三合理一规范检查缺陷扣分标准
安全生产考核事故评分标准
所在厂区：部门：考核日期：
序号
考核项目
考核内容
分值
扣分实Leabharlann 分1安全教育1、按规定进行车间（部门）级、班组级安全培训。缺失一项扣5分，全部缺失扣15分。
2、日常安全培训（包括四新、复工、岗位调动事故后培训等安全培训。缺失一项扣2分。超过三次扣10分。
3、配合执行厂级安全培训，缺失扣3分。
25
2
安全生产管理
1、检查落实各项危险作业（含八大危险作业）缺失一项2分）。
2、危险作业部门要有危险作业许可证存档备查。缺失一项扣2分，无此项资料扣5分。
10
3
隐患整改
协助部门负责人进行隐患排查治理，缺失一次扣2分。超过三次不得分。
10
4
消防设施设备维护保养
按时按规定进行点检维护，消防通道、安全出口畅通等，缺失一项扣1分。超过三项扣5分。
3、发生重大工伤事故该栏目不得分。
4、发生工亡事故本次考核为不合格。
20
合 计
100
备注
10
5
劳动纪律
1、未及时制止“三违”的每次扣1分。超过三次扣5分。
2、机器设备日常安全检查。缺失一项扣1分。超过三项扣5分。
10
6
安全检查
未按公司规定进行安全检查的缺失一项扣1分。超过5项扣不得分。
15
7
安全生产事故
1、发生事故未及时报告，缺失一次扣1分。超过三次扣5分。
2、发生重大事故未保护好现场的缺失一次扣2分。超过三次扣10分。
三合理,一合规考核标准
1、根据患者病情制定综合治疗方案，应有诊疗计划、医嘱以及实施记录、治疗效果分析，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗，以及护理、监护、会诊等特殊诊疗手段。2、特殊治疗方案（包括有害、有创、有毒、有可能增加较大经济负担的治疗），应有相关知情同意记录。
无诊疗计划扣4分（）；诊疗计划不合理扣2分（）；会诊后无专科会诊记录扣2分（）；专科会诊流程、记录不规范扣2分（）；无医嘱扣4分（）；医嘱不全面、不合理扣3分（）；实施治疗无记录、无分析扣2分（）；特殊治疗无知情同意扣4分（）；知情同意流程不规范、记录不全面扣2分（）。
合计：
备注：1、每季度抽查5份住院医师出院病历；2、得分低于90分为不合ห้องสมุดไป่ตู้，每差1分扣5元；3、发现违规使用非基药或基本医疗药品收费比零差价多收费者该项为0分。
1、根据病人病情制定合理的临床用药方案，并做到有计划、有医嘱、有记录及分析，有疗效判断；更换、停止用药符合规范。2、无违规院外购药及病人私自用药；无滥用药物。3、有毒、有害、有较大副作用、有可能增加病人较大经济负担的用药，应尊重病人的知情选择权。4、合理使用抗生素及激素。5、无非基药使用情况。6、药品不良反应上报及时、处理得当、登记规范、病历中有相应记录。
无诊疗用药计划扣3分（）；无医嘱扣3分（）；抗菌治疗、支持治疗、对症治疗、对因治疗等用药不符合病情需要扣3分（）；用药方法、用量、用药时间、配伍有误扣3分（）；无疗效判断及分析扣1分（）；院外购药、病人私自用药治疗不符合要求的扣3分（）；特殊用药无知情同意记录扣3分（）；知情同意记录不规范扣1分（）；抗生素、激素使用不规范扣3分（）；药品不良反应上报、处理、登记及记录不及时、规范扣2分（）。
缺常规检查项目扣3分（）；检查结果无分析、记录扣2分（）；阳性结果无分析、处置、复检扣3分（）；缺对疾病有确诊及指导意义的检查扣3分（）；缺应有的传染病检查扣3分（）；特殊检查无知情同意记录扣3分（）；知情同意主体及流程不规范扣2分（）；大检查代替小检查扣3分（）；不必要的重复检查扣3分（）。
质量考核打分细则(改)
二0一一年度生产操作员工考核打分细则（质量考核）
一、“三检制”填写打分
1.检查时，每填错一处扣0.2分
2.检查时，漏填一处扣0.2分
3.检查时，代填一次扣0.2分
4.检查时，不及时填写一次扣0.2分
5.连续两次出现同样错误扣0.5分
二、工艺“一口清”打分
1.检查中出现一次错误扣0.2分
2.检查中连续出现三次以上错误扣1分
3.连续检查中，同一车型出现同样错误扣0.4分
4.检查中回答不上来扣1.5分
三、工艺执行情况打分
1.检查时，发现一次不按焊接规范操作扣0.2分
2.检查时，连续三次不按规范操作扣1分
3.拒不执行焊接规范操作的，停止岗位操作，扣4分
四、“八防”项点打分
1.检查时，不熟悉公司“八防”内容中任何一项扣0.1分，三项以上扣0.5分
2.检查时，不熟悉本岗位所涉及的“八防”内容的扣0.2分
3.检查时，连续三次不能回答本岗位所涉及“八防”内容的扣1分
五、质量负责心
1.生产操作中，不认真检查上工序产品质量，造成次品的扣0.2分，造成返工
的扣0.5分，造成废品的扣2分
2.生产操作中，明知上工序产品有质量问题，拒不反应，并且进行组装者，
扣1分
3.生产中，由于责任心问题，造成一般性产品质量问题扣0.2分
六、产品质量
1.产品交出后，每到机车南头回修一笔扣0.2分（能追溯到个人的）连续三次
同一问题扣1分
