脑梗塞护理评估
脑梗塞护理常规
脑梗塞护理常规【病情观察】1、病情评估 a：观察生命体征、意识变化b：偏瘫、失语的程度及吞咽功能2、心理状况【护理要点】非溶栓者：1、严密观察患者的生命体征、瞳孔、意识的变化。
2、特殊用药期间皮肤、消化道有无出血倾向，如有异常，及时通知医生。
有脑水肿者予快速输入脱水剂，防止脑疝。
3、轻症患者卧床休息，急性重症者绝对卧床休息，意识障碍痰液黏稠者给予侧卧位或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，鼻饲病人抬高床头。
4、中枢性高热者，遵医嘱予冰块物理降温。
5、给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化的食物：有吞咽困难者，予鼻饲饮食并保持口腔清洁。
6、对不能自行翻身的患者定期翻身，动作轻柔，防止压疮的发生：做好安全防护工作，必要时加床栏保护，防止病人跌倒或坠床。
7、根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，保持肢体功能位，按摩及抬高患肢，必要时给予弹力袜，防止静脉血栓发生。
避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，防止冻伤和烫伤。
8、训练床上大小便，必要时予以留置导尿，做好基础护理。
9、做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心。
溶栓者：术前：a：术前做好心理护理b：物品（监护仪、注射泵）药品（溶栓剂、甘露醇）准备c：建立可靠的两条静脉通道，防止药物外渗。
术中：a：遵医嘱准确给药，并做好相关记录b：严密观察患者的意识、精神状态及生命体征的变化（监测血压每15分钟一次），如有异常，及时通知医生。
术后：a：观察病情变化，防止并发症的发生b：遵医嘱监测凝血四项c：观察有无出血倾向，如皮肤、消化道等部位出血，如有异常，及时通知医生。
注意：其余护理要点与非溶栓者一致【健康指导】1、保持病房整洁、舒适、安全、安静。
2、正确口服药物，不得擅自停药或减量。
3、戒烟限酒，清淡饮食为宜。
4、鼓励患者积极配合康复师行吞咽、肢体、语言功能的训练，减少废用综合症的发生。
5、保持平和心态，避免情绪激动，定期门诊复诊。
护理评估脑梗塞身体评估
02
脑梗塞身体评估
身体评估流程
确定评估目的和重点
评估目的是了解患者脑梗塞对身体 的影响，重点是观察患者的生命体 征、肢体活动、语言表达等方面。
进行全面评估
从患者的生命体征、肢体活动、语 言表达等方面进行全面观察和评估 ，了解患者身体状况。
分析评估结果
根据观察和评估结果，进行分析， 找出患者存在的身体问题。
心理支持的加强
除了身体护理外，脑梗塞患者的心理支持也至关重要，未来将更 加注重患者的心理健康和心理疏导工作。
公众教育
加强公众对脑梗塞的认识和预防知识，提高公众的自我保健意识和 能力。
THANK YOU.
