骨科病历书写

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骨科病历书写范文

骨科病历书写范文

骨科病历书写范文
患者基本信息
•姓名:张三
•年龄:45岁
•性别:男
•职业:工人
•住址:XX市XX区XX街道XX号
主诉
患者主诉右膝关节疼痛1个月,活动受限。

病史
患者于1个月前无明显诱因下出现右膝关节疼痛,伴有关节肿胀、活动受限,无发热、寒战、乏力等全身症状。

患者自行口服退烧药和止痛药,症状缓解,但未完全消失。

患者于昨日再次出现右膝关节疼痛,疼痛程度加重,伴有关节肿胀、活动受限,无发热、寒战、乏力等全身症状。

既往史
患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史,无手术史。

个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查
患者神志清醒,精神状态良好。

右膝关节肿胀,皮肤无红肿,压痛明显,活动受限,可见步态异常。

辅助检查
•右膝关节X线片:右膝关节骨质正常,关节间隙正常,未见明显骨折、骨质疏松等异常。

•右膝关节MRI:右膝关节软组织肿胀,关节腔内未见明显积液,韧带、半月板未见明显损伤。

诊断
右膝关节炎。

治疗
•给予止痛药和消炎药治疗。

•给予物理治疗,包括热敷、理疗等。

•给予关节注射治疗,包括糖皮质激素和透明质酸钠等。

随访
患者于1周后复诊,右膝关节疼痛明显缓解,关节肿胀减轻,活动范围有所恢复。

继续给予药物治疗和物理治疗,建议患者注意休息,避免过度活动。

定期随访观察病情变化。

骨科病历书写PPT课件

骨科病历书写PPT课件
Biblioteka 格式不规范缺乏个性化
病历的排版、字体、字号等不统一,影响 阅读体验。
病历千篇一律,缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训,提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制,确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板,规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统,实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能,提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状,包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要,突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况,是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点,将病历资 料进行整理、分类、装订,并存放在 指定的档案柜中,同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息,如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题,影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ,因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容,以便医生全面了解患者的病情。

骨折患者病历书写规范

骨折患者病历书写规范

骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名:XXX 性别:X 年龄:X岁出生日期:XXXX年X月X日家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话:XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉:患者反映受伤后出现疼痛和畸形。

现病史:患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤,左手、左腿出现疼痛和畸形。

事故发生时,患者正从楼梯上滑倒,导致左侧身体着地。

伤后患者能够自行行走,但左肢活动受限。

未采取任何治疗措施。

三、既往史患者无慢性病史或手术史。

无药物过敏史。

四、体格检查一般情况:患者清醒,表情痛苦,生理功能正常。

神志:清楚。

面色:稍苍白。

体型:体格正常。

呼吸:平稳,无困难。

皮肤:无异常。

心率:X次/分钟,规则。

血压:X mmHg(收缩压)/X mmHg(舒张压)。

口腔:口唇无发绀。

颈部:颈软,无抵抗。

肺:双肺呼吸音正常,无啰音。

心脏:心音清晰,无杂音。

腹部:腹平坦,无压痛。

四肢:左上肢活动受限,左腿活动受限。

皮肤完整,无明显红肿。

五、辅助检查1. X射线检查:左手X射线:左……骨……骨折,……,……影。

评估:左手……骨……骨折。

左腿X射线:左……骨……骨折,……,……影。

评估:左腿……骨……骨折。

2. 其他辅助检查(如MRI、CT等):无六、初步诊断与治疗计划初步诊断:左手……骨……骨折;左腿……骨……骨折。

治疗计划:1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。

2. 采用XXX技术进行创可贴固定。

3. 应用XXX药膏进行局部喷洒,并使用冷敷物以减轻疼痛。

4. 第三天复查X射线检查,评估骨折愈合情况。

七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时,将患者送至手术室进行骨折复位手术。

2. 患者术后转至病房进行观察,加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。

3. 根据患者的疼痛指数,适时给予镇痛药物。

4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。

5. 定期更换患部敷料,并保持患部干燥清洁。

骨科病历书写

骨科病历书写
体格检查是骨科病历书写中非常重要的一部分,但也是容易出现问题的环节 。
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查,同时详细记录检查结 果,以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ,这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史,以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及,骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化,为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状,一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史,包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史,如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查

骨科门诊病历书写范文

骨科门诊病历书写范文

骨科门诊病历书写范文就诊日期:xxxx年xx月xx日患者信息:姓名:李某性别:男年龄:65岁联系电话:xxxxxxxxxx主诉:患者主诉左膝关节疼痛、肿胀已持续3个月。