2.产品交出后，从机车返回本分厂返工扣1分（能追溯到个人的）
本扣分标准满分20分。
三合理一规范自查
三合理一规范自查一、三合理1. 岗位设置的合理性自查内容：- 是否存在冗余的岗位或缺乏必要的岗位；- 岗位职责和权限是否明确，并与实际工作任务相匹配；- 岗位之间是否存在重叠或漏洞，导致工作流程不顺畅。
自查方法：- 审查组织结构图，检查是否存在冗余的岗位，并与部门负责人核对；- 与岗位相关人员进行面谈，了解他们的工作职责和具体任务，评估其匹配度；- 访谈不同岗位的工作人员，了解工作流程，发现是否存在重叠或漏洞。
2. 人员配置的合理性自查内容：- 是否有足够的工作人员来完成工作任务；- 是否有培养和发展员工的机制；- 是否能够合理应对人员流动的情况。
自查方法：- 检查每个岗位的工作量和工作难度，评估是否有足够的人员来完成工作；- 调查员工的培训和发展机会，评估是否有合理的人才培养计划；- 检查人事档案和离职率等数据，评估是否能够应对人员流动的情况。
3. 工作流程的合理性自查内容：- 工作流程是否清晰、高效；- 是否存在重复、繁琐或无效的审批环节；- 是否存在沟通不畅或信息传递错误的问题。
自查方法：- 观察工作流程图，评估其中的各个环节是否清晰、高效；- 进行流程分析，找出重复、繁琐或无效的审批环节，并与相关人员进行讨论；- 进行沟通调研，了解沟通方式和频率，发现沟通不畅或信息传递错误的问题。
二、一规范1. 组织规范自查内容：- 组织结构是否合理；- 组织职责和权限是否规范；- 组织成员的工作行为是否规范。
自查方法：- 检查组织结构和职责分配，评估其合理性；- 审核组织章程和相关规定，评估其规范性；- 观察组织成员的工作行为，评估其符合规范程度。
2. 工作规范自查内容：- 工作流程是否规范；- 工作操作是否规范；- 工作纪律是否规范。
自查方法：- 检查工作流程图和工作指引，评估其规范性；- 观察工作操作，评估其规范程度；- 调查员工遵守规章制度的情况，评估其工作纪律。
3. 沟通规范自查内容：- 内部沟通是否规范；- 外部沟通是否规范；- 协作沟通是否规范。
三合理一规范宣传版面
三合理一规范宣传版面
三合理一规范是指宣传版面中应当遵守的原则，具体如下：
1. 合理布局：宣传版面内容应合理布局，文字、图片、色彩等应当具有良好的视觉效果，清晰明了、形式美观。
2. 合理设计：宣传版面设计应该符合内容的宣传需求，设计方案应当充分体现宣传目的、文字表述应清晰自然、图片的使用应适当得体。
3. 合理内容：宣传版面的内容应当与宣传主题密切相关，不能够随意删改、篡改。
4. 规范标识：宣传版面中应当注明出处、日期等信息，并应当遵循法律法规、行业规定等相关规定，不能够出现违反法律法规的信息等。
总之，宣传版面的设计和制作应当符合三合理一规范的要求，创造出高质量、高效率、高影响力的宣传效果。
市中医医院三合理一规范制度.doc
中医医院合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费管理制度我院为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。
1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。
2、某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。
3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。
如病人确需进行CT等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。
4、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。
5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。
6、严格执行收费标准，医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。
7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。
8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。
对临床用药应进行动态监控。
9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。
同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。
10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。
(一)科主任医疗质量管理考核目标及评分标准
8、认真执行医疗投诉，纠纷及事故的防范应急预案及处理程序。（10分）