2023
护理评估脑梗塞身体评估
目录
• 护理评估概述 • 脑梗塞身体评估 • 脑梗塞患者常见问题及处理方法 • 护理评估在脑梗塞患者中的应用 • 总结与展望
01
护理评估概述
定义与目的
定义
护理评估是通过对患者的病史、体征、实验室检查、影像学 检查等进行综合分析，评估患者的健康状况、疾病严重程度 、康复潜力以及制定相应的护理计划的过程。
吞咽困难
总结词
吞咽困难是脑梗塞患者常见的并发症，表现为进食时出现呛咳、窒息等症状。
详细描述
脑梗塞导致神经信号传导受阻，延髓麻痹或舌咽神经受损，从而使患者出现吞咽 困难。处理方法包括调整饮食，选择软食或半流质食物，避免粗糙、坚硬食物， 同时进行吞咽功能训练。
语言障碍
总结词
语言障碍是脑梗塞患者常见的后遗症，表现为失语、言语不 清、发音困难等症状。
记录病情
为患者建立病情记录表，详细记录患者的病情变化、治疗和护理措施以及效果评估，为后 续治疗和康复提供参考。
护理评估在脑梗塞患者中的未来发展
脑梗塞的护理诊断及护理措施
脑梗塞的护理诊断及护理措施1. 脑梗塞的概述脑梗塞是指由于脑血管内血栓形成或动脉硬化斑块脱落所致的脑血管疾病。
它是一种严重的疾病，常导致脑部组织缺氧坏死，造成不可逆的脑损伤。
因此，脑梗塞患者需要及时进行护理诊断和护理措施，以减轻病情、促进康复。
2. 脑梗塞的护理诊断根据脑梗塞患者的症状和实验室检查结果，可以进行以下护理诊断：2.1 脑组织灌注不足- 血压升高或低于正常范围- 意识程度改变- 肌力减退2.2 言语及交流障碍- 失语或语言不流利- 吞咽困难- 咀嚼无力2.3 运动能力受限- 一侧肢体无力或瘫痪- 局部感觉异常- 行走困难2.4 自理能力下降- 睡眠障碍- 着衣困难- 妨碍生命体征记录3. 脑梗塞的护理措施根据脑梗塞患者的护理诊断，制定相应的护理措施，有助于改善患者的生活质量和促进康复。
3.1 脑组织灌注不足的护理措施- 监测患者的血压，及时调整用药- 定时监测患者的意识水平和生命体征- 保持患者体位舒适，避免产生压疮- 鼓励患者进行适度的体力活动，促进血液循环3.2 言语及交流障碍的护理措施- 开展语言治疗，帮助患者恢复语言能力- 提供易于咀嚼和吞咽的食物，避免窒息- 鼓励患者进行语音练习，逐渐恢复交流能力3.3 运动能力受限的护理措施- 进行康复训练，包括被动和主动运动- 提供适应性辅助器具，帮助患者行走和日常活动- 动态观察患者肢体感觉和运动情况，及时检查有无压疮3.4 自理能力下降的护理措施- 提供安静的环境，帮助患者调整睡眠- 协助患者穿衣和洁身，保持个人卫生- 观察患者生命体征的动态变化，及时记录4. 护理的注意事项除了以上护理措施，还需要注意以下几点： - 监测患者的神经状态，并及时采取护理干预 - 确保患者的床位安全，防止跌倒和滑落 - 加强营养支持，合理搭配饮食，促进康复 - 定期转换患者的体位，避免压疮的发生5. 结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，对患者的身体和心理都会造成很大的影响。
脑梗塞的护理常规
脑梗塞的护理常规脑梗塞是由于脑血管阻塞导致脑部血液供应中断造成的疾病。
护理常规对于脑梗塞患者的康复起着至关重要的作用。
下面是一些脑梗塞的护理常规措施：1.监测和评估患者病情：及时记录患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
观察患者的定向力、意识状态、肌力、视力等，并记录相关信息。
2.病房环境的管理：为患者提供较为安静的环境，减少外界干扰。
床铺要保持干燥，保证舒适。
照明要柔和，避免刺激患者的视觉。
房间内应保持适宜的温度和湿度。
3.预防并发症：脑梗塞患者易患肺炎、深静脉血栓的并发症。
护理人员应指导患者进行呼吸道清洁护理，如咳痰、呼吸操和保持气道通畅。
鼓励患者进行主动肢体运动、床上坐位活动，避免静脉血液淤积。
也要保持患者的皮肤清洁，预防压疮等问题。
4.促进康复：护理人员应协助患者进行早期康复训练，如肢体功能锻炼、平衡训练等。
同时，要引导患者进行语言和认知功能的训练，以恢复失去的能力。
护理人员还应教育患者家属关于康复的重要性，提供必要的指导和支持。
5.提供健康教育：护理人员应向患者及其家属提供脑梗塞的有关知识，如病因、病程、治疗方法等。
教育患者合理饮食，避免高脂高盐、高胆固醇的食物，同时强调戒烟戒酒，适量运动的重要性。
6.心理支持：脑梗塞的护理不仅包括身体的护理，还需要给予患者心理的支持。
护理人员应耐心倾听患者的困惑和焦虑，帮助其适应疾病的变化，并给予积极的鼓励和激励。
7.定期随访和复查：脑梗塞患者出院后，护理人员应定期随访患者的病情，及时指导和调整治疗方案。
同时，患者还需定期进行复查，如脑部CT检查、脑血流动力学监测等，以评估疾病的进展，并及时调整治疗方案。
脑梗死的护理诊断及护理措施
脑梗死的护理诊断及护理措施【护理诊断】在临床上，对于脑梗塞患者的护理诊断，主要应该包括以下四方面的内容：第一方面，应该加强对于患者的心理干预和护理，减少患者因卒中所产生的焦虑、抑郁、失眠等不良的心理问题发生；第二方面，应该在饮食结构方面给予患者低盐、低脂、低胆固醇、低热量食物摄入，同时可以给予患者高蛋白、高维生素含量的食物摄取，比如可以给予患者豆制品、新鲜的果蔬摄入等，与此同时，应该尽可能的减少辛辣、刺激性食物的摄入，以避免患者出现肠道功能的问题；第三方面，主要是进行康复训练方面，以及预防患者相应的并发症的发生，可以给予患者患侧肢体按摩、功能位的摆放，以及在康复师的指导下进行相应的有效功能训练，与此同时应该预防可能发生的坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等问题；第四个方面，主要是给予患者二级预防措施的采用，比如给予相应的抗血小板药物使用、降血脂药物使用等，与此同时，应该给予患者戒烟、戒酒，同时避免患者出现相应的心理波动。
