酸碱失衡紊乱

3.处理酸中毒时的高钾血症和病人失钾时的低钾血 症：纠正其酸中毒时需要依据血清钾下降程度适当 补钾。 酸中毒常伴有高钾血症，在给碱纠正酸中毒时，H+ 从细胞内移至细胞外不断被缓冲，K+则从细胞外重 新移向细胞内从而使血钾回降。 但需注意，有的代谢性酸中毒病人因有失钾情况存 在，虽有酸中毒但伴随着低血钾。纠正其酸中毒时 血清钾浓度更会进一步下降引起严重甚至致命的低 血钾。
缓 冲 方 式
H2CO3 弱酸
H ＋＋HCO3－ 共扼碱 H2CO3 ＋ NaCl
细胞外液 NaHCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 NaPr Hpr
细胞内液 KHPO4 KH2PO4 KHCO3 H2CO3 Hb(O2) － HHb(O2)
HCl ＋NaHCO3
H2CO3 ＋ NaOH
代碱的处理： 代碱的处理
积极防治引起代谢性碱中毒的原发病，消除 病因 2. 由于代碱多与低钾血症相伴随，故首先强调 补钾。多用KCl，还要适当补充NaCl。Cl-是 可交换的阴离子。根据电中和原理，Cl-的 升高，必有HCO3-的下降，因而补氯有助于 纠正代碱。
1.
3. 对于较重的代碱， HCO3- 40-50mmol/L,pH>7.65 4. 可用盐酸精氨酸。该药直接提供H+，能有力地纠正代碱。
常见酸碱失衡的处理
基本原则 ① 积极治疗原发病； ② 水、电解质和酸碱失衡同步纠正； ③ 逐步纠正，不可矫枉过正，
代酸的处理： 代酸的处理
1.积极防治引起代谢性酸中毒的原发病，纠正水、电解质紊乱，恢复有 效循环血量，改善组织血液灌流状况，改善肾功能等 尤其是高AG如乳酸性酸中毒等正常氯性代谢性酸中毒。碱性药物治疗用 于严重的正常AG高氯性代谢性酸中毒的患者，而在高AG正常氯性代谢 性酸中毒中的使用上存在争议。 2.严重的代酸应予碱性药物纠正。严重酸中毒时不宜将血pH值纠正到正 常，一般先将血pH值纠正至7.20 碳酸氢钠作用快，疗效好，临床补碱量宜小不宜大，且应将总量分次补 给。 一般轻度代谢性酸中毒HCO3->16mmol/L可以少给或者不给 一般轻度代谢性酸中毒 可以少给或者不给 一般而言，可根据下列公式确定补碱量： 补碱量（mmol/L）=（正常HCO3--实测HCO3-）X体重(kg) X 0.2 已知5%NaHCO3 1.66 ml=1 mmol/L 对急性代酸患者，补碱后HCO3-升至14~16 mmol/L即可
CO2
调 节 方 式
CO2
中
调节机制
CO2 PaO2 pH
改变
肺通
量改变
(三)肾在酸碱平衡中的调节作用
排泄固定酸 维持血浆HCO3 -浓度 维持血浆
1.近曲肾小管对NaHCO3的重吸收 泌氢保碱 H+—Na+交换、 Na+—K+—ATP酶 2.远曲肾小管对NaHCO3的重吸收 远端酸化作用 H+—ATP酶 3.NH4＋的排出
物理溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的 分子所产生的 物理溶解在动脉血浆中的 张力。 张力。 正常值: 33-46mmHg,平均 正常值: 平均40mmHg 平均 意义: 原发性↑ 呼酸 意义: 原发性↑—呼酸 原发性↓ 呼碱 原发性↓—呼碱
3.标准碳酸氢盐 标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB) 正常值: 22-27mmol/L,平均 mmol/L 正常值: 平均24 平均
NaHCO3 ＋ H2O
(二) 呼吸的调节机制
1.中枢调节 中枢调节
PaCO2 高浓度CO 高浓度 2对中枢神经系统产生的抑制作用
2.外周调节 外周调节
PaO2、PH、PaCO2 、
(二)肺在酸碱平衡中的调节作用 二 肺在酸碱平衡中的调节作用
肺通过改变CO 肺通过改变CO2的排出量调节血浆 碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定。 pH相对恒定 碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定。
常见酸碱失衡的判断-基本原则
核查检验报告有否误差： Hendersion公式： H+=24 X PaCO2/ HCO3（简单易算）
混合型的酸碱平衡紊乱
一、双重性酸碱失衡 呼酸+ （一）呼酸+代酸 （二）呼酸+代碱 呼酸+ 呼碱+ （三）呼碱+代酸 （四）呼碱+代碱 呼碱+ （五）高AG代酸+代碱 AG代酸+ 代酸 二、三重性酸碱失衡 （一）呼酸+高AG代酸+代碱 呼酸+ AG代酸+ 代酸 （二）呼碱+高AG代酸+代碱 呼碱+ AG代酸+ 代酸