现病史:患者3个月前无明显诱因下出现左膝关节疼痛、肿胀,无明显外伤史,逐渐加重并影响行走能力。

未采取任何治疗措施。

既往史:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史。

家族史:无特殊。

体格检查:患者一般情况尚可,体温36.5℃,血压120/80mmHg,心率80次/分钟。

查体左膝关节红肿,压痛明显,活动受限,无明显畸形。

辅助检查:1. X线检查:左膝关节正位片示左膝关节间隙变窄,骨质增生明显。

2. 血常规:白细胞计数正常,血沉正常。

初步诊断:左膝关节骨性关节炎治疗计划:1. 给予非甾体抗炎药物(如布洛芬)口服,缓解疼痛和炎症反应。

2. 建议患者进行物理治疗,包括热敷、理疗、康复训练等,促进关节功能恢复。

3. 避免过度活动和负重,减轻关节负担。

4. 定期复查并调整治疗方案。

随访计划:患者预约复诊时间为xxxx年xx月xx日,根据患者症状和体征的改善情况,进一步评估治疗效果,调整治疗方案。

注意事项:1. 患者需注意药物的使用方法和副作用,如胃溃疡、出血等不良反应。

2. 定期监测患者血常规、肾功能、肝功能等相关指标,以评估药物的安全性和疗效。

以上为骨科门诊病历书写范文,仅供参考。

具体治疗方案需根据患者实际情况综合考虑,因此还需结合医生的具体意见进行调整。

骨科住院病历书写规范及案例(精华版)

骨科住院病历书写规范及案例(精华版)

骨科病历书写规范及案例一、现病史1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。

2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。

3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。

二、过去史1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。

三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

四、家族史1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

五、体格检查1.一般情况(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。

(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

(3)运动:自主运动与被动运动,静态和动态的检查(需与健侧对比)。

上肢包括手功能的检查,下肢包括步态检查,脊柱包括站立活动检查。

(4)测量:肢体:测量长度和周径。

关节活动:角度以关节中立位为0º,以此为起点,测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法:膝、肘关节记录如下:0º(伸)→30º(屈)25º(收)→30o(展)脊柱活动:记录如下:45º(屈)30º(左)30º(右)20º(伸)助几测定:可用6级分类法。

感觉消失区测定法:触觉边缘标记用断续直线(),痛觉边缘标记用锐角(),温度觉边缘标记用继续波良线(~ ~ ~ ~ ~ ~),深感觉边缘标记用圆圈(00000),位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。

