ol/L
中度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 125mm ol/L
重度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 115mm ol/L
极重度低 钠血症： 血清钠浓 度低于 105mm ol/L
01
02
03
04
低钠血症病因
01
水分摄入过 多：如大量 饮水、输液
03 肌肉痉挛、抽搐、昏
迷等症状
实验室检查：血钠浓度
04 降低，血浆渗透压降低，
尿钠浓度降低等
实验室检查
01
血钠浓度：检测 血液中钠离子的 浓度，判断是否
02
03
04
钠摄入不足： 如饮食中钠 含量过低、 长期禁食等
钠排出过多： 如肾功能不 全、腹泻、
呕吐等
内分泌疾病： 如肾上腺皮 质功能减退、 甲状腺功能
亢进等
05
药物影响： 如利尿剂、 抗高血压药
等
低钠血、乏力、
恶心、呕吐等症状
02
血压下降、心率加快、
呼吸急促等症状
体检频率：根据个人健康状 况和年龄制定
体检注意事项：空腹、禁食、 禁水等
谢谢
05
电解质平衡：检 测电解质平衡， 判断是否低钠血
症
06
肾功能检查：检 测肾功能，判断
是否低钠血症
诊断标准
血清钠浓度低于 135mmol/L
临床症状：如头 晕、乏力、恶心、
呕吐等
实验室检查：如 血常规、尿常规、
电解质等
影像学检查：如 CT、MRI等，排 除其他疾病可能
低钠血症治疗
3
治疗原则
纠正低钠血症：补充钠盐，如 口服或静脉注射
低钠血症分类
轻度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 135mm ol/L
中度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 125mm ol/L
重度低钠 血症：血 清钠浓度 低于 115mm ol/L
极重度低 钠血症： 血清钠浓 度低于 105mm ol/L
01
02
03
04
低钠血症病因
01
水分摄入过 多：如大量 饮水、输液
03 肌肉痉挛、抽搐、昏
迷等症状
实验室检查：血钠浓度
04 降低，血浆渗透压降低，
尿钠浓度降低等
实验室检查
01
血钠浓度：检测 血液中钠离子的 浓度，判断是否
低钠血症-2012-9-12
主要内容
一、定义 二、诊断 1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
辅助诊断
• 三种类型的低钠血症一般均有血浆渗透压降低，血钠降 低
– 低血容量性低钠血症，两者降低都不明显。此外，总体钠丢失 的低钠血症还有血钾、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高， 提示存在血容量不足；尿量、尿钠和氯化物则减少，尿比重升 高 – 高血容量性低钠血症(即稀释性低钠血症)，除血钠和血浆渗透 压与失钠性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外，其余实验室 检查结果则与之相反 – 血容量正常的低钠血症的前述实验室检查则变化较大，血钠只 稍低于正常
临床表现
• 当血清钠浓度在115～120mmol/L时,会出现头痛、嗜睡， 最终出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠 血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度都远低于 急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，那么 其血清钠浓度常低于110mmol/L，并常有低钠血症的急 剧恶化，甚至死亡
• 其他辅助检查：根据临床表现行心电图、B超、脑CT等
主要内容
一、定义 二、诊断 1．病因 2．临床表现 3．辅助诊断 4．诊断与鉴别诊断流程图 三、治疗 1．治疗原则 2．治疗目标 3．治疗流程图
诊断及鉴别诊断
• 确定是否真正有低钠血症 低钠血症的患者需测定血渗透压、血 钠，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血 症所致的假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症 • 估计细胞外液容量状况 容量低者低钠血症主要由体液绝对或相 对不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿 素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体 丢失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞ 20mmol/L，有应用利尿药病史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减 退者则可确定为经肾丢失。尿钾测定也很重要，高者常提示有近端 小管或髓襻的Na 重吸收障碍，或者由呕吐、利尿药等引起；低者 提示有醛固酮过低的情况
低钠血症的诊断与鉴别诊断
2.估计细胞外液容量状况
容量低者低钠血症主要由体液绝对或相对 不足所致。血压偏低或下降、皮肤弹性差 以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻 度上升等均支持该诊断。
见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外ADH分 泌过多、外源性药物