每发生一例有效的投诉、纠纷扣5分，未及时报告质控科一例扣3分，纠纷发生赔偿者根据相应文件规定执行。
9、每月按时完成质控任务及指令性任务。（10分）
无故不参加质控者扣10分，不按时完成指令性任务者一次扣2分。
1、一项制度不落实扣5分。
2、未及时记录扣2分。
3、记录不全扣1分。
4、专病专治率达95％，专科收治严格执行相关专科收治和具体规定。（20分）
一例不合格扣1分，专病专治率每下降1％扣1分。
5、科主任是否亲自参加查房、急危重病人抢救、病历讨论、业务学习。要求住院病人每周有查房，急危重病人每日查房一次或随时查房，急危重病人的抢救要求亲自参加，每月亲自组织业务学习一次或以上，亲自参加手术3－4次或以上。（30分）
1、缺一项工作会议扣5分。
2、未及时记录扣2分。
3、会议记录不全扣1分
3、科室质量检查（表1－4）平均分不得低于95分。（30分）
评分每下降1分扣2分，一份病历不及格扣5分，
一项不及格扣5分。
4、护理质量及安全检查合格率≥90分；医德医风考核合格率、
病人满意度调查满意度≥90％。（15分）
1、病人满意度每下降1％扣1分；
（一）科主任医疗质量管理考核目标及评分标准
项目
考核内容
评分标准
得分
科室管理（150分）
1、科室质量管理文件要齐全，重点包括十三项核心制度执行情况的登记（如三级查房制度，大中型手术术前讨论制度等），全科人员对十三项核心制度理论考核通过率达100％。质控科规定的登记簿的管理登记要齐全，登记符合率100％。（30分）
三合理检查缺陷扣分标准
不 合 理 治 疗
扣分原则：1、因技术水平或对疾病认识分歧而被检查者认定“不合理”的，每发现1处扣1分；2、因医疗行 为中管理不到位而被检查者认定为不合理的，发现1处扣2分；3、银不合理检查、用药、治疗造成医疗隐患、 违规收费、可能导致其他严重后果或不良影响的，发现1处扣4分。
总扣分 扣分 备注
不 合 理 检 查
不 合 理 用 药
抗生 ①抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用 素使 用不 合理 ②术前术后预防用药档次过高、时间过长，下级医师超越权限使用
①未使用药品通用名称 药品 管理 ②出院带药品种与病情需要不符、带药量超过规定 不合 规 ③自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理，患者未填写知 情同意书 ①提供疾病不必要的治疗手段 服 务 过 度 ②提供的质量方案成本较高，成本较低的方案可替代而不使用 ③使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替换而不使用 ④使用一次性高值耗材未告知患者（家属）未签字的 ⑤记录的护理等级高于病情需要 服务 ①应该提供的治疗或护理缺失 不足 ②提供的护理级别等级低于病情需要或服务包规定 服 务 不 当 ①错误地提供服务（如能采取非治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采取非 手术治疗） ②无故延长手术前住院日或出院时间 ③过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延迟
新农合“三合理Байду номын сангаас检查缺陷扣分标准
科别 项目 病案号 主管大夫
缺陷内容 ①不加选择无指征进行全方位检查（包含项目、内容、部位） 过 度 检 查 ②对诊断治疗意义不大的不必要的检查 ③与主要疾病无关、非常规要求检查或检查的的项目与临床症状、体征、病情 、诊断依据不相符 ④已经明确诊断，且无新的阳性指征出现，仍进行不必要的、重复检查 ⑤违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行 检查 ①诊断治疗必须的检查项目缺失，影响延误诊治造成住院日延长费用增加 缺失 ②单病种病人必要的检查项目缺失 检查 ①大型设备检查住院前未经科主任签字，住院期间未经科主任签字、患者本人 不合 或家属签字（150元以上） 规 ②大型设备检查阳性率低于规定标准 用药 ①所用药品适应症与临床诊断不符合或无关 不合 规 ②不必要的联合用药或用药品种过多，不必要的延长用药时间
医院三合理一规范
医院三合理一规范医院三合理一规范是指医院内的运作要合理、服务要合理、经营要合理，同时要遵守医院规范。
下面将详细介绍医院三合理一规范的具体内容。
一、合理运作：1.科学管理：医院应建立科学的管理体系，根据医院规模和属性制定合理的管理制度，通过人力资源配置、信息化系统建设等方式提高医院的运作效率。
2.合理排班：医院需要根据科室的工作量以及医生的专业能力和健康状况等因素合理安排医生的工作时间，确保医生的工作质量和身体健康。
3.规范流程：医院应建立规范的就医流程，包括挂号、候诊、就诊、收费等环节，为患者提供便捷、高效的就医服务。
同时，医院还应加强对各种医疗操作的规范，确保医疗质量和患者的安全。
