手术室安全质量目标

手术室质量与安全目标

一.严防手术患者、手术部位及术式错误。

1.建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。

2.手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的《护理工作管理规范》的手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。

3.建立与实施手术前确认制度，设立《广东省护理文书规范》中的手术专科护理单。

4.按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

5.按照《术前准备单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。

6.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

二、严防手术物品遗留体内。

1.建立手术物品清点制度及工作指引。

2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。

3.器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。

4.及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。

5.关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。

6.清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。

7.如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。

三、严防病人意外伤发生。

1、防坠床：建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。

2、防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。

四、严防手术患者低体温。

1、病人进入手术间1小时室温应调至26—28℃，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22—24℃之间。

2、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。

3、设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。

4、输入液体应加温至37一38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37℃左右为宜。

5、如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37一38℃后方可供应手术台上使用。

6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。

五、手术体位安全舒适。

1、建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。

2、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。

3、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼

儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。

4、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。

5、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。

6、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。

7、建立术前访视评估和术后随访机制。

六、提高用药安全。

1、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰；看起来或听起来类似的药物分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。

2、有误用风险的药品要严格管理。

3、手术台上所有的药物、盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须有明确的标签、标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。

4、所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备／抽取药物者与核对者签名。

5、每台手术病人设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量、及加入输液中的药物名称、剂量，双人核对并签名

七、手术植入物安全。

1、所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。

2、外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始的24小时前送到手术室，手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。

3、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。

4、一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需要骨钉、钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完个的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。

5、植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两分，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。

6、可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器、可吸收闭合夹。

八、安全、正确留置手术标本。

1、标本储存间应具有独立功能，有专人负责标本留置的监测和保管。

2、设立手术标本存放专柜，建立标本留置、送检的制度及操作流程。

3、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。

4、标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。

5、冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。

6、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。

九、安全、正确使用电外科设各。

1、建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修、保养。

2、手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上