骨科入院病历书写范文

骨科入院病历书写范文

骨科入院病历书写范文# 骨科入院病历。

一、一般项目。

1. 姓名:张三。

2. 性别:男。

3. 年龄:35岁。

4. 民族:汉。

5. 婚姻状况:已婚。

6. 职业:快递员。

7. 籍贯:XX省XX市。

8. 现住址:XX小区X栋X单元X室。

9. 联系电话:138xxxxxxxx。

10. 入院日期:[具体日期]11. 记录日期:[与入院日期相同或稍后日期]12. 病史陈述者:患者本人(可靠)二、主诉。

右小腿疼痛、肿胀伴活动受限3小时。

您不知道啊,就今天上午送快递的时候,那倒霉事儿就来了。

我骑着小电驴,正常行驶呢,突然从旁边窜出个小猫,我这一紧张就往旁边一拐,结果“哐当”一下就和路边的栏杆亲密接触了。

当时我就感觉右小腿像被人拿大锤子猛砸了一下,疼得我差点没从车上摔下来。

然后就发现这腿开始肿起来了,想动一下都难,这才赶紧来医院了。

三、现病史。

患者于3小时前因骑电动车躲避小动物时不慎撞到路边栏杆,伤及右小腿。

伤后即感右小腿疼痛剧烈,呈持续性刺痛,难以忍受,伴有局部肿胀迅速加重,受伤部位皮肤未见明显破损。

患者试图站立及行走时,右小腿疼痛加剧,无法承重,活动明显受限。

受伤后无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌等不适症状。

由同事送至我院急诊,行右小腿X线检查后以“右小腿骨折”收入我科进一步治疗。

四、既往史。

1. 既往身体健康,否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

2. 否认有肝炎、结核等传染病史。

3. 否认有重大手术、外伤史。

4. 预防接种史随当地进行,无特殊。

咱这人身体一直倍儿棒,平时感冒都很少得,就这一撞,可算是把我给撂倒了。

五、个人史。

1. 生于本地,久居此地,未到过疫区。

2. 吸烟史10年,平均每天10支,偶尔饮酒,多为社交场合少量饮用啤酒。

3. 否认有药物、食物过敏史。

我这烟啊,知道对身体不好,可就是戒不掉。

这酒呢,也不是个酒鬼,就是朋友聚会的时候跟着喝点儿。

六、婚育史。

25岁结婚,配偶身体健康。

育有一女,5岁,体健。

骨科大病历模板

骨科大病历模板

骨科大病历模板篇一:骨科病历2分) 病历首页a. 各项目填写完整、正确、规范b. 有一处不符要求扣0.5分,可以超扣入院记录姓名:李四性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封址四项中有一项缺或错(1分)职业:农民民族:汉族写,此项不得分婚姻:已婚联系地址:浙江省绍兴市……b.其他项目有缺或错写入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属扣0.5分(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余,疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分b.主诉超过20个字扣0.5分(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段1疼痛,胀a.起病时间与诱因(1分)痛,为阵发性无放射痛,休息后疼痛无明显缓解,夜间疼b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显,行路、上下楼梯稍有不适,无左下肢麻木时间、性质、程度描述:,无头痛发热,无咳嗽咳痰,无胸闷气促,无腹胀腹痛,无伴随病情,症状与体征恶心呕吐,无低热乏力盗汗,患者未与重视未就诊。

患者描述(5分)半月余前感左大腿下段疼痛加重,发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性繁,左大腿下段较前增粗,活动更为不利,不适,无肢体症状与体征(1分) 麻偶有低热乏力木,无胸闷气促。

就诊于绍兴市人民医院,d.疾病发展情况,入院前诊2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”,为治过程(3分) 进一步诊治来我院就诊,门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。

二便等)(0.5分)病来患者神志清,一般情况可,纳可,睡眠可,二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊,体重无明显增减。

仍需同时治疗的疾病(1.52(糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置) 分)(3分) 既往史:患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术,现恢复情况良好;有青霉素过敏史,皮试反应呈阳2分性;有海鲜、花粉过敏史;否认其他手术、外伤、中毒史,否认肝炎、结核等传染病史,否认糖尿病、高血压等内科疾病史,否认其他药物、食品过敏史,常规预防接种,否认输血史。

骨科病历的书写

骨科病历的书写

第二十五节骨科病历一、骨科(矫形外科)病历书写要求骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:(一)病史1.起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。

对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

(二)体格检查专科检查应注意下列各项:1.视诊患肢所呈姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。

有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛(传导痛)。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

骨科的病历书写范文

骨科的病历书写范文

骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支,其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。

本文旨在介绍骨科的病历书写范例,帮助医务工作者更好地书写病历,提高诊疗质量。

病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

接下来要写明就诊时间和就诊科室,以及患者主要症状和主要诊断。

例如:姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时,要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。

可以按照时间顺序,从早期的疾病开始叙述,列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。

例如:1.既往病史:高血压病史2年,经口服降压药控制,否认心脏、肝肾等器官疾病史。

2.家族病史:父亲有冠心病病史。

3.个人史:社会福利院家庭出生,无不明缘故输血历史。

4.月经史:早经14岁,周期正常,末次月经为1个月前。

查体与检查在查体部分,要详细描述患者的身体状况和体征,包括心肺、腹部和四肢等。

对于骨科患者,应着重检查患者的骨骼和关节,记录有关的体征和情况。

检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等,如血常规、生化指标、X线和CT等。

例如:1.查体:神志清楚,精神状态良好,体温36.6℃,血压130/80mmHg,心率82次/分。

2.肢体检查:右手腕受限,伸、屈活动受限,压痛明显,无强制活动受限,无浮肿。

3.实验室检查:血常规、生化指标等正常。

4.影像学检查:右手腕X线片示:右侧腕关节半月板断裂。

诊断与治疗在诊断部分,应根据病史、查体和检查结果,给出详细的诊断。

在治疗部分,应根据诊断结果和患者病情,制定出详细、具体的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。

例如:1.诊断:右侧腕关节半月板损伤。

2.治疗:目前采取保守治疗,建议半月板修复术后继续康复训练。

结语以上就是骨科病历的书写范例及建议,希望对医务工作者有所帮助。

在实际书写中,应始终保持科学、准确、规范的原则,注重细节,提高诊疗质量。

骨科病历书写模板范文

骨科病历书写模板范文

骨科病历书写模板病历编号:__________患者姓名:__________性别:__________年龄:__________联系电话:__________就诊日期:__________一、主诉患者因__________(病因)导致__________(症状),经过初步诊断,拟行__________(手术名称)。