【护理措施】1、急性期卧床休息，头偏向一侧。
2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。
有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。
3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。
观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。
4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。
溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。
5、做好基础护理，防止褥疮、感染等并发症发生。
6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。
神经内科脑梗塞护理质量评价标准 -
神经内科（脑梗塞）护理质量评价标准（总分：100分）项目考核内容分值考核方法评分依据责任护士病情知晓情况责任护士掌握患者的诊断、治疗、护理措施及特殊检查结果。
10 考核责任护士一处不合格扣1分病情观察目前病情患者生命体征、肢体活动与感觉、步态、不自主动作、四肢肌力、肌张力、生活自理能力、皮肤及心理状况。
10考核护士，查看病人一处不规范扣1分并发症观察预防及处理心肌梗死、肺部感染、尿道感染、压疮、关节挛缩、继发癫痫等。
15考核护士，查看病人一处不规范扣2分专科护理治疗落实1.保持呼吸道通畅，预防感冒长期卧床患者抵抗力差，要注意保暖，预防感冒。
将患者头偏向一侧，以利于口腔分泌物流出，当患者痰多不易咳出时，及时给予吸痰处理。
一处不规范扣2分6 查看患者2.定时翻身，更换潮湿床单，衣服，保持皮肤清洁，干燥。
6 查看患者一处不规范扣2分3.留置胃管方法与注意事项（1）洗手，餐具卫生与消毒。
（2）鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后注食。
（3）每次200ml，每天5-6次，间隔2-3小时，适当温度38°C。
（4）鼻饲时抬高床头，防止反流。
（5）鼻饲速度宜慢。
10 查看患者一处不规范扣2分（6）妥善固定，保持管道通畅和外端清洁。
（7）定时评估病人的营养状况。
（8）及时更换。
4.语言康复训练肌群运动、发音、复述、命名训练等，由少到多，由易到难，由简单到复杂原则，循序渐进。
可借助卡片、笔、本、图片、表情和手势沟通。
6 查看患者一处不规范扣2分5.鼓励患者完成自理活动，将物品放置在患者易拿取处，以增强患者自我照顾能力和信心。
6 查看患者一处不规范扣2分6.指导患者穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣应先脱健侧，后脱患侧。
6 查看患者一处不规范扣2分健康教育1.积极运动，适当锻炼，控制体重，避免肥胖。
2.指导患者戒烟、限酒。
3.合理饮食，多喝水，多吃富含钾的食物。
4.保持情绪稳定，乐观、平衡的心态。
5.指导患者在急性期卧床休息，取平卧位，以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理
一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理一、前言二、病例介绍患者，男性，65 岁，既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。
患者于晨起时突然出现右侧肢体无力、言语不清，家属立即拨打了急救电话。
急救人员在接到电话后 10 分钟内到达现场，初步判断患者为急性脑梗塞，并决定给予院前溶栓治疗。
三、护理评估（一）生命体征评估到达现场后，立即测量患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
患者体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 180/100 mmHg。
（二）神经系统评估采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者的神经系统进行评估，患者 NIHSS 评分为 15 分，提示神经功能缺损严重。
（三）病史评估详细询问患者的病史，包括发病时间、症状、既往病史、用药史等。
患者发病时间约 1 小时，否认近期手术、外伤史，正在服用降压药和降糖药。
（四）心理评估患者及家属因突然发病而感到紧张、焦虑，需要及时进行心理安抚。
四、护理措施（一）建立静脉通道迅速选择合适的静脉，建立两条静脉通道，一条用于输注溶栓药物，另一条用于补充液体和其他治疗药物。
（二）溶栓药物的使用严格按照医嘱配置溶栓药物，使用微量泵匀速输注。
在输注过程中，密切观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等。
（三）生命体征监测持续监测患者的生命体征，每15 分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每 30 分钟测量一次体温。