严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、 或结节病等可以有ADH分泌过多。
中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、 创伤等，也可有ADH分泌过多。
糖尿病酮症酸中毒
高血糖致渗透性利尿，尿钠大量丢失。 纠正血清钠=实测[Na+] +1.6×(血糖浓度（mmol/l）-5.5)/5.5
神经系统损伤及死亡。
流行病学
低钠血症引起血液低渗状态，此 种情况在临床上极为常见，特别在 老年人中。因为老年人，年龄每增 加10岁，血钠平均值比年轻人降低 1mmol/L。因慢性病住院的患者中， 22.5%病人有低钠血症。
钠代谢的调节
血清钠仅表示血中水与钠的相对比值 水与钠的变化相互伴随 水的代谢调节：口渴感觉、抗利尿激
高， 。
症状体征
低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠 和血钠下降的速率。
血钠在125mmol/L以上时，极少引起症状； 如钠在120～125mmol/L之间时，此时主要 症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、 肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共 济失调等。
➢ 当血钠快速下降或≤120mmol/L时，可发生 急性脑水肿、出现恶心、呕吐、易激惹或 嗜睡、食欲不振、体重增加，严重时有意 识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、 惊厥、昏迷、甚至发生脑疝，至中枢性呼 吸衰竭而死亡。
高血糖是使血渗压升高细胞内水分外移致血钠稀释。
充血性心力衰竭
心输出量减少，低肾血流量及相对正常的肾小球滤过率使 滤过分数增加，使出球小动脉后面的毛细血管内胶体渗透 压明显增加，滤过的水、钠更大量被重吸收，醛固酮、抗 利尿激素继发性分泌过多导致钠水潴留。
低钠血症鉴别诊断朱大龙
低钠血症的诊断思路
治疗
• 低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的 类型、低钠血症发生的急慢及伴随疾病而 采取不同处理方法，故强调低钠血症的治 疗应个别化，但总的治疗措施包括：
• ①去除病因； • ②纠正低钠血症； • ③对症处理； • ④治疗合并症。
• 然而这种保护机制更加重了血钠和血浆渗透压的 降低，这种代偿机制发生于有效血容量缩减的早 期，当血[Na+]下降到＜135mmol/L时，ADH释放 则被抑制。
• 正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当血 浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降，细 胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致细 胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿胀， 可导致低钠血症最严重的临床表现。
SIADH
• 恶性肿瘤（肺燕麦细胞癌、前列腺癌、胸腺癌、淋巴瘤等） • 肺部纵膈疾病- 肺炎、曲霉病、脓肿、TB, PPV • 中枢神经系统疾病 – 脓肿、创伤、脑膜炎、中风、SAH • 内分泌疾病– Addison病、甲减 • 手术后 • 急性间歇性卟啉症 • 药物性
• SSRI、苯丙胺相关药、长春新碱、环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭 • NSAIDS：通过降低肾脏的前列腺素
低钠血症（ Hyponatremia ）
朱大龙 南京大学医学院附属鼓楼医院
水、钠代谢的调节
定义
• 血清钠＜135mmol/L为低钠血症； • 仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定
表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常 甚或稍有增加。
• 临床上极为常见，特别在老年人中。主要 症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、 肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共 济失调等。
诊断
• 确定是否为真正的低钠血症 • 血浆渗透压（Posm ）正常范围 280-
病例讨论低钠血症的诊断与治疗ppt课件
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2019/5/20
可编辑
21
慢性低钠血症的治疗
慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因，然后 针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解 除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑 制ADH释放，或增加溶质摄入或排泄。
慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加 自由水的排泄。应当注意的是：血[Na ]纠正速率不要超过 1mmol/(L·h)；肾水丢失速率为250ml/h。
诊疗经过
08-04
