房颤抗凝治疗的指南解读
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Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群
阿哌沙班
维生素 K 拮抗剂
ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择
卒中风险
CHADS2=0 CHADS2=1
CHADS2≥2
推荐治疗
不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹 林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)
糖尿病 中风或TIA
分数 1 1 1 1 2
罹患率 (%) 32 65 28 18 10
CHADS2评分的优点
• 简单实用 • 适合发现真正的高危患者
CHADS2评分适合发现真正的高危患者
风险
分数
罹患率 (%)
中高危险
≥2
50--60
低危险
0-1
40-50
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.
1,130
4.92(4.65－5.22)
40
源自文库
1.93(1.42－2.64)
345
4.05(3.65－4.50)
652
5.81(5.38－6.27)
93
8.18(6.68－10.02)
无卒中/血栓栓塞的患者比例
在CHADS2=0的患者中，c统计量为 0.537(0.539－0.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至
房颤抗凝治疗指南解读
房颤是卒中强烈的独立危险因素
疾病
房颤 心衰 高血压 冠心病
卒 中 发 生 率 （ ％ ）
P＜0.001
风险率 (与无疾病个体相比)
4.8 4.3 3.4
2.4
Wolf et al. 1991
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略
基础疾病的治疗——“上游治疗”
室率控制
抗抗凝凝治治疗疗
HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐
• 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； • 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括
可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 • 和出血以及大出血/颅内出血事件具有
更强的临床相关性 • 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
ROLDAN V,et al. CHEST 2012 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012
推荐级别 证据水平
I
A
CHA2DS2VASc= 1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂
Ⅱa
A
量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
CHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如
I
A
剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)， 可考虑采用抗血小板治疗
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素 心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病a 年龄65－74岁 性别因素(如女性) 最多得分
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 2 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高
血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
3 ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择
非瓣膜性房颤 是
< 65岁和孤立性房颤患者，包括女性
瓣膜性房颤
卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分)
0
1
≥2
口服抗凝药
评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好
不进行抗栓治疗
不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹 林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B)
不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)
华法林INR目标值 2.5(范围2-3) 阿司匹林: 75-325mg/日
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2-DS2-VASc评分
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
患者 (n=73538)
46 285 1420 4244 8942 13887 17371 12771 8023 6369
1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%)
23.64 22.38 21.50 19.74 15.26 9.27 5.92 3.71 2.01 0.78
Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
CHADS2得分0－1 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHA2DS2-VASc=4 CHADS2-得分=0 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHADS2=1 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHA2DS2-VASc=4
44
67
59
47
40
40%
30%
2020% 10% 00%%
% 北美 南美 西欧 东欧 中东
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
非洲
INR 2.0~3.0
**
36 34
印度 中国
INR＞3.0
*
38
亚洲
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
目录
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南： 几乎所有患者均需抗凝治疗
推荐
推荐级别 证据水平
所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危
I
A
(如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男
性和女性患者)
159
1.79(1.53－2.09)
435
3.67(3.34－4.03)
660
5.75(5.33－6.21)
93
8.18(6.68－10.02)
275
1.59(1.41－1.79)
58
0.84(0.65－1.08)
119
1.75(1.46－2.09)
90
2.69(2.19－3.31)
8
3.20(1.60－6.40)
分时提示患者出血风险增高。
ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见
推荐 抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险
推荐级别 证据水平
I
A
HAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗
IIa
A
栓药物，且需定期评估其出血风险
HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素
IIa
B
(如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并 用药(如NSAIDs, ASA等)
目录
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素
目录
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
• H 高血压（1分） • A 肝功能和肾功能异常（各1分） • S 卒中史（1分） • B 出血史或者出血倾向（1分） • L INR值波动大（1分） • E 老年（年龄>65岁）（1分） • D 药物和酗酒（各1分） • 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3
HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症
IIa
B
抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服
IIa
B
抗凝药的出血风险接近
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
房颤患者出血风险评估的标准
1 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病 史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血 事件或大出血事件具有更强的预测性
HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(cindex；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分>3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相关性。
Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.
*
北美 南美 西欧 东欧 中东 非洲 印度 中国 亚洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
全球不同地区抗凝药物使用达标率
-2011ESC
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
INR＜2.0
100%
**
*
90%
80%
70%
60% 54
50%
CHADS2≥2 OAC
在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险
Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
CHADS2评分 ≥2 1 0
风险分层 高危 中危 低危
预防策略 OAC
OAC>ASA 无需治疗
在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷
应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风
I
A
险制定治疗决策
非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估
I
A
卒中风险
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准
推荐
CHA2DS2VASc= 0 (年龄<65 岁和孤立性房颤)患者， 如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗
抗心律失常药
消融
转复
无症状 阵发
AF 持续
长期持续 永久
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 -2011ESC
90% 70%
既往有房颤病史，CHADS2 ≥2者给予OAC的比例
*P ≤0.005 vs. 北美
50%
*
30%
*
**
*
10% -10%
0.641(0.610－0.671)。
自出院起的天数
Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9
美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤 抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心力衰竭
高血压 年龄>75岁
You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.
2012年加拿大房颤指南
CHADS2=0
CHADS2=1
卒中风险升高
无抗凝
ASA
无卒中额外 风险因素
女性或血 管疾病
OAC
OAC
≥65岁或合 并女性和血
管疾病
*存在明显风险/利益 的患者，ASA是一种
合理选择方案
患者－年 40,272 6,919 8,880 11,863 11,473 1,137 17,327 6,919 6,818 3,347 250 22,945 2,069 8,516 11,223 1,137
1年随访
事件
卒中率(95% CI)
1,405
3.49(3.31－3.68)
58
0.84(0.65－1.08)
新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群
阿哌沙班
维生素 K 拮抗剂
ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择
卒中风险
CHADS2=0 CHADS2=1
CHADS2≥2
推荐治疗
不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹 林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)
糖尿病 中风或TIA
分数 1 1 1 1 2
罹患率 (%) 32 65 28 18 10
CHADS2评分的优点
• 简单实用 • 适合发现真正的高危患者
CHADS2评分适合发现真正的高危患者
风险
分数
罹患率 (%)
中高危险
≥2
50--60
低危险
0-1
40-50
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.