如果患者的血压过高，及时给予降压治疗，以防止出血并发症的发生。
（四）神经系统症状观察密切观察患者的神经系统症状，如肢体无力、言语不清等是否有所改善或加重。
每 30 分钟进行一次 NIHSS 评分，及时发现病情变化。
向患者及家属解释溶栓治疗的目的、方法和可能的风险，缓解他们的紧张和焦虑情绪。
鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
（六）转运护理在转运过程中，确保患者的安全和舒适。
将患者固定在担架上，防止颠簸和意外受伤。
脑梗塞病人的护理查房
脑梗塞病人的护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率。
对于脑梗塞病人的护理至关重要，它不仅能够帮助病人缓解症状、促进康复，还能提高病人的生活质量。
本次护理查房旨在对一位脑梗塞患者的护理情况进行全面的评估和讨论，以优化护理方案，提高护理质量。
一、病例介绍患者_____，男，65 岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清 3 小时”入院。
患者既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年，均未规律服药治疗。
入院时，患者神志清楚，左侧肢体肌力 2 级，右侧肢体肌力 5 级，巴氏征阳性。
头颅 CT 提示右侧基底节区脑梗塞。
二、护理评估1、生命体征：体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压180/100mmHg。
2、意识状态：神志清楚，但精神状态较差，表情痛苦。
3、肢体活动：左侧肢体肌力 2 级，肌张力减低，右侧肢体肌力 5 级，肌张力正常。
4、感觉功能：左侧肢体感觉减退，右侧肢体感觉正常。
5、言语功能：言语不清，吐字困难。
6、吞咽功能：吞咽困难，饮水呛咳。
7、心理状态：患者因突然患病，出现焦虑、恐惧、悲观等不良情绪。
三、护理问题1、躯体活动障碍与脑梗塞导致的左侧肢体肌力下降有关。
2、语言沟通障碍与脑梗塞导致的言语不清有关。
3、吞咽障碍与脑梗塞导致的吞咽神经麻痹有关。
4、焦虑与突然患病、担心预后有关。
5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动障碍有关。
6、有跌倒的危险与肢体活动障碍、平衡能力下降有关。
四、护理措施1、躯体活动障碍的护理保持肢体功能位：定时协助患者更换体位，将患肢置于功能位，防止关节挛缩和足下垂。
肢体被动运动：每日为患者进行肢体被动运动，包括关节的屈伸、旋转、内收、外展等，每个动作重复 10-15 次，每日 2-3 次，以促进血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。
主动运动训练：当患者病情稳定后，鼓励患者进行主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立、行走等，逐渐增加运动的强度和时间。
脑梗塞护理评估
进行相应的康复训练，如增加肌力训练、平衡训练、步态训练等。
06
护理教育和培训
对病人的教育
1 2
疾病认知
向病人介绍脑梗塞的病因、症状、治疗方法及 预防措施，帮助其了解病情。
心理疏导
关注病人的心理健康，引导他们积极面对疾病 ，调整心态。
3
康复指导
教会病人正确的功能锻炼方法，如肢体活动、 语言康复等。
建立健康档案
为每位脑梗塞患者建立健康档案， 记录患者的病情、治疗、康复和家 庭情况等信息。
组织义诊和健康讲座
社区组织义诊和健康讲座，提高患 者和家属对脑梗塞的认知和防治意 识。
05
康复评估
康复目标和方法
康复目标
帮助患者恢复或减轻残疾程度，改善生活质量，重新融入社会。
康复方法
包括物理疗法、职业疗法、言语疗法、心理疗法等。
03
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ功能障碍评估
运动功能障碍
瘫痪
脑梗塞可能会导致身体不同部位的 瘫痪，包括面部、手臂、腿部等。
肌肉无力
脑梗塞患者的肌肉力量会减弱，影 响他们的活动能力和日常生活。
协调和平衡问题
脑梗塞可能会导致协调和平衡问题 ，使患者更容易跌倒。
上运动神经元损害
脑梗塞可能会导致上运动神经元损 害，影响患者的活动能力和日常生 活。
流行病学和病因学
流行病学
脑梗塞在老年人群中发病率较高，随着我国老龄化进程的加速，脑梗塞的发 病率也在逐年上升。
病因学
脑梗塞的发病原因包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、遗传 等多种因素，其中高血压是最主要的危险因素之一。
护理评估的目的和重要性
目的
通过对患者的全面评估，了解患者病情，制定相应的护理计划，提高治疗效果， 减少并发症的发生。
脑梗塞护理评估.doc
脑梗塞护理评估.doc
护理评估
1、起病情况:如起病的时间、方式、有无明显的前，驱症状和伴发症状。
病因和危险因素:年龄、性别，有无脑动脉化、BP高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。
生活方式与饮食习惯:注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史
心理-社会状况:病人、家属和照顾者
2、意识与精神状态