结合临床，综合判断 特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅 助检查资料；注意动态观察，自身对照；重 视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中 的应用。
常见酸碱失衡的判断-判断步骤
①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床， 确定原发失衡； ②根据原发失衡选用公式； ③将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3- 或 PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断； ④混合性酸碱失衡的判断，则要联合使用预计代偿 公式、AG和潜在HCO3-,以免遗漏高AG代酸和三重 酸碱失衡（TABG）。
波动范围 12±2mmol/L ± AG>16mmol/L作为判断是否有AG增高代谢性酸 作为判断是否有AG增高代谢性酸 作为判断是否有AG 中毒的界限。 中毒的界限。 常见于固定酸增多,少见于其它情况。 常见于固定酸增多,少见于其它情况。
AG增高型代酸（血氯正常） AG增高型代酸（血氯正常） 增高型代酸 AG正常型代酸 高血氯） 正常型代酸（ AG正常型代酸（高血氯）
酸碱平衡紊乱的判断 酸碱平衡紊乱的判断 与处理
酸碱平衡紊乱
(Acid-base disturbance)
酸碱平衡及其调节 常用酸碱失衡的指标 常见酸碱失衡的判断 常见酸碱失衡的处理
酸碱平衡紊乱(Acid-base 酸碱平衡紊乱 disturbance)
因酸碱负荷过度、 因酸碱负荷过度、不足或调节机制 障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的 病理过程。 病理过程。
意义: 原发性↑ 代碱 意义: 原发性↑…代碱 原发性↓ 代酸 原发性↓…代酸
4.实际碳酸氢盐 实际碳酸氢盐 (actual bicarbomate AB)
正常值: 正常值: 22-27mmol/L,平均 mmol/L ,平均24 意义: 原发性↑ 代碱 意义: 原发性↑…代碱 原发性↓ 代酸 原发性↓…代酸 SB: 代谢性因素 : AB: 呼吸因素＋代谢性因素 : 呼吸因素＋ AB=SB 正常 AB＞SB CO2蓄积 ＞ AB＜SB CO2排出过多 ＜
（四）组织细胞在酸碱平衡中的 调节作用
组织细胞 H
K＋ Na
＋
肝脏细胞
＋
NH3 NH3 H
＋
-
OH
NH4
＋
尿素 骨骼
H
H2PO4
＋
PO4
3-
Ca3(PO4)2
H
Ca
2＋ ＋
＋
Ca
2＋ ＋ 3-
-
PO4
总结
上述四方面的调节因素共同维持体内的酸碱平衡， 但在时间上和强度上是有差别的。 血液缓冲系统 反应最为迅速 立即 缓冲作用不易持久 肺的调节作用 效能大 几分钟开始，30分钟达最高峰 几分钟开始，30分钟达最高峰 不能缓冲固定酸 细胞内液 强于细胞外液 2–4小时后开始 4 引起血钾改变 肾脏的调节作用 发挥较慢 12–24 24小时后开始 12 24小时后开始 效率高， 效率高，作用持久
概念: 标准条件下, 概念: 标准条件下,将1升全血或血浆滴定到 pH7.4所需的酸或碱的量 所需的酸或碱的量。 pH7.4所需的酸或碱的量。 正常值: 0±3 mmol/L 正常值 ± 意义: 正值增大－ 意义: BE正值增大－代碱 正值增大 BE负值增大－代酸 负值增大－ 负值增大
7. 阴离子间隙 (anion gap ，AG)
,
缓冲系统 肺 肾
(一) 血液缓冲系统
1.HCO-/H2CO3 特点: 度比决定血PH PH高低 特点: HCO-与H2CO3的浓 度比决定血PH高低
①可以缓冲所有的固定酸，不能缓冲挥发酸 可以缓冲所有的固定酸， 可以缓冲所有的固定酸 ②缓冲能力强，开放性调节 缓冲能力强， ③缓冲潜力大
2. 磷酸盐缓冲系统 2HPO4/NaH2PO4 磷酸盐缓冲系统Na 特点: 特点: 主要在肾和细胞内发挥作用 3. 蛋白质缓冲系统 -/HPr 蛋白质缓冲系统Pr 特点: 主要在细胞内缓冲 4. 血红蛋白缓冲对Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2 、 特点: 特点: RBC特有缓冲挥发酸 特有缓冲挥发酸