二、现病史患者自述,过去几年/几个月/几周内,出现__________(主要症状),经过__________(治疗方式)治疗后,未见明显好转。

近来症状加重,影响正常生活和工作,故来我院就诊。

三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。

四、体格检查1. 一般情况:患者神志清楚,精神状态良好。

体温:______℃,脉搏:______次/分,呼吸:______次/分,血压:______/______mmHg。

2. 骨科检查:患处疼痛明显,活动受限。

患处局部肿胀,皮肤色泽正常,无破溃。

患肢远端感觉、血运、肌力正常。

五、实验室检查1. X线检查:显示__________(检查结果)。

2. CT/MRI检查:显示__________(检查结果)。

3. 其他相关检查:__________。

六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果,初步诊断为__________(疾病名称)。

七、治疗方案1. 保守治疗:药物治疗、物理治疗等。

2. 手术治疗:手术名称、手术指征、手术风险及预后等。

3. 其他治疗:康复治疗、心理治疗等。

八、注意事项1. 保持患处清洁干燥,避免剧烈运动。

2. 定期复查,如有不适,及时就诊。

3. 遵循医生指导,按时服药、治疗。

中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板

中医骨科常见骨折病历书写标准规定模板

中医⾻科常见⾻折病历书写标准规定模板⾻科常见⾻折病历书写模板⼊院记录主诉:**致***部肿痛、畸形、活动受限**天。

现病史:⾃述**天前在****因****不慎跌倒,***最先着地,致伤***部,伤后觉***部**(疼痛类型)痛难忍,***部逐渐肿胀,并出现畸形,活动时疼痛加重,***关节活动受限,伤后***(处理情况)。

为求进⼀步治疗,于今(⼊院⽅式)我院门诊就诊,门诊拟“*****”收住我科进⼀步诊疗。

伤后⽆头晕头痛、恶⼼呕吐、胸闷⽓促、腹胀腹痛、⼆便失禁或⾎尿⾎便。

⼊院证见:**部肿痛、畸形、活动受限。

既往史:平素体健,否认有肝炎、肺结核、⼼脏病、糖尿病及肾炎等病史;预防接种史不详;否认外伤、⼿术及输⾎史,未发现药物过敏史。

其他系统回顾未见异常。

个⼈史:出⽣及⽣长于原籍,否认曾到过其他地⽅病或传染病流⾏地区及其接触情况,⽆烟酒、⾷鱼⽣及其他特殊嗜好,⽣活及居住条件⼀般。

否认有冶游史。

婚育史:**岁结婚,有*⼉*⼥,⼦⼥及配偶均健康。

⽉经史:**岁*-*/**-**,既往⽉经量中等,颜⾊暗红,⽆⾎块,否认痛经、⽩带异常及闭经史等。

家族史:否认家族成员中有特殊的传染病及遗传病史。

体格检查T**℃,P**次/分,R**次/分,BP***/**mmHg,体重:**Kg,⾝⾼:***cm。

⼀般情况:神志清楚,**⾯容;⾯⾊红润、含蓄;⾳语清晰,语声如常。

发育正常,营养中等,⾃主体位,查体合作。

⾆质淡红,苔薄⽩,脉***。

⽪肤粘膜:全⾝⽪肤、粘膜⽆黄染,⽆⽔肿、⽪疹、瘀斑、紫癜、⽪下结节、肿块、焦痂、溃疡、瘢痕、肝掌及蜘蛛痣,全⾝⽑发⽣长、分布正常。

淋巴结:全⾝或局部浅表淋巴结未触及肿⼤及压痛。

头部及其器官:头颅五官⼤⼩正常,⽆肿块、压痛、瘢痕,双瞳孔等圆等⼤,直径2.5mm,对光反射灵敏,巩膜⽆黄染,双眼睑⽆浮肿,乳突区⽆压痛,外⽿道及⿐道未见异常分泌物,各⿐窦区⽆压痛,⼝唇⽆紫绀,⼝腔粘膜⽆出⾎点及溃疡,咽⽆红肿充⾎,双侧扁桃体⽆肿⼤。

骨科病历书写范文

骨科病历书写范文

骨科病历书写范文病历。

姓名,张三性别,男年龄,45岁职业,司机。

主诉,右膝关节疼痛半年,加重2周。

现病史,患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛,疼痛呈间歇性发作,伴随活动后加重,休息后缓解。

2周前患者在搬运货物时,右膝关节疼痛加重,且伴有关节肿胀,活动受限,无法正常行走。

未到医院就诊,自行口服布洛芬片及外敷药物,症状缓解。

但近日右膝关节疼痛再次加重,且伴有关节变形,呈“O”形畸形,无法正常活动。

无明显外伤史,无发热、红肿热痛症状。

既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史,否认手术史。

个人史,饮食、睡眠、大小便正常,无特殊过敏史。

家族史,否认遗传性疾病史。

体格检查,患者神志清楚,面色苍白,步态异常,右膝关节畸形,呈“O”形畸形,局部皮肤无红肿、温热,压痛明显,关节积液明显,无明显压痛,无感染征象,肌力未见明显减退,生理性活动受限,膝关节积液明显,活动受限,右膝关节屈曲受限,伸直受限,右膝关节活动度明显受限,右侧髌骨下移,右膝关节稳定性差,右膝关节固定后无法屈曲伸直。

实验室检查,血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。

影像学检查,右膝关节X光片示,右侧髌骨下移,右膝关节间隙变窄,关节面不规则,骨质疏松,关节囊积液。

诊断,右膝骨性关节炎。

处理,给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素,减轻疼痛及肿胀。

随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。

医师签名,李医生日期,20XX年X月X日。

以上是一份典型的骨科病历范文,通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查,最终得出了右膝骨性关节炎的诊断,并制定了相应的处理方案。