4.合理收费：医院收费应公开透明，价格要合理合法，并以患者的实际需求为基础进行收费。
同时，医院还应提供具体的收费标准和收费项目清单，方便患者理解和选择。
二、合理服务：1.人性化服务：医院应提供温馨、友善的服务环境，建立和谐的医患关系，为患者提供关心、理解和支持。
同时，医院还应加强对护理人员的培训，提高其服务意识和服务技能。
2.及时沟通：医院应加强与患者、患者家属之间的沟通，及时提供疾病诊断和治疗方案，回答患者的疑问，并向患者解释医疗操作的原理和目的，增强患者的治疗信心。
3.卫生保障：医院应加强对医疗卫生环境的管理，保证病房、手术室等场所的清洁，防止交叉感染的发生。
医院还应建立健康档案管理制度，及时记录和更新患者健康状态。
4.病友心理支持：医院应建立病友互助会，开展心理咨询和心理疏导等服务，帮助患者积极面对疾病，增强患者的治疗信心和恢复能力。
三、合理经营：1.合规经营：医院应遵守医疗行业的相关法律法规，坚决杜绝违法违规行为，确保医院的经营合法合规。
2.财务管理：医院应建立健全的财务管理制度，加强对资金流动的监控，合理控制医疗成本和费用支出，确保医院的财务安全和健康发展。
3.医疗设备管理：医院应加强对医疗设备的购置、使用和维护管理，确保设备的正常运转，提高医疗服务的质量和效率。
三合理一规范专项工作
医疗卫生机构九不准一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩医疗卫生机构应当结合深化医改建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制.严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将[1］医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩.二、不准开单提成医疗卫生机构应当通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率。
严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法，严禁医疗卫生人员通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。
三、不准违规收费医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格,公开医疗服务收费标准和常用药品价格.严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用，严禁重复收费.四、不准违规接受社会捐赠资助医疗卫生机构及行业协会、学会等社会组织应当严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，接受社会捐赠资助必须以法人名义进行，捐赠资助财物必须由单位财务部门统一管理，严格按照捐赠协议约定开展公益非营利性业务活动。
严禁医疗卫生机构内设部门和个人直接接受捐赠资助，严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助,严禁将接受捐赠资助与采购商品（服务)挂钩，严禁将捐赠资助资金用于发放职工福利,严禁接受企业捐赠资助出国（境)旅游或者变相旅游。
五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告医疗卫生机构和医疗卫生人员应当注意维护行业形象.严禁违反规定发布医疗广告，严禁参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，严禁违反规定泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息。
六、不准为商业目的统方医疗卫生机构应当加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限和审批程序。
严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息,或为医药营销人员统计提供便利。
七、不准违规私自采购使用医药产品医疗卫生机构应当严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度。
三合理一规范专项工作
三合理一规范专项工作三合理一规范专项工作是指在工作中注重三个“合理”和一个“规范”的原则，以此提升工作效率和质量。
这种工作方式已经被广泛应用于各个领域，取得了显著的成效。
在实际工作中，我们应该如何具体操作呢？首先，三合理一规范专项工作要注重“合理”。
合理的意思是要根据实际情况进行灵活的运用，不拘泥于一成不变的规则和制度。
在制定工作计划和安排任务时，要考虑到各种因素的综合影响，科学合理地安排工作步骤和时间节点。