浓度减去血Cl 的浓度， 血Na+浓度减去血 -和HCO3-的浓度，等于血 浆中未测定阴离子(UA)与未测定阳离子 与未测定阳离子(UC) 浆中未测定阴离子 与未测定阳离子 的差值 Na+ + UC = HCO3- + UA AG = Na+- Cl-- HCO3= 140-104-24 = 12 (mmol/L ) 意义: 反映血浆固定酸含量区分代酸的类型和 意义: 混 合型酸碱平衡紊乱
5.缓冲碱 缓冲碱 (buffer base BB)
概念:血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。 概念பைடு நூலகம்血液中一切具有缓冲作用的阴离子总量。 正常值: 平均48 正常值: 45-52mmol/L,平均 mmol/L 平均 意义: 原发性↓－代酸 意义: 原发性↓ 原发性↑ 原发性↑－代碱
6.碱剩余 碱剩余 (base excess BE)
3. 代偿预计值：继发改变是可以用图 代偿预计值： 表和经验公式计算
表1 常用酸碱失衡预计代偿公式 （按mmHg计算） 失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿时间 代偿极限 代酸 HCO3- ↓ PCO2↓ PCO2=1. 2 x HCO3- ±2 12-24小时 10 mmHg 代碱 HCO3- ↑ PCO2↑ PCO2=0.7 x HCO3- ±5 12-24小时 55 mmHg 呼酸 PCO2 ↑ HCO3- ↑ 急性： 代偿可致HCO3- ↑ HCO3- = 0.1X PCO2±1.5 几分钟 30 mmol/L 慢性： HCO3- =0.35X PCO2±3 3-5天 42~45mmol/L 呼碱 PCO2↓ HCO3-↓ 急性： HCO3- =0.2 x PCO2±2.5 几分钟 18 mmol/L 慢性： HCO3- =0.5x PCO2±2.5 3-5天 12-15 mmol/L. 注：有者为变化值；无者为绝对值
常见酸碱失衡的判断-基本原则
分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失 衡 依据下列酸碱失衡代偿规律： 代偿规律包括：1.方向 2.时间 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需12～24h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者 需数分钟，慢性者需3～5天 3.代偿预计值 4.代偿极限
常见酸碱失衡的判断-基本原则
1.pH
溶液中H 浓度的负对数。正常值:动脉血pH 溶液中 ＋浓度的负对数。正常值:动脉血 7.35～7.45 ～ 意义: pH↓:失代偿性酸中毒 意义: 失代偿性酸中毒 pH↑:失代偿性碱中毒 失代偿性碱中毒 无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消
2.动脉血二氧化碳分压 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) partial pressure of carbon dioxide
酸碱平衡紊乱的分类 及常用检测指标
(Classification of acid-base disturbances and laboratory tests)
一、酸碱平衡紊乱的分类
降低称为酸中毒， 1. pH降低称为酸中毒， 降低称为酸中毒 pH升高称为碱中毒 升高称为碱中毒 含量: 2. HCO3- 含量: 代谢性因素 代谢性酸中毒、 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒 H2CO3 含量：呼吸性因素 含量： 呼吸性酸中毒、 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒 代偿性酸中毒、 3. 代偿性酸中毒、代偿性碱中毒 失代偿性酸中毒、 失代偿性酸中毒、失代偿性碱中毒 4. 单纯型酸碱平衡紊乱 混合型酸碱平衡紊乱
一、酸碱物质的来源
(一)酸性物质 的来源 一
类型及 来源
挥发性酸 固定酸
H2CO3
体内物质代谢产生
CO2 H2O
H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体
(二) 碱性物质的来源 二
食物在体内转化或经氧化后生 碱性氨基酸分解 成
有机酸盐转变
二、酸碱平衡的调节 (Regulation of acid-base balance)