在写骨科病历时,需要注意以下几点:1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息,尽可能全面地了解患者的病情。

2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等,对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。

骨科病历书写范文

骨科病历书写范文

骨科病历书写范文
患者:李某,男,42岁
诊断:膝关节炎右侧
病史:患者主诉右侧膝关节强烈疼痛,并有拉伤感,伴有压痛,发病以来活动受限,症状无明显改善。

实验室检查:血常规:白细胞8.2×109/L,中性粒细胞78%,淋巴细胞18%,单核细胞4%;C-反应蛋白
7.6mg/L;CRP0.5mg/L。

影像学检查:X线检查发现,右侧膝关节处间隙狭窄,关节囊软骨及软组织减少,未见明显骨质增生,硬骨结构轮廓清晰,关节内窝无扩大,膝关节间隔线未见缺损,右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断:膝关节炎右侧
治疗:患者予以物理治疗,包括深部热疗,低强度运动治疗,膝关节矫正等,配合应用抗炎药物和营养支持,每日1次,每次30min,连续12次。

随访:患者治疗后症状明显改善,右侧膝关节疼痛减轻,活动受限得到缓解,继续观察。

骨科病历范文60篇

骨科病历范文60篇

病历一:患者姓名:张某某性别:男年龄:45岁主诉:右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史:患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛,活动受限,休息后症状减轻,活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药,症状无明显改善。

为进一步诊治,遂来我院就诊。

既往史:患者既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史:无特殊。

体格检查:右膝关节外观无肿胀,局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限,疼痛明显,右膝关节内侧关节间隙压痛阳性,浮髌试验阳性,抽屉试验阴性,侧方应力试验阴性。

辅助检查:右膝关节X线片示:右膝关节骨性关节炎改变。

诊断:右膝关节骨性关节炎治疗方案:1. 休息,避免过度负重和剧烈运动;2. 口服非甾体抗炎药;3. 膝关节理疗;4. 膝关节注射玻璃酸钠;5. 定期复查。

病历二:患者姓名:李某某性别:女年龄:60岁主诉:左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史:患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛,活动受限,休息后症状减轻,活动后加重。

伴有左下肢麻木,无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药,症状无明显改善。

为进一步诊治,遂来我院就诊。

既往史:患者既往有高血压病史10年,规律服用降压药,控制良好。

家族史:无特殊。

体格检查:左髋关节外观无肿胀,局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限,疼痛明显,左下肢肌肉萎缩,左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性,研磨试验阳性,Thomas征阳性,4字征阳性。

辅助检查:左髋关节X线片示:左股骨头坏死。

诊断:左股骨头坏死治疗方案:1. 休息,避免过度负重和剧烈运动;2. 口服非甾体抗炎药;3. 肌肉锻炼;4. 定期复查;5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三:患者姓名:王某某性别:男年龄:35岁主诉:左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史:患者2小时前不慎扭伤左踝关节,立即出现肿胀、疼痛,活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

骨外科病历书写

骨外科病历书写

骨外科病历书写
就诊日期:xxxx年x月x日
患者基本信息:
姓名:李先生
性别:男
年龄:45岁
就诊号码:xxxxxx
主诉:
患者主诉右膝疼痛、肿胀已有两周,活动受限。

病史:
患者四个月前曾遭受车祸受伤,导致右膝部受损。

当时就诊于我院急诊科,经X光检查后,未见明显骨折,诊断为扭伤,
建议患者休息和局部冷敷治疗。

然而,患者并未完全按医嘱进行治疗。

体格检查:
右膝关节肿胀,触摸有温度升高,压痛明显。

右膝活动度受限,屈曲及伸直时有疼痛感。

膝关节轻度积液。

辅助检查:
X光片显示右膝关节略有骨质疏松,未见明显骨折。

MRI显示右膝关节骨软骨损伤,伴有韧带拉伤。

初步诊断:
右侧膝关节骨软骨损伤,伴有韧带拉伤。

治疗计划:
1. 及时进行膝关节抽液,减轻积液压力。

2. 配合止痛药物和冷敷治疗,减轻疼痛和肿胀症状。

3. 进行物理治疗,包括热敷、膝关节局部按摩,促进血液循环恢复。

4. 进行康复训练,包括针对膝关节的屈伸运动,增强关节肌肉力量。

随访计划:
患者将于两周后进行复诊,以评估疼痛和活动状况,并调整治疗计划。

骨科门诊病历书写范文

骨科门诊病历书写范文

骨科门诊病历书写范文患者基本信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁职业:教师住址:xx市xx区xx路xx号就诊日期:xxxx年xx月xx日主诉:患者主诉右膝关节疼痛、肿胀、活动受限1个月。

