手部急性化脓性感染、全身性外科感染

反应, 体温、循环、呼吸有明显的改变者 , 用
以区别一般非侵入性的局部感染。 菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细 菌培养阳性。 全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制 的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为 播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。
毒血症：是指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循
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治疗
早期：非手术治疗，全身应用 抗生素，局部制动休息，理疗 和外敷中药等
掌 中 间 隙 间 隙 感 染 的 切 口 线
鱼际间隙感染的切口线
手术：切开引流，术中注意勿损 伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌 的返支，排脓后置橡皮片引流， 手固定在功能位置，术后抬高患 肢
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第四节 全身性外科感染
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脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症
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3.掌面组织较致密，手背部皮下 组织较松弛，淋巴引流大部 分从手掌到手背，故手掌面 感染时，手背常明显肿胀， 易误诊为手背感染。
4.手部尤其是手指，组织结构致
密，感染后组织内张力很高， 神经末梢受压，疼痛剧烈。
5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互
相沟通，发生感染后常可蔓 延全手，累及前臂。
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手部急性化脓性感染
与近端各作一纵形小切口，分别插入 一根细塑料管作对口引流，切口应当 避开手指、掌的横纹。从一根细塑料 管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶 液，另一根作持续引流，伤口覆以湿 敷料。 桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以 及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口， 尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面 各作两个小切口，排出脓液后，用两 根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后 的引流与灌洗方法同前所述。病人痛 苦小，疗效比较满意。
体温 > 38℃或< 36℃
心率 > 90次/分 呼吸 > 20次/分或PaCO2 <32mmHg（ 4.3KPa）
WBC > 12*109/L或 未成熟粒细胞>10%
全身性外科感染
★ 临床表现
脓毒症表现

寒战、高热 头痛、头晕 脉速、呼吸急促 肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、 WBC ↑、血细菌培养
全身性外科感染
★ 全身性感染的常见致病菌
无芽孢厌氧菌
混合感染
真菌
白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌


常见细菌的脓液特点
绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味，常见 于烧伤 大肠杆菌：无臭味 金葡菌：稠厚，黄色，可发生转移性 脓肿 溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色
变形杆菌(拟杆菌)：恶臭


2.
手部急性化脓性感染
无名指基节肿胀
屈肌腱内可见脓液
四、手掌深部间隙感染
病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延 而引起，也可因直接刺伤而引发。致
病菌多为金黄葡萄球菌。
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临床症状
1. 掌中间隙感染时，手掌心部 隆起，掌心正常凹陷消失， 同时手背部明显肿胀，压痛 明显。中指、无名指和小指 呈半屈位，伸指困难，被动 伸指引起剧痛。 2. 鱼际间隙感染时掌心凹陷仍 在，大鱼际和虎口处肿胀并 有压痛。示指半屈，拇指外 展略屈，活动受限不能对掌 。 3. 常伴有全身症状，高热，白 细胞计数明显增高。
拇指腱鞘炎引起。
2.
桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和
伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。
3.
尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛， 以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指 及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。
治 疗
化 脓 性 腱 鞘 炎 和 滑 囊 炎
的 切 口 线
1.
切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端
少见
稽留热或驰张热 多见 多见 少见 不明显 发生晚，持续短，血压下降慢 多见 多见
多见
间歇热，严重时体温低于正常 少见 少见 多见 明显 发生早，持续长 少见 少见
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诊
断
根据临床表现作出初步诊断。
根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征
性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细
菌引起的脓毒症。
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手部急性化脓性感染
治疗
早期：浸泡、理疗 慢性甲沟炎：在指甲患侧作 纵形切口，拔除相应半侧指 甲，并将过多的肉芽组织切 除
拔除指甲时注意勿损伤甲床 ！拔指甲后3～4月能重新生 长
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二、脓 性 指 头 炎
手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称 “蛇头疔”
病因：指头刺伤+金葡菌感染。
解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许 多小腔，感染时小腔内形成高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管