根据意识障碍的程度可将其分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
正常(清醒):意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、
表达能力良好。
嗜睡:为最轻的意识状态，是一种病理性。
的倦睡，病人处于持续的睡眠状态可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡
意识模糊:是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。
患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍睡:是接近人事不省的意识障碍。
病人处于熟睡状态，不易唤醒。
虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经
等，勉强可唤醒，但毫无表情，答非所问，很快又再入睡。
昏迷:是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
脑梗塞康复护理措施
脑梗塞康复护理措施1. 病情评估和监测脑梗塞患者在康复期需要进行病情评估和监测，以及随时观察病情变化。
评估可以包括以下方面：•意识状态评估：包括昏迷程度、警觉度、语言交流能力等。
•神经系统功能评估：包括运动功能、感觉功能、语言功能等。
•心血管功能评估：包括血压、心率、心电图等。
•呼吸功能评估：包括呼吸频率、呼吸深度等。
同时，还需要监测血常规、生化指标等，以了解患者的身体状况和可能存在的并发症。
2. 营养支持和饮食管理脑梗塞患者康复期需要合理的营养支持和饮食管理，以帮助恢复体力和促进康复。
具体措施包括：•提供高蛋白、高能量的饮食，以满足患者的营养需求。
•避免或限制高脂、高盐、高糖等不健康的食物，以控制血压、血糖和血脂的水平。
•根据患者的口服能力和消化吸收功能，选择适合的饮食形式，如切碎、软食或流质食物。
•配合患者的口腔护理，保证口腔卫生，预防口腔感染。
•鼓励患者适量多饮水，保持水分平衡，并避免便秘等消化系统问题。
3. 康复训练和功能恢复康复训练和功能恢复是脑梗塞患者康复的核心内容，需要根据患者的具体情况和恢复进展制定个体化的康复计划。
常见的康复训练和功能恢复措施包括：•运动训练：通过物理治疗帮助患者恢复肌肉力量和运动功能，如走路、坐立等。
•康复训练：包括平衡训练、协调训练、认知训练等，以提高患者的日常生活能力和独立生活能力。
•语言和言语训练：通过言语治疗帮助患者恢复语言能力，如语音表达、语言理解等。
•神经认知训练：通过认知训练帮助患者恢复注意力、记忆力、思维能力等。
•心理支持和辅导：帮助患者积极应对康复过程中可能出现的情绪问题，如焦虑、抑郁等。
康复训练和功能恢复需要在专业康复医生的指导下进行，持续进行并根据患者的恢复情况进行调整。
4. 药物治疗和合理用药脑梗塞康复期需要合理的药物治疗和用药管理，以控制病情进展和预防并发症。
具体措施包括：•抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
•抗凝药物：如华法林、肝素等，用于防治血栓形成。
脑梗塞的护理质量评价标准
健康宣教
10
做好饮食指导：饮食宜清淡半避免高脂肪、高热量饮食，戒烟限酒。
做好药物指导，积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病，避免各种诱发因素。
指导正确的康复锻炼。做好心理护理，保持情绪稳定。
询问病人宣教未落实扣1分/处
出院指导
1()
做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回访记录。
失语患者教会患者使用简单手势交流，进行简单的语言训练。
严密观察生命体征、神志、面色、头痛、头晕、肢体活动度、吞咽功能、语言表达能力及出凝血时间，注意观察药物不良反应，及时发现并处理病情变化。做好心理护理，保持情绪稳定。
责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。
询问护士、查看病历
病情不掌握扣1分/处
评估方法不正确扣1分
护理措
施
入院宣教
1()
详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长。
介绍入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好卫生宜教、安全指导及心理指导。
查看患者知晓情
况
病人不知晓扣1分/处
治疗及护理病情观察
60
积极配合医生做好抢救工作，急性期卧床休息，取ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ卧位。
肢体偏瘫患者保持肢体功能位，生命体征平稳后，进行肢体功能锻炼。生活不能自理者协助翻身拍背，加强基础护理，预防并发症，使用床栏，防止坠床。吞咽功能障碍的患者予以鼻饲流质，做好口腔护理，恢复期给予吞咽功能训练。
脑梗塞的护理质量评价标准
科别:床号：姓名：诊断：
项目
质量标准
分值
质量评价标准
评估方法
扣分情况
病情评估
评估患者病情、临床症状及体征
脑梗塞患者护理查房
评估方法
使用满意度调查表进行评估。
评估结果
若患者对护理工作满意度较高，说明护理效果较好。
05
讨论与建议
护理难点与解决方案
长期卧床的皮肤压力伤
01
建议每2小时协助患者翻身一次，并按摩受压部位，以降低皮肤