现病史:患者1个月前无明显外伤史,右膝关节开始出现疼痛,疼痛程度逐渐加重,伴有关节肿胀和活动受限。

患者自行使用一些常见的止痛药物和贴敷药物,但效果不佳。

既往史:患者无其他关节疾病史,无骨质疏松、风湿性疾病等相关疾病史。

个人史:患者体格指数正常,无过度运动史。

无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史:患者无家族遗传性骨关节疾病史。

体格检查:一般情况:患者神志清楚,体力一般,精神状态正常。

皮肤:双下肢无异常皮肤变化,无红肿、破溃、瘀斑等。

局部:右膝关节处见明显肿胀,皮肤温度正常,无明显红肿,有轻度压痛。

运动功能:右膝关节活动受限,屈曲、伸直受限,无法负重行走。

辅助检查:1. X线检查:右膝关节正侧位片显示右侧膝关节内见明显关节积液,关节间隙正常,骨质未见明显异常。

2. 血常规:白细胞计数正常,无明显炎症反应。

3. C反应蛋白:正常范围。

初步诊断:右膝关节炎治疗方案:1. 非手术治疗:建议患者休息,避免过度活动,使用非甾体消炎药物控制疼痛,局部冷敷缓解关节肿胀,保持关节功能活动,可进行适量的物理治疗。

2. 术后康复:如非手术治疗无效,考虑行关节镜手术,术后进行康复锻炼。

随访计划:患者要求随访,预约下次复诊时间为xxxx年xx月xx日,如有症状加重或新症状出现,请提前就诊。

医生签名:xxx 日期:xxxx年xx月xx日以上为骨科门诊病历书写范文,根据患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史和家族史,对患者进行体格检查并辅助检查,给出初步诊断和治疗方案,最后安排随访计划。

整篇病历以清晰的标题和段落组织,使读者易于阅读和理解。

骨科术后康复简易病历

骨科术后康复简易病历

骨科术后康复简易病历
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
手术日期:2021年5月10日
手术名称:右膝关节置换术
主诉:
患者因右膝关节疼痛、活动受限,行走困难,影响日常生活。

于2021年5月10日在我院骨科接受右膝关节置换术治疗。

手术过程:
患者经全身麻醉后,采用经皮肌肉注射和神经阻滞联合麻醉技术。

在清洁消毒后,进行右膝关节置换手术。

手术中发现患者右膝关节软骨磨损严重,经过清创、去除软骨碎片、放置假体等步骤后,手术顺利完成。

术后情况:
患者于次日恢复意识,无明显不适。

开始进行康复训练,并按医嘱进行药物治疗和护理。

患者在康复期间积极配合医护人员的指导,并坚持进行康复训练。

第3天拔除尿管和胃管后,患者自主进食,排便正
常。

术后第7天,患者完成拆线并进行康复评估,发现右膝关节活动
度明显改善,疼痛减轻,行走能力明显增强。

患者于术后第10天出院。

随访情况:
患者出院后继续按医嘱进行康复训练和药物治疗,并定期到医院进行
随访。

术后3个月、6个月和1年的随访中,患者右膝关节活动度逐
渐恢复到正常水平,并未出现感染、假体松动等并发症。

结论:
本例患者行右膝关节置换术治疗后康复良好,手术效果满意。

在手术前、手术中和术后的全方位护理下,使得患者得到了较好的治疗效果。

中医骨科的住院病历范本

中医骨科的住院病历范本

中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名:XXX2. 性别:XXX3. 年龄:XXX4. 民族:XXX5. 婚姻状况:XXX6. 职业:XXX7. 住址:XXX8. 入院时间:XXX9. 入院方式:XXX10. 就诊号:XXX二、主诉1. 病史:XXX2. 现病史:XXX3. 既往史:XXX4. 个人史:XXX5. 家族史:XXX三、体格检查1. 生命体征:XXX2. 皮肤:XXX3. 黏膜:XXX4. 浅表淋巴结:XXX5. 头颅:XXX6. 颈部:XXX7. 胸部:XXX8. 心脏:XXX9. 肺部:XXX10. 腹部:XXX11. 神经系统:XXX12. 骨骼:XXX四、辅助检查1. X线片:XXX2. CT片:XXX3. MRI片:XXX4. 实验室检查:XXX5. 其他检查:XXX五、诊断1. 中医诊断:XXX2. 西医诊断:XXX六、治疗方案1. 治疗原则:XXX2. 治疗方案:XXX3. 用药:XXX4. 手术指征:XXX5. 手术方案:XXX七、护理措施1. 生活护理:XXX2. 病情观察:XXX3. 用药护理:XXX4. 手术前后护理:XXX5. 心理护理:XXX八、病情进展记录1. 入院时:XXX2. 治疗过程中:XXX3. 出院时:XXX九、出院记录1. 出院日期:XXX2. 出院诊断:XXX3. 出院医嘱:XXX十、医师签名1. 主治医师:XXX2. 住院医师:XXX注:以上仅为范本,具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

