各种疼痛治疗指南解读培训课件
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各种疼痛治疗指南解读
樊碧发
北京中日友好医院
进入新世纪后疼痛治疗快速发 展得益于以下方面的进步
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
疼痛已经成为世界关注的话题
2004年世界疼痛日主题:
“免除疼痛是患者的基本权利”
2005年世界疼痛日主题:
“疼痛无忧，幸福相伴”
2006年世界疼痛日主题:
“关注老年疼痛”
2007年世界疼痛日主题:
“关注女性疼痛”
2008年世界疼痛日主题:
“消除疼痛是基本人权”
慢性疼痛治疗的目的
减轻症状 促进功能快速完全恢复 提高病人的生活质量
规范疼痛的治疗
注意具体细节，百度文库关注危险因素
NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治 疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动
口服首选
按时给药：慢 性疼痛使用控
缓释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
NCCN 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN 指南目录
Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes
阿片类药物的处方、滴定和维持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的
状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴 剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48 小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放， 应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初 的8-24小时尤为需要。
止痛效果
在5个半衰期达到稳态
非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方
原则
任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。
胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
NSAIDs治疗的进一步决策：
如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
癌痛治疗
筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 特殊疼痛的处理 非药物治疗
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估
阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。
NSAID
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿
片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位
相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的 缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片 类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓 释阿片类药物的剂量。
性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则 NCCN指南
按阶梯给药
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
樊碧发
北京中日友好医院
进入新世纪后疼痛治疗快速发 展得益于以下方面的进步
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
疼痛已经成为世界关注的话题
2004年世界疼痛日主题:
“免除疼痛是患者的基本权利”
2005年世界疼痛日主题:
“疼痛无忧，幸福相伴”
2006年世界疼痛日主题:
“关注老年疼痛”
2007年世界疼痛日主题:
“关注女性疼痛”
2008年世界疼痛日主题:
“消除疼痛是基本人权”
慢性疼痛治疗的目的
减轻症状 促进功能快速完全恢复 提高病人的生活质量
规范疼痛的治疗
注意具体细节，百度文库关注危险因素
NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers ….. And more
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治 疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动
口服首选
按时给药：慢 性疼痛使用控
缓释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
NCCN 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN 指南目录
Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkin’s Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes
阿片类药物的处方、滴定和维持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的
状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴 剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48 小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放， 应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初 的8-24小时尤为需要。
止痛效果
在5个半衰期达到稳态
非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方
原则
任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。
胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
NSAIDs治疗的进一步决策：
如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
癌痛治疗
筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 特殊疼痛的处理 非药物治疗
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估
阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。
NSAID
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿
片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位
相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的 缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片 类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓 释阿片类药物的剂量。
性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则 NCCN指南
按阶梯给药
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药