11：45予患者鼻饲饮食后呕吐2次，呕吐约300ml黄色胃内容物及少量白粘痰，于14： 20又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 113.3mmol/L，氯 81.3mmol/L，血象 升高，予0.9%NS 250ml+10%NaCl 20 ml补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
低钠血症
LOGO
病历摘要
患者叶x，男性，81岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利5月” 于2014-07-01 11：00入院。
现病史：患者今年2月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言 语不利，查头颅MRI示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我 院给予活血化瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留 右侧肢体乏力，言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿 等康复治疗，病情有所改善。6月22日家属搀扶拄拐行走时不慎 跌倒，致四肢肌力下降，行颈椎CT提示颈髓变性；予颈托制动， 激素、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。07-01由针灸 科出院收入本病区进一步治疗。
21：00左右复查：钠 116.9 mmol/L，氯 83.0 mmol/L。
08-05
低钠血症课件
鉴别诊断
CSWS患者表现为低钠血症、高尿钠、 低血容量、部分患者伴有多尿。这些表现 较易与抗利尿激素分泌不当综合征 (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)及尿崩症相混淆，如诊 断、治疗不当，常加重病情。
鉴别诊断
而SIADH是由于抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)分泌过多或异位ADH的 分泌，不受血浆晶体渗透压的调控，能使 肾小管对水分的重吸收大增，导致细胞外 液容量增加，从而产生稀释性低钠血症， 其实质形成体内水潴留
注意事项
• 快速纠正低钠血症时会导致脑桥脱髓鞘病 变的发生，最好每小时血钠浓度上升不超 过07mmol/L，每天不超过20mmol/L
注意事项
• CVP与血容量紧密相关，所以在治疗过程 中应检测CVP以指导治疗，每日测定电解 质、尿钠量作为衡量补液、补盐的标准。
注意事项
• Hasan等认为CSWS患者增加钠摄入可能会 加重肾脏对钠的排泄，通过药物减少肾脏 钠排泄可能更恰当，应用皮质类固醇药物 如盐皮质激素类药物氟氢考的松 (Fludrocortisone)，可直接作用于肾远曲小 管增加对钠的重吸收而改善低钠血症
治
疗
• CSWS的主要治疗方法是维持血容量和电解质 平衡。静滴盐水是最常用的方法，可以静滴生 理盐水、高渗盐水或口服补盐，也可以联合应 用，主要依据患者的低钠血症的严重程度补充钠量(mmol)＝［血 钠正常值142(mmol/L)－血钠测得值(mmol/L)］× 体重(kg)×06(女性为05)。再按17mmol钠离子相当 于1g NaCl计算成盐水量，24小时内分2～3次补入， 低血钾患者同时补钾，根据尿量充分补充丢失液体， 有尿崩患者加用垂体后叶素。治疗中每天监测24小 时出入量、血液生化及尿钠。
四步法-诊断低钠血症(下篇)
「四步法」诊断低钠血症（下篇）低钠血症诊断四步法：1. 第一步看血浆渗透压：血浆渗透压正常见于假性低钠血症，常见的疾病如多发性骨髓瘤导致的高球蛋白血症，严重高甘油三酯血症等；增高则提示血中含有高渗性物质如高血糖等。
而降低是最常见的变化，且一旦确认后需走下一步。
2. 第二步进行容量评估：非常关键。
查体时明确血压的高低，观察皮肤弹性及外周水肿情况，检测HCT和BUN/scr水平。
部分病人的判断难度较大，可结合病史并对上述指标进行动态观察，或进一步查中心静脉压。
3. 第三步看尿钠水平：与容量结合后判断，具体见上图。
需要说明的是：《kidney》等中将它的截断值设在30mmol/L，其他文献对此亦有轻微出入。
4. 第四步看尿渗透压（补充）：以100mOsm/kg.H2O为界，降低见于原发性烦渴、盐摄入不足、嗜酒等，增高见于SIADH、急性肾前性肾衰竭、脑耗盐综合征、肝硬化等大部分病。
实例4患者女性，56岁，因“发热、咳嗽5天，精神淡漠半小时”入院。
查体：BP146/78mmHg，T38.7℃，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音。
双下肢无浮肿。
测血钠128mmol/L，随机血糖26.8mmol/L。
血浆渗透压310mOsm/kg·H2O。
肺部CT提示左下肺炎症。
分析思路：患者血浆渗透压＞295 mOsm/kg·H2O，存在高渗性低钠血症，结合病史和血糖水平，判断高血糖引起的低钠血症。
小结：1. 血糖每升高5.6mmol/L，血钠降低约1.6mmol/L；2. 当第一步分析结果为非低渗透压性低钠血症时，之后三步可省略；3. 高渗透性低钠血症除血糖升高外，使用造影剂、甘露醇等也可诱发。
实例5患者男，62岁，因“乏力、尿少10天”入院。
患者10天前上感后自行服用某抗生素后感乏力，尿量逐渐减少至每日不足400ml。
既往史：慢性乙肝，乙肝后肝硬化5年，无其他慢性病史。
查体：BP148/88mmHg，慢性病容，颜面、四肢轻度水肿，腹部膨隆，移动性浊音阳性。
低钠血症详解ppt课件
ppt课件.