骨科门诊病历书写范文

骨科门诊病历书写范文

骨科门诊病历书写范文前言骨科门诊病历是医生进行诊断和治疗的重要依据,良好的病历书写可以提高医生的工作效率,减少误诊和漏诊的风险。

本文将介绍骨科门诊病历的书写范例,希望对医生们的工作有所帮助。

病历格式骨科门诊病历的格式一般包括以下几个部分:1.基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息。

2.主诉:患者的主要症状和就诊原因。

3.现病史:患者当前的病情和治疗情况。

4.既往史:患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

5.个人史:患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。

6.家族史:患者家族中是否有类似疾病的情况。

7.体格检查:医生对患者进行的身体检查,包括疼痛部位、肿胀、压痛等。

8.辅助检查:医生对患者进行的各种辅助检查,如X光、CT、MRI等。

9.诊断:医生对患者的病情进行的初步诊断。

10.治疗:医生对患者的治疗方案和用药情况。

病历书写范例下面是一份骨科门诊病历书写范例,供医生们参考:基本信息:姓名:张三性别:男年龄:45岁职业:工人主诉:右膝关节疼痛、肿胀1个月。

现病史:患者1个月前因右膝关节疼痛、肿胀就诊于本院骨科门诊,经X光检查发现右膝骨折,行手术治疗后症状缓解。

但近日右膝关节再次出现疼痛、肿胀,伴有活动受限。

既往史:无特殊疾病史,无手术史,无药物过敏史。

个人史:吸烟史20年,每天吸烟20支;饮酒史10年,每周饮酒2次,每次饮酒量约500ml。

家族史:无类似疾病史。

体格检查:右膝关节肿胀,压痛明显,活动受限。

辅助检查:右膝关节X光片示:右膝骨折处骨折线未愈合。

诊断:右膝骨折未愈合。

治疗:1. 给予止痛药物缓解疼痛。

2. 给予支架固定,加强康复训练。

3. 定期复查,观察病情变化。

总结骨科门诊病历书写是医生工作中非常重要的一环,良好的病历书写可以提高医生的工作效率,减少误诊和漏诊的风险。

本文介绍了骨科门诊病历的书写范例,希望对医生们的工作有所帮助。

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摸象,将局部认为整体。 例如:胫骨髁骨折,应研究其受伤暴力的性质和程度,检查内外侧副韧带、
十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤,动脉有否损伤,股骨有否骨折, 髋关节有否脱位,并排除全身其它部位有否多发伤。
骨科病历书写中易见的失误
2.诊断思维或诊断心理失误
(三)经验型思维 经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病,但随着时
(七)初步诊断
完整病历的格式(一)—住院病历
(八)诊疗计划
例如:股骨颈骨折中西医结合诊疗方案: 1.骨科常规护理,防褥护理 2.完善入院各项检查
(血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) 3.治疗:
无明显移位外展嵌插骨折,持续骨牵引6~8周,保持患肢外展中立位。 内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,3~7 日后行手 术治疗。 4.手术方法 ①年龄较轻或基底骨折者,常用3枚加压空心螺纹钉固定 ②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可, 可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术
(四)未掌握病理解剖及病理生理特征
骨科病历书写中易见的失误
4.遗漏骨折的合并伤
(一)不重视合并伤 例如:肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤,不及时处理,会导
致截肢的严重后果
(二)检查观察不细致 骨折后肢体所产生的病理变化并不是立即都表现出来,它
是一个渐进的、动态发展过程,需密切观察。
(三)解剖基础知识未充分掌握 解剖基础知识是骨科医生的基本功,熟悉解剖使我们对好
(9)踝关节检查
例如: ① 踝关节背伸试验 ② 伸踝试验
骨科病历需特殊记录的要点—手术
(一)术 前 小 结
内 容 包 括: 1.术前诊断及诊断依据
主要病史、检查 2.手术适应症,指征 3.术前准备情况
病人的准备、手术组医师和特殊器械的准 备
4.拟施手术方案及具体的手术方法 病人对手术耐受能力的估计
多骨折的合并伤有更清醒的认识。
骨科病历书写中易见的失误
5.病历记载不真实
例如:未作某种检查随意填写检查数据; 日常病程记录凭想象和推测记录病情发展变化;
6.病历记录不及时—应当在法定时间内记载病历
例如: 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小
3.症状
如:疼痛(起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸 形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史
如:外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,长期接受药物治疗史(尤其是 激素类药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史
如:职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史
1 0 . 术 中 如 遇 意 外 ,应 详 细 记 录 其 抢 救 措 施 及 过 程 。
Байду номын сангаас
骨科病历需特殊记录的要点—手术
(四)术后记录
要求 参 加 手 术 的 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完 成 。 内 容 包 括: 1. 手 术 时 间 ; 2.术 中 诊 断 ; 3. 麻 醉 方 式 、 手 术 方 式 、 手 术 简 要 经 过 ; 4.术 后 处 理 措 施 ; 5.术后 应 当 特 别 注 意 观 察 的 事 项 等 ;
代进步,某些过去曾是正确的经验,现在不一定是完全正确的。
(四)从众心理和求全心理 从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性,人云亦云,随大流。应自己独
立思考,大胆怀疑、仔细求证。
(五)认为诊断开始就表示诊断结束 治疗的开始,并不意味着诊断的结束,相反,是诊断正被验证、探索、修正
和补充的过程。 治疗中,要善于发现曾被掩盖了的症状和体征,及时修正、补充诊断。
骨科病历书写中易见的失误
2.诊断思维或诊断心理失误
(一)主观型思维 主观型思维的突出特点是脱离实际,对复杂的临床症状和体征总以自认为正
确的理由判断,结果导致诊断上的失误。 例如:骨盆骨折,由X线分析仅仅是骨折和脱位,但骨盆骨折所发生的并发
症有时比骨折本身严重得多。
(二)片面型思维 片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全,如瞎子
例如:搭肩试验(Dugas征)、肱二头肌抗阻力试验、 疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。