另外，在具体执行工作的过程中，也要灵活变通，根据实际情况作出合理的调整，以保证工作的顺利完成。
其次，三合理一规范专项工作要注重“规范”。
规范是指按照相关法律法规和规章制度进行工作，不违反纪律和规定。
在工作中，我们要严格遵守相关规定，不擅自越雷池一步，避免出现违法违纪的行为。
只有做到规范，才能确保工作的顺利进行，从而为事业发展提供坚实的保障。
三合理一规范专项工作还要注重“合作”。
合作是团队工作的重要原则，只有团结一致，共同努力，才能取得更大的成就。
在工作中，我们要积极协调各方利益关系，尊重他人的意见和建议，形成良好的工作氛围。
只有团结协作，才能充分发挥集体智慧，实现工作目标。
最后，三合理一规范专项工作要注重“创新”。
创新是推动工作不断发展的动力，只有不断创新，才能跟上时代的步伐，适应工作的需求。
在工作中，我们要勇于尝试新思路、新方法，不断改进工作方式，提高工作效率和质量。
只有勇于创新，才能在激烈的竞争中立于不败之地。
总之，三合理一规范专项工作是一种高效的工作方式，可以有效提升工作效率和质量。
只有在工作中注重合理、规范、合作和创新，才能取得更为出色的业绩，实现个人和团队的发展目标。
希望广大工作者在实践中不断总结经验，不断提高工作水平，共同促进事业的繁荣和发展。
三合理一规范
唐河刘岗医院“三合理一规范”管理规范及规章制度为深入贯彻落实“三合理一规范”专项活动工作的通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众的身心健康，保障群众权益，根据上级文件精神和要求，结合我院之际，经班子研究，决定出台“合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费、群众满意”的相关管理规范和规章制度，各科室和部门遵照执行：一、深入宣传，做到人人知晓。
按照工作计划，全院定期、不定期开展“三合理一规范”工作检查，成立“三合理一规范”专项工作小组，对存在问题进行了分析、整改、学习，对开展“三合理一规范”专项工作进行宣传，并结合医疗行业的不正之风及商业贿赂进行警示教育，做到人人知晓，人人参与，相互监督，持续改进。
二、加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案为加大“三合理一规范”工作推进力度，制定了“三合理一规范”专项工作实施方案，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，并有各科室负责人任成员，对全院进行“三合理一规范”工作的自查自纠，对查出的问题进行整改并规范，并落实到每位职工，形成“三合理一规范”工作由院长牵头，科室负责人监督，职工相互监督的良好局面。
三、“三合理一规范”工作规范１、在“合理检查”方面：坚决杜绝查“乱检查、重复检查”，落实辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查，并对CT、MRI、DR、彩超、经颅多普勒、血流变等检查项目纳入考核项目，要求医生对检查的目的、结果在病程记录内进行分析和记录，与此同时对“应检查不检查，应复查不复查”的现象也要高度重视，坚决纠正，以确保检查合理、医疗安全的同时提高疾病的确诊率和治愈率，保障就诊人群的身心健康和安全。
２、在“合理治疗”方面：要求对每位患者制定合理的治疗方案，严格按照新农合目录内药物进行治疗，对乙类、丙类用药和特殊检查，要让就诊人群知情同意、知情选择并签订同意书后方可使用，加强对入院确诊率、治愈率、平均住院天数进行常规性检查，对病历书写、医嘱进行质量控制。
医院开展三合理一规范活动实施方案
医院开展“三合理一规范”活动实施方案根据卫健委要求，结合我院实际，经院领导班子研究，决定在院内实行多部门联合监管，开展“三合理一规范”(合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费)活动。
现将工作实施方案制定如下。
一、总体要求通过开展“三合理一规范”活动，查找过度医疗症结。
进一步规范本院诊疗行为，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查等过度医疗行为，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务，努力构建和谐医患关系，全面提升群众看病就医满意度。
二、组织领导成立“三合理一规范”专项领导小组，加强督导和检查。
组长:副组长:成员:职责:1.组织医务人员学习《临床诊疗指南》、《病种临床路径管理汇编》等合理用药和规范收费、医保政策等相关知识，强化专项整治工作要求的培训教育。
2.督促“三合理一规范”管理与整改措施的落实，检查督查工作组的工作开展情况3.对不规范、不合理的违规事件做出处罚决定;对严重违规行为的科室或个人实施戒免谈话，并限期整改。
三、工作流程与方式方法(一)督查对象。
在我院就诊的参保(包括职工医保、城乡居民医保)病例。