压力伤的风险。
呼吸道护理
02
对于脑梗塞患者，呼吸道阻塞或吸入性肺炎是比较常见的并发
维持生命体征
监测病人的生命体征，包括体 温、心率、呼吸、血压等，并
做好记录。
保持呼吸道通畅
确保病人呼吸道畅通，防止因 缺氧而加重病情。
营养支持
为病人提供必要的营养支持， 如通过鼻饲或静脉注射提供营
养。
预防并发症
预防压疮、肺部感染等并发症 的出现。
康复期护理
肢体功能训练
根据病人的具体情况，为病人 制定肢体功能训练计划，帮助
识状态。
肢体活动
评估患者的肢体活动能 力，包括肌力、肌张力 、协调性和平衡能力。
吞咽功能
评估患者的吞咽功能， 观察是否有呛咳、误吸
等情况。
认知功能
评估患者的认知能力， 包括注意力、记忆力、 思维能力和语言能力。
心理状况评估
01
02
03
情绪状态
观察患者的情绪变化，如 焦虑、抑郁、恐惧等。
自我认知
评估患者对自身疾病的认 知和态度，以及对治疗和 康复的期望。
家庭护理
社会支持
为病人提供社会支持，包括康复设施 、社区服务等，帮助其更好地融入社 会生活。
指导家属进行家庭护理，包括日常生 活照顾、药物管理、饮食调整等。
04
护理效果评估
脑梗塞病人的护理查房(一)
脑梗塞病人的护理查房（一）引言概述：脑梗塞是一种常见且严重的脑血管疾病，给患者带来了严重的生活和健康问题。
脑梗塞病人的护理查房在提供早期治疗和护理的同时，也能够及时发现和预防患者可能面临的并发症和低氧血症等问题。
本文旨在介绍脑梗塞病人的护理查房的相关内容。
一、监测生命体征1. 监测血压，确保血压维持在相对稳定的范围内。
2. 观察心率和心律，及时发现心律失常或心脏功能不良的情况。
3. 记录体温，及时发现并预防可能发生的感染。
二、神经系统评估1. 定期进行神经系统评估，包括意识状态、瞳孔反应等。
2. 观察面肌和四肢的活动能力，检查肌力和感觉反应是否有改变。
3. 注意观察面部和肢体肌张力，及时发现可能的肌张力异常。
三、疼痛管理和舒适护理1. 针对患者可能面临的疼痛进行评估，并给予相应的药物缓解。
2. 确保患者的体位舒适，妥善调整枕头和床垫等设施。
3. 给予患者心理支持和安慰，帮助其缓解焦虑和恐惧情绪。
四、预防并发症和低氧血症1. 注意监测患者的血氧饱和度，及时调整吸氧浓度。
2. 配合医生进行深静脉血栓预防，使用抗凝剂或抗血小板药物等。
3. 提醒患者及家属重视皮肤护理，避免压疮的发生。
五、饮食和营养监管1. 根据患者的胃肠道功能和特殊情况，制定合适的饮食方案。
2. 监测患者的饮食摄入和排泄情况，及时调整饮食计划。
3. 提供良好的营养宣教和指导，帮助患者合理膳食。
总结：脑梗塞病人的护理查房是为了及时发现和处理患者可能面临的问题，确保其获得早期治疗和护理。
监测生命体征、神经系统评估、疼痛管理和舒适护理、预防并发症和低氧血症以及饮食和营养监管是脑梗塞病人护理查房的重要内容。
通过全面细致的护理，为脑梗塞病人提供贴心的照料和关怀，促进其康复和生活质量的提高。
脑梗塞康复护理查房
脑梗塞康复护理查房脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于脑梗塞患者来说，康复护理是恢复其功能、提高生活质量的重要环节。
本次查房旨在探讨一位脑梗塞患者的康复护理情况，总结经验，提高护理质量。
一、病例介绍患者_____，男，65 岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清 2 小时”入院。
患者既往有高血压病史 10 年，糖尿病病史 5 年。
入院时，患者神志清楚，左侧肢体肌力 2 级，巴氏征阳性。
头颅 CT 示右侧基底节区脑梗塞。
二、护理评估1、身体状况评估生命体征：体温 365℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压160/90mmHg。
神经系统：左侧肢体肌力 2 级，感觉减退，巴氏征阳性。
吞咽功能：饮水呛咳，吞咽困难。
排泄功能：大小便失禁。
2、心理社会评估患者因疾病突然发作，出现焦虑、恐惧情绪。
患者对疾病的康复缺乏信心，担心生活不能自理。
患者家属对患者的病情感到担忧，缺乏照顾患者的知识和技能。
三、护理问题1、躯体移动障碍与左侧肢体肌力下降有关。
2、吞咽障碍与神经损伤导致吞咽肌群功能失调有关。
3、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、大小便失禁有关。
4、焦虑与疾病突然发作、担心预后有关。
5、知识缺乏缺乏疾病康复知识和护理技能。
四、护理目标1、患者在住院期间左侧肢体肌力提高 1-2 级。
2、患者在 2 周内能够经口进食，饮水无呛咳。
3、患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。
4、患者在 1 周内焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
5、患者家属在出院前能够掌握疾病康复知识和护理技能。
五、护理措施1、躯体移动障碍的护理保持肢体功能位：协助患者摆放良肢位，如仰卧位时肩部垫枕，使肩关节稍外展、外旋；患侧髋关节、膝关节下垫软枕，防止髋关节外旋、膝关节过伸。
被动运动：每日定时为患者进行肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转、内收、外展等，每个动作重复 10-15 次，每次 20-30 分钟。