(4)肘关节检查
例如: 腕伸肌紧张试验(Mill征)、叩诊试验、肘后三角 与Hueter线
(5)腕和手部
例如:握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试 验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。
骨科病历需特殊记录的要点—专科检查 方面
如:家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况 等病史。
视诊
骨科病历需特殊记录的要点—体格检查 方面
① 患肢姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。 ② 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其
性质等。 ③ 头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成
5.麻醉的选择 6. 对 术 中 、 术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施 。
骨科病历需特殊记录的要点—手术
(二)术 前 讨论
要 求: 1.经治医生首先报告患者主要病史、体检
、化验及特殊检查的重要发现,诊断依据,手 术 适 应 症 ,手 术 方 案 , 手 术 中 可 能 发 生 的 问 题 ,提出预防和应采取的措施。
神经系统检查 排查周围神经损伤
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊 检查
(1)颈部检查(2)腰背部检查
例如:
例如:
① 颈椎活动的检①查 直腿抬高试验
② 分离试验 ② 拾物试验
③ 颈椎间孔挤压③试验仰卧挺腹试验
④ 臂丛神经牵拉④试验背伸试验
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊 检查
(3)肩关节检查
2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见 。 并 向 家 属 说明手术中可能出现的问题和意外。
3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。 4.所 有 发 言 者 , 其 姓 名 前 空 两 个 字 , 发 言 内 容接姓名之后空一个字书写,不另起一行。 5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果 , 做 出 小 结 并 决 定 是 否手术及术者人选。
骨科病历书写中易见的失误
3.专科检查中的失误
(一)检查不全面、不系统 临床上,造成误诊的原因主要有未想到、不认识、未查到
,必须提高自身业务素质。
(二)依赖X线片、CT或MRI检查 可借助上述检查来确定骨折或病变部位、范围、形式及性
质,但需紧密结合病史和临床检查。
(三)不熟悉典型体征和特殊检查
皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。
叩诊
有无纵轴叩击痛(传导痛)。
听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊 检查
测量
1.测量肢体长度 如:上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比; ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
死亡记录
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
1.起病
起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。
2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过; 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。 交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
骨科病历书写
概述
定义: 病历,是临床医生根据问诊、体格检查、
实验室和其他检查获得的资料,经过归纳、分 析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于 病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情 况的系统记录。
概述
病历的重要性: 1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据; 3)可作为健康保健档案和医疗保险依据; 4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。
角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤、肢体末端血运情况。
骨科病历需特殊记录的要点—体格检查 方面
触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。 ② 患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌
腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。 ③ 有无肿块,其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部
潜丸,归脾丸等.
完整病历的格式(二)
入院记录
内容同住院病历,但重点更突出、更简要
病程记录
真实、客观的记录病人住院期间的全部病情经过
会诊记录
包括会诊医师对病人病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊 疗的意见
转科记录 病人住院期间出现其它科情况,经有关科室会诊同意转科后,应书 写转科记录
出院记录
(一)一般资料
姓名
性别
年龄
婚姻
民族
职业
籍贯
住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
完整病历的格式(一)—住院病历
(二)病史
包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、 生育史、家族史 。
(三)全身体格检查
包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
(四)影像学检查、实验室及其他检查
X线、CT、MRI等,是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。 三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内完成。
完整病历的格式(一)—住院病历
(五)诊断依据
将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合
(六)鉴别诊断
临床上,疾病千变万化,症状表现错综复杂,需排除其他疾病的可能的诊断。
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