细菌毒素

内毒素：细菌死后被破坏后释放出来 的毒素，主要是细胞壁成分，引起发热、 凝血等反应。
外毒素：活菌释放出来的，如破伤风 的痉挛毒素。

全身性外科感染
★ 条件性感染
广谱抗生素长期应用 免疫治疗 长期留置静脉导管
全身性外科感染
★ 临床表现

SIRS诊断：至少符合以下两项者


切开引流：应在患指侧面作纵形切 口，切断指髓内的纤维间隔，引流 畅通，必要时行对口引流，如有死 骨形成，尽量将死骨取出。肥胖患 者需去除突出的脂肪组织。
术后全身治疗给予抗生素。
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三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎
病因：手掌或手指掌面深部刺 伤+金葡菌感染 解剖病理：手指的肌腱在掌面 各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与 尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘 与挠侧滑液囊相通。食指、中 指及无名指的腱鞘感染则局限 于各自的腱鞘内不易蔓延到滑 液囊，但有时可扩散到手掌深 部间隙
全身性外科感染
★ 临床表现
脓毒症表现
G+脓毒症 致病菌 毒素 发热 白细胞 休克 金葡菌 外毒素 有或无寒战 稽留热 ↑ 晚
G -脓毒症
真菌性败血症
大肠杆菌、绿脓杆 白色念珠菌 菌、变形杆菌 内毒素 突起寒战 间歇热 ↓ 早 突起寒战 高热 ↑↑ 早
革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别
血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液
培养＋药敏试验。
全身性外科感染
★ 诊断
血
临床表现 + 脓 细菌培养
尿
全身性外科感染
★ 治疗
原发性感染灶的处理 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗
重要脏器功能的维护
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临床表现——急性化脓性腱鞘炎
1. 患指疼痛剧烈，活动受限
2. 患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张
3. 患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状
4. 患指任何轻微的被动伸直，患者疼痛难忍 5. 患指沿腱鞘部位均有明显压痛 6. 常伴有全身症状
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临床表现——化脓性滑囊炎
1.
尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和
第十一章 外科感染

遵义医药高等专科学校
一、教学目标
1．掌握脓性指头炎的诊断及治疗原则。 2．熟悉全身外科感染的诊断及治疗。
第三节 手部化脓性感染
手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性
感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。
手的解剖特点决定了手部感染的特殊性
1. 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因 此，皮下脓肿穿入皮内层，一般难从表 面溃破，而可形成哑铃状脓肿。
环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏 细弱或休克。
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区别：

脓毒症：细菌入血大量繁殖、释放毒素， 在其他部位形成脓肿 毒血症：细菌不入血，释放毒素入血 菌血症：细菌入血，血培养可检出病原菌


全身性外科感染
★ 病因
致病菌数量多+ 毒力强+全身抵抗力下降 静脉导管感染 肠源性感染
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2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，
一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部
位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心
部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧密闭 的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部 组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨， 形成骨髓炎。
全身性外科感染
★ 全身性感染的常见致病菌
革兰染色阴性杆菌（G -）
大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 →低温、低白细胞、低血压 G-细菌：阴性菌，阴冷，常以寒战起病
革兰染色阳性杆菌（G +）
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌
G+细菌：阳性菌，阳光下晒着，所以很少寒战
★ 手的解剖特点
掌面表皮厚、角化明显
掌面皮下致密纤维组织索
掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延
一、甲沟炎、
甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。 病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染，致病菌多 为金黄色葡萄球菌 临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色 脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延 ，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄 积，指甲浮动，可形成慢性指骨骨髓炎
造成末节指骨缺血性坏死。
临床表现：突然发病，针刺样疼痛，指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛 难忍。多伴有全身症状。
晚期，末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻
，此时常伴有末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨。
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治疗
初期：肿痛不明显时，浸泡患指或 外敷中药金黄散。 中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛， 指压增高时，应切开减压引流，减 轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性 坏死。不能等待出现波动后才手术 ！
革兰氏染色阳性细菌脓毒症 革兰氏染色阴性杆菌脓毒症
主要致病菌( 毒素)
常见原发病
金黄色葡萄球菌(外毒素)
大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆 菌(内毒素)
痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓 胆道、尿路、肠道感染、大面 症、大面积烧伤感染 积烧伤感染
寒战
热型 皮疹 谵妄、昏迷 四肢厥冷、紫 绀 少尿或无尿 感染性休克 转移性脓肿 并发心肌炎