(二)方式方法。
由督查工作组抽查每个临床科室至少5份参保的出院病历(或抽查5位门诊就诊患者的病历、处方)。
（三)反馈与整改。
检查结果要求1周内将结果反馈当事科室，当事科室在接到反馈表5天内及时进行落实整改措施;专项检查结束15个工作日内，需将检查结果做出总结分析，提出改进和处罚建议。
四、重点管理内容、原则与措施(一)规范临床诊疗行为1.严格执行《临床诊疗指南》、《临床路径管理办法》《医疗技术操作规程》《护理操作常规》，按诊治原则和操作规范实施各种诊疗活动。
2.落实首诊首诊负责制度、三级医师查房制度、医患沟通等18项核心制度，注重医疗质量的提高和持续改进，做到用药、检查、治疗与疾病相符。
3.严格掌握病人收治、出入院、转入转出标准，贯彻落实因病施治原则，严抓严管过度医疗行为。
4.严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。
质量安全管理评价细则
质量安全管理评价细则一、简述质量安全管理评价是诚信综合评价的一部分，采用百分制，由工程质量管理评价、工程安全文明管理评价和企业良好评价、企业不良评价组成，其中：工程质量管理评价权重为40%，工程安全文明管理评价权重为60%，企业良好评价、企业不良评价按实计算。
二、企业评价企业评价由广州市建委和各区（县级市）建设局按照广州市建委负责制定的《建筑施工企业质量安全管理企业评价标准》（附表1）和《建筑监理企业质量安全管理企业评价标准》（附表2）实施。
企业发生评价表中行为时，应由经办人填写评价表，部门负责人签字后，由专人在次个工作日结束前登录广州建设工程交易中心的诚信综合评价系统完成录入，并通知企业。
当日18时前录入的企业评价评分参与本日计算，当日超过18时录入的企业评价评分参与次日计算。
三、工程评价（一）评价范围、标准、周期和计算。
1.广州行政区域内房屋建筑工程和市政基础设施工程，自报监开工之日起至完工，除因法定节假日、资金不足或其他原因停工外，管辖的工程质量监督机构应根据《建筑施工企业工程质量管理评价标准》和《建筑监理企业工程质量管理评价标准》（详见附表3和附表4，管辖的工程安全监督机构应根据《建筑施工企业工程安全文明管理评价标准》和《建筑施工企业工程安全文明管理评价标准》（详见附表5和附表6），对其施工（包括分包单位）和监理单位至少每两个月分别进行一次工程质量管理评价和工程安全文明管理评价。
2.工程质量监督机构和工程安全监督机构应在规定日期（见附表7）前，完成对其监督范围内所有正常施工工程的新一轮评价，并在完成内部审批后及时录入诚信综合评价系统，全部工程评价情况录入完成后，应在规定日期当日18时前将本批评价情况上报。
上报时可评价而未被评价的工程，诚信综合评价系统应赋予施工(监理)单位该工程相应的工程质量管理评价或工程安全文明管理评价0分，由其上级主管部门追究责任人责任，并由评价监督机构纠正。
3.诚信综合评价信息系统应当对各监督站工程质量管理评价（工程安全文明管理评价）分数进行差值调整换算，调整差值和换算后分数应当记录在评价记录中。
2017三合理一规范督导检查记录
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.过度检查。 2.重复检查。3.检查缺失。4.临床用药不合规。
5.抗生素使用不合理。6.出院带药不合规。7.药品管理不合规。8.服务过度。9.服务不足。10.服务不当。
督
查
反
馈
存在
问题
1.少数医师对检查目的及结果在病历中没有进行记录和分析。
2.外科存在应检不检，应复查不复查现象。
整改意见
1.严格执行医保的政策规定。要组织引导全体职工认真学习掌握新农合的政策和规定，对全体医务人员要坚持进行经常性的合疗政策和“三合理”知识培训，不断增强政策观念和执行合疗政策的自觉性。凡是上级已经明确的合疗政策，要坚决贯彻落实，不得在执行上打任何折扣，确保合疗政策畅通。
2.加强医保管理人员与医护人员之间的沟通，收住住院病人及出院病人时，医护人员要及时通知合疗管理人员，合疗管理人员要及时登记、结算。
5.处方中出现商品名，未使用通用药品名称，如吗丁啉等。
原因分析
1.个别临床科室医师对诊疗指南掌握不透彻，特别对常规检查以外的其他辅助检查的适应证把握不到位，导致CT、MRI等大型医疗设备检查过度。
2.有的病例或许有检查适应证，但病历文书中未能体现针对此项检查的依据，同时对某些重要检查结果亦无分析记录。
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.过度检查。2.重复检查。3.检查缺失。4.临床用药不合规。
5.抗生素使用不合理。 6.出院带药不合规。7.药品管理不合规。8.服务过度。 9.服务不足。10.服务不当。
督
查
反
馈
存在
2016年南阳市医疗机构“三合理一规范”暨医德医风建设考评细则.doc
54
深入贯彻落实党的十八大精神，积极培育和践行体现社会主义知、会议记录、简报、影像等有关资料，检查学习教育开展情况，无相关资料不得分，学习内容少一项扣3分。