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护理评估
1.病史评估
起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前, 驱症状和伴发症状。
病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。
生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。
心理-社会状况：病人、家属和照顾者
2. 身体评估
意识与精神状态
根据意识障碍的程度可将其分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
正常（清醒）:意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。
嗜睡：为最轻的意识状态，是一种病理性的倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。
意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。
患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
昏睡：是接近人事不省的意识障碍。
病人处于熟睡状态，不易唤醒。
虽在强烈刺激下，如大声唤其名字、摇动身体或压迫眶上神经等，勉强可唤醒，但毫无表情，答非所问，很快又再入睡昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。
表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。
去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。
患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能
随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防
御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。
大小便失禁。
四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。
常见于缺氧性脑病、
脑炎、中毒和严重颅脑外伤。
无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。
患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。
强烈刺激不能改变其
意识状态，存在睡眠-觉醒周期。
常见于脑干梗塞。
植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。
患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦
笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。
持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。
最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。
头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。
四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。
生命体征监测：T、P、R、BP。
3. 实验室及其他检查
血糖、血脂、血液流变学
头部CT、MRI检查
SPECT检查
TCD检查
4.运动功能评估
肌力的评估
0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。
1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）
2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起
3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。
4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。
5级：正常肌力。
肌张力评估
肌张力增高：肌肉坚实，伸屈肢体时阻力增加。
1、痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，为椎体束
损害现象。
2、强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直，为椎体外系损害现象。
肌张力降低：肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节活动范围扩大，见于周围神经炎，前角灰质炎和小脑病变等。
共济运动和不自主运动
姿势和步态
5.感觉功能评估
首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查.检查时被检者宜闭目,以避免主观或暗示作用.
浅感觉:痛觉\触觉\温度觉;过敏\减退\消失