1,130
4.92(4.65－5.22)
40
源自文库
1.93(1.42－2.64)
345
4.05(3.65－4.50)
652
5.81(5.38－6.27)
93
8.18(6.68－10.02)
无卒中/血栓栓塞的患者比例
在CHADS2=0的患者中，c统计量为 0.537(0.539－0.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至
房颤抗凝治疗指南解读
房颤是卒中强烈的独立危险因素
疾病
房颤 心衰 高血压 冠心病
卒 中 发 生 率 （ ％ ）
P＜0.001
风险率 (与无疾病个体相比)
4.8 4.3 3.4
2.4
Wolf et al. 1991
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略
基础疾病的治疗——“上游治疗”
室率控制
抗抗凝凝治治疗疗
HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐
• 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； • 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括
可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 • 和出血以及大出血/颅内出血事件具有
更强的临床相关性 • 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
ROLDAN V,et al. CHEST 2012 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012
推荐级别 证据水平
I
A
CHA2DS2VASc= 1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂
Ⅱa
A
量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
CHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如
I
A
剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)， 可考虑采用抗血小板治疗
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素 心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病a 年龄65－74岁 性别因素(如女性) 最多得分
评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 2 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高
血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
3 ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择
非瓣膜性房颤 是
< 65岁和孤立性房颤患者，包括女性
瓣膜性房颤
卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分)
0
1
≥2
口服抗凝药
评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好
不进行抗栓治疗
不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹 林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B)
不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)
华法林INR目标值 2.5(范围2-3) 阿司匹林: 75-325mg/日
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2-DS2-VASc评分
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
患者 (n=73538)
46 285 1420 4244 8942 13887 17371 12771 8023 6369
1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%)
23.64 22.38 21.50 19.74 15.26 9.27 5.92 3.71 2.01 0.78
Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
CHADS2得分0－1 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHA2DS2-VASc=4 CHADS2-得分=0 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHADS2=1 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHA2DS2-VASc=4
44
67
59
47
40
40%
30%
2020% 10% 00%%
% 北美 南美 西欧 东欧 中东
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
非洲
INR 2.0~3.0
**
36 34
印度 中国
INR＞3.0
*
38
亚洲
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
目录
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南： 几乎所有患者均需抗凝治疗
推荐
推荐级别 证据水平
所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危
I
A
(如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男
性和女性患者)
159
1.79(1.53－2.09)
435
3.67(3.34－4.03)
660
5.75(5.33－6.21)
93
8.18(6.68－10.02)
275
1.59(1.41－1.79)
58
0.84(0.65－1.08)
119
1.75(1.46－2.09)
90
2.69(2.19－3.31)
8
3.20(1.60－6.40)
分时提示患者出血风险增高。
ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见
推荐 抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险
推荐级别 证据水平
I
A
HAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗
IIa
A
栓药物，且需定期评估其出血风险
HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素
IIa
B
(如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并 用药(如NSAIDs, ASA等)
目录
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素
目录
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
• H 高血压（1分） • A 肝功能和肾功能异常（各1分） • S 卒中史（1分） • B 出血史或者出血倾向（1分） • L INR值波动大（1分） • E 老年（年龄>65岁）（1分） • D 药物和酗酒（各1分） • 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3
HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症
IIa
B
抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服
IIa
B
抗凝药的出血风险接近
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
房颤患者出血风险评估的标准
1 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病 史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血 事件或大出血事件具有更强的预测性
HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(cindex；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分>3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相关性。
Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.
*
北美 南美 西欧 东欧 中东 非洲 印度 中国 亚洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
全球不同地区抗凝药物使用达标率
-2011ESC
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
INR＜2.0
100%
**
*
90%
80%
70%
60% 54
50%
CHADS2≥2 OAC
在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险
Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
CHADS2评分 ≥2 1 0
风险分层 高危 中危 低危
预防策略 OAC
OAC>ASA 无需治疗
在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷
应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风
I
A
险制定治疗决策
非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估
I
A
卒中风险
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准
推荐
CHA2DS2VASc= 0 (年龄<65 岁和孤立性房颤)患者， 如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗
抗心律失常药
消融
转复
无症状 阵发
AF 持续
长期持续 永久
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 -2011ESC
90% 70%
既往有房颤病史，CHADS2 ≥2者给予OAC的比例
*P ≤0.005 vs. 北美
50%
*
30%
*
**
*
10% -10%
0.641(0.610－0.671)。
自出院起的天数
Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9
美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤 抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心力衰竭
高血压 年龄>75岁
You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.
2012年加拿大房颤指南
CHADS2=0
CHADS2=1
卒中风险升高
无抗凝
ASA
无卒中额外 风险因素
女性或血 管疾病
OAC
OAC
≥65岁或合 并女性和血
管疾病
*存在明显风险/利益 的患者，ASA是一种
合理选择方案
患者－年 40,272 6,919 8,880 11,863 11,473 1,137 17,327 6,919 6,818 3,347 250 22,945 2,069 8,516 11,223 1,137
1年随访
事件
卒中率(95% CI)
1,405
3.49(3.31－3.68)
58
0.84(0.65－1.08)