2019胃癌指南解读
胃癌NCCN(v1)指南解读精品PPT课件
TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
Workup and Additional Evaluation
Workup and Additional Evaluation
n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred.
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
胃癌NCCN指南的解读
2017.V1
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
2019胃癌诊疗规范版
2019胃癌诊疗规范版胃癌诊疗规范（2011年版）胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌（XXX。
H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
诊断胃癌的诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行诊断和鉴别诊断。
临床表现胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
辅助检查1.内镜检查1) 胃镜检查：是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
2) 超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
3) 腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
2.组织病理学诊断组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
在胃癌的诊断中，应该结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行诊断和鉴别诊断。
胃癌
胃癌规范化诊治指南(试行)一、范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。
二、术语和定义下列术语和定义适用于本标准。
早期胃癌(early gastric cancer，EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)，浅表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。
三、缩略语下列缩略语适用于本标准。
CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原四、诊治流程图1 胃癌诊断与治疗流程五、诊断依据（一）病因学。
胃癌的病因迄今未阐明，但已认识到多种因素会影响，共同参与胃癌的发生。
目前所知主要可能存在与下列因素关联的可能性：幽门螺杆菌感染；亚硝基化合物；高盐硝酸盐的摄入；二羰基化合物；真菌；遗传性。
影像学及内镜等检查 肿瘤标志物检测 组织或病理学检查 拟诊胃癌病例 胃癌门诊 继续随访 可切除性评估 不可切除 可切除排除诊断 确定诊断 部分早期胃癌 中晚期胃癌 以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗（可选） 随访（二）高危因素。
性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍；年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高；饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼；吸烟：吸烟的男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍；接受过胃部手术；癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉；家族肿瘤疾病：包括遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等；家族胃癌史；恶性贫血：常合并萎缩性胃炎；肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性的胃癌风险更高；经济状况：在经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
（三）症状。
1．发病时间：发病到就诊时间，10%在3个月之内，10%在3个月至2年之间，20%在2年以上。
2．主要症状：通常没有特异性。
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读
NCCN胃癌临床实践指南2019.1版更新解读目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胃癌临床实践指南，《指南解读》创始人黄志锋医生率先对更新内容进行解读，与大家分享。
新版指南对于全身状况良好的患者鼓励积极治疗；建议晚期患者行免疫治疗预后相关指标检测；新增了NGS在胃癌患者中使用的说明；对一些放化疗方案的推荐顺序和证据等级作了调整；新增了用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案；新增Lonsurf作为三线治疗和后续治疗的首选推荐方案。