27
2、纠正低钠血症的速度
▪ 1）在急性低钠血症时，纠正的速度以每 小时使血清钠升高1.0~2.0mmol/L为宜， 纠正到125即可。
ppt课件.
28
▪ 纠正的方法以口服氯化 钠最安全，计算出补充 钠量，将食盐放入胶囊 中分次口服，也可以 3%~5%浓度鼻饲。
▪ 静脉补充，可用3%氯化 钠溶液。若系手术后输 入大量5%葡萄糖，多为 高血容量低血钠，此时 加用速尿以排水减血容 量。
▪ 诊断指标：1、低血钠、低血浆渗透压；2 尿渗透压不适当升高，常大于300；高尿 钠，常大于20；4、无水肿或细胞外液量 减少的表现；5肾脏、心脏、肝脏、肾上 腺及甲状腺功能正常。
ppt课件.
10
▪ 机理：由于ADH不受控制而持续分泌，使 肾小管上皮细胞重吸收水增加，导致水排 出减少，血容量增加，抑制肾素-血管紧张 素-醛固酮系统。尿排钠增多。
ppt课件.
31
（二）低钠血症在不同血容量时 处理方法
▪ 1.血容量正常 这种情况可以给与生理盐水， 因为生理盐水每升含钠及氯各154mmol/L， 较血清中含钠量高。
ppt课件.
32
举例：
▪ 如体重66kg，则全身水总量约为40L。当 血清钠为114mmol/L时，补充1L生理盐水 可提供154mmol钠，这154的钠若分布在 40L体液中，而排出低渗尿，多余的水即 被排出，低钠血症得以纠正。若有尿排出， 应注意补钾，因为钾可进入细胞内以代替 在细胞内的钠，也可使血钠升高。
ppt课件.
34
（三）ISADH
▪ 急性 限水，高张盐水输入，袢利尿剂、 ▪ 慢性 限盐，高张盐水输入，或吃高盐饮
食、高蛋白饮食，应用袢利尿剂
病例讨论低钠血症的诊断与治疗ppt课件
高血容量性低钠血症
发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明 显增加，因而出现低钠血症。临床多见于心、肝、肾功能衰竭和 肾病综合征
充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激ADH分泌）。 肾病综合征（继发于尿丧失的低血清 蛋白症）。 肝硬化（继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压）
诊疗经过
08-04
11：45予患者鼻饲饮食后呕吐2次，呕吐约300ml黄色胃内容物及少量白粘痰，于14： 20又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 113.3mmol/L，氯 81.3mmol/L，血象 升高，予0.9%NS 250ml+10%NaCl 20 ml补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
07-30
06:35：钠131.7mmol/L，氯 100.3mmol/L。10:00：钠129.3mmol/L，氯 198.7mmol/L。（停服托伐普坦片，静滴生理盐水及口服为主）
07-31：钠125.4mmol/L，氯 97mmol/L。 08-01：钠129mmol/L，氯 91mmol/L。
初步诊断：中医：中风-中经络（风痰阻络）；
西医：1.双侧基底节区脑梗死恢复期 2.陈旧性下壁心肌梗死 3.高血压病 4.外伤性颈部脊髓损伤 5.不完全截瘫
诊疗经过
入院后予降压、抗聚、控制心率，改善心室重塑，调脂、抗感染 ，化痰，抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。
并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。
病历摘要
查体：胸廓对称无畸形，听诊呼吸尚规整，右下肺可闻及散在 湿罗音。心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理 性杂音。 神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在， 无眼震，无球结膜水肿，眼球活动可。额纹对称，伸舌基本居 中，悬雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力2级，左下肢肌力 1级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级；四肢肌张力增高。双侧 巴宾斯基征（+），双侧查多克征（+），腱反射减退。其余病 理征未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。
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低钠血症鉴别诊断--朱大龙
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！