深感觉:运动觉\位置觉\震动觉
复合感觉:皮肤定位感觉\两点辨别觉\形体觉\体表图形觉
感觉系统检查－－浅感觉
痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。
触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。
温度觉：用盛有热水(40 ℃～50 ℃)或冷水(5～10 ℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。
感觉系统检查－－深感觉
运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。
如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。
位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。
振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。
感觉系统检查－－复合感觉检查
定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。
两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间
距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。
正常值指尖为2～4mm，手背2～
3mm，躯干6～7mm。
图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。
实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。
两手比较。
6.神经反射评估：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激征
1、浅反射：刺激皮肤黏膜引起的反应称为浅反射
角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。
腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。
2、深反射
肱二头肌反射：病人前臂屈曲，检查者将左拇指置于病人肘部肱二头肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤叩击左拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。
膝腱反射：
3、病理反射
巴宾斯基征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，检查者左手握住病人踝部，右手用钝竹签由病人足底外侧由脚跟滑向小趾根部，再转向内侧。
阳性表现为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开，见于锥体束损害奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。
阳性反应为
足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。
阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节关节处为止。
阳性反应为足拇
趾背伸，余趾呈扇形展开。
4、脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高
1）颈项强直：病人去枕仰卧，双下肢伸直，检查者以右手置于病人胸前，左手托住病人枕部作屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。
2）克匿格氏征：又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。
3）布鲁金斯基征：患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内收，均称为Brudzinski征阳性。
洼田饮水试验方法
患者端坐，按习惯喝下30毫升温开水，观察所需时间及呛咳情况，进行分级
1级能不呛咳地一次将水咽下
2级分2次以上，能不呛咳地咽下
3级能1次咽下，但有呛咳
4级分2次以上咽下，也有呛咳
5级频繁呛咳，不能全部咽下
正常：1级，一次饮完，5秒之内
可疑：1级，一次饮完，5秒以上或2级，分两次饮完
异常：3～5级，依次为轻、中、重度呛咳
其它神经系统评估
头痛：是指额、顶、颞及枕部的疼痛。
为临床的常见症状，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。
评估要点：发病情况
头痛部位
头痛的程度与性质
头痛出现的时间及持续时间
加重减轻或激发头痛的因素
伴随症状
眩晕：是患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍。
一般无意识障碍。
头晕：“头晕”病人并不会有强烈的天旋地转感觉,可能只是觉得头重重的，走路不是很稳的样子。
晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
一般为突然发作，迅速恢复，少有后遗症。
评估要点：发作时间、诱因、伴随症状。