55
加强精神文明创建工作和单位文化建设，积极开展各种形式的文明创建活动。
13
实行住院患者费用清单制度；实行价格咨询和费用查询制度
10
现场抽查住院患者费用清单及费用明示情况，发现一人次无费用清单扣1分，扣完8分为止；未提供咨询（查询）方式，扣2分。
人事
制度
14
制订（或拟定）公立医院人员编制标准，根据标准重新核定了编制
5
查阅文件、制订（拟定）扣3分，未核定扣2分。
15
15.1医院实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理；
提供疾病不必要的治疗手段；
记录的护理等级高于或低于病情需要；
应提供的治疗或护理缺失；
错误地提供服务（如能选择非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的选择了非手术治疗）
过度提供会诊或应会诊未及时会诊造成医疗费用增加或诊治延迟；
使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用；
30
择期手术患者术前平均住院日≤3天
医院总收入中患者自付比重较上年有所降低
10
查阅医院报表，与上年相比，每提高1%，扣1分，扣完为止。
经济
管理
9
医院总收入。医院业务收入同比增长率与当地GDP增长率相一致
10
查阅医院报表，增长率每提高10%，扣1分，扣完为止。
10
医院收入结构逐渐合理
10.1百元固定资产医疗收入（不含药品收入）同比有所提高；
28
CT、MRI、大型X光机等大型设备检查阳性率≥70％
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合
理
用
药
临床用药不合规：1、所用药品适应症与临床诊断不符合或无关；2、不必要的联合用药或用药或品种过多，不必要的延长用药时间。抗生素使用不合理：3、抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医师超权限使用。
出院带药不合规：4、出院带药品种与病情需要不相符、带药量超过规定（普通处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。
药品管理不合规：5、未使用通用药品名称；6、自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书；7、药品总费用占住院费用比例、自费药品费用占药品费用比例超过规定；8医院药品收费未公示。
2、因其他原因或医疗行为中管理不到位而被检查组认定“不合理”的，每发现一处扣2分
3、因“不合理”检查、用药、治疗造成医疗隐患、违规收费、可能导致其他严重不良后果或不良影响的，每发现一处扣4分
附件1
“三合理一规范”检查缺陷扣分标准
单位名称： 科 室：
病案号： 总扣分：
项目
扣分因素
扣分原则
扣分
不
合
理
检
查
过度检查：1、不加选择无指征地全方位检查（包含项目、内容、部位）；2、对诊断意义不大的不必要检查；3、与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；4、已经明确诊断，仍进行不必要、重复地检查；5、违反医学常规，作辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。
不
合
理
治
疗
服务过度：1、提供疾病不必需的治疗手段的；2、提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；3、使用不必要的高值耗材或有较低成本耗材可替代而不使用；4、使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的；5、记录的护理等级高于病情需要的。
服务不足：6、应该提供的治疗或护理缺失；7、提供的护理等级低于病情需检查：6、统一检查项目在较短时间内反复进行；7、统一检查项目不必要的重复进行。检查缺失：8、诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加；9、必要的检查不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；10、“单病种”病人必要的检查项目缺失。
1、因技术水平不足或对疾病认识分歧而被检查组认定“不合理”的，每发现一处扣1分
服务不当：8、错误的提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗；9、无故延长术前住院日或出院时间；10、过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。
规范
书写
医疗
文书
按照《西平县人民医院运行病历考评细则》进行检查
参照考评细则进行扣分
总扣分：
检查者：检查日期：年月日