从2018.2版到2019.1版，具体更新内容如下：指南更新概要1.整体改变●文中所有提及“PET/CT”的地方全部改为“FDG-PET/CT”。
2.限于局部和区域淋巴结、无远处转移肿瘤的治疗（GAST-2）●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况可以耐受手术但是肿瘤无法切除的患者，删除了原来的“姑息处理”治疗选项，鼓励积极治疗（放化疗或系统治疗）。
●对于肿瘤限于局部和区域淋巴结（Locoregional disease，cM0），全身状况无法耐受大手术或拒绝手术的患者（非手术候选者），删除了原来的“根治性放化疗”治疗选项，建议姑息处理。
3.接受新辅助治疗患者的疗效评估和进一步处理（GAST-3）●对于接受围手术期化疗或接受术前放化疗（新辅助治疗）的“cT2或cT2以上，任何N，M0”期患者，根据疗效，旧版指南将新辅助治疗后的患者分为“无残留肿瘤证据、局部肿瘤持续存在、无法切除或远处转移”三类，新版指南将其分为“可切除、无法切除或远处转移两类”，对于可切除的患者，首选推荐手术治疗，删除了“新辅助治疗后无残留肿瘤证据，如果患者拒绝手术，进行随访监测”这一选项，主张积极手术治疗。
4.接受过术前治疗患者的手术结果与术后处理（GAST-5）●对于R1切除的患者，删除了“如果术前接受新辅助化疗，术后进行化疗”的治疗选项，保留“放化疗（氟尿嘧啶为基础），仅用于术前接受放化疗的患者”和“考虑再次切除”两个治疗选项，鼓励积极治疗。
2019年日本第三版胃癌指南.doc
日本胃癌分类英文第三版日本胃癌协会2011日本胃癌协会与国际胃癌协会1总则用大写T、H等字母表示胃癌分类和记录。
字母后面的阿拉伯数字代表每个参数的疾病的范围（如T3，H1）。
疾病范围不清楚时，用X表示。
临床分类与病理分类依据来源于诸多的临床、影像及病理资源。
（见表1）。
临床分类（c），是基于治疗前的评估，即关于合理手术方式的决定之前。
临床分类对指导治疗方式选择及治疗方案评估是极其重要。
病理分类是在临床分类的基础上，通过来源于病理检查证据的补充或修改。
病理分类告知了其他治疗的制定及预后信息。
对TNM分期有怀疑的地方，应该需要更先进的分类。
按照以下顺序记录肿瘤组织：肿瘤定位、宏观分型、大小、组织学类型、侵犯深度、癌--基质关系渗透模式2胃癌的解剖范围与分期2.1.原发肿瘤的描述2.1.病变的范围及数目每一个病变需记录最大的长宽尺寸。
对于多个病变，记录病变侵犯最深的T分期（或最大病变的T分期）2.1.2肿瘤定位2.1.2.1胃的三个区域及胃食管联合部胃的解剖：通过平分胃小弯及胃大弯三点的连线把胃分为上、中、下三个部位。
对所在部位的胃癌的描述。
病变超过一个部位，则以肿瘤侵犯的程度的降序并以相应字母记录，如LM或UML。
如果肿瘤侵犯食管或十二指肠，分别以E或D记录。
Table 1 临床与病理学分类临床病理学体格检查、影像学、内镜、腹腔镜或外科手术发现。
活检、细胞学、生物化学和生物组织学内镜或手术切除组织的组织学；腹腔灌洗细胞学胃与食管联合处上下 2.0cm被定义为胃食管联合区域。
此区域胃食管联合腺癌有其特有的特征，无论其组织学类型。
胃食管联合部腺癌的位置用E（近端 2.0cm部分）或G（远端2.0cm部分）描述，并记录被侵犯的首要部位，例如E（病变全在食管）、EG（食管与胃被侵犯的范围相等）、G。
记录肿瘤中心与胃食管联合处的距离。
EGJ被定义为食管和胃肌肉的边界。
临床上，可由一个以下内容之一来确定：（a）内镜下显示食管下端纵向栅栏状排列的末端;（b）通过钡餐显示的His角水平线;（c）胃镜或钡餐研究中显示的纵向的近端褶皱的胃大曲线的末端;（d）切除的胃和食管的宏观caliber改变水平。
NCCN胃癌中文版指南2019V2
胃癌
2019 V2——2019.06.03
NCCN 指南——胃癌 2019.V2
2019.v2 版胃癌较 2019.v1 版的更新要点 一、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 1.MSI 或 MMR 检测修改：检测是在福尔马林固定 FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据结直肠癌标本指南解读为 CAPDNA 错配修复标记报告指南解读为 MSIhigh 或错配蛋白修复缺陷。 二、GAST-F 3 of 12 不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病 1.一线治疗；首选方案修改
2019.v1 版胃癌较 2018.v2 版的更新要点： 一、普遍修改 1.将 PET-CT 改为 FDG-PET/CT 二、GAST-1 1.局限型胃癌（cM0）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2 同样修改） 三、GAST-2 1.局限性胃癌的初始治疗： ◆ “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。
2018 V2 版 胃癌 较 2018 V1 版的更新要点 一、GAST-F 全身治疗原则 1.将 NCCN 的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中 2.化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新 二、MS-1 1.讨论板块体现算法更新
2018 V1 版 胃癌 较 2017 V5 版的更新要点 一、GAST-1 1. 检 查
些患者推荐手术。
手术不可切除者,增加全身治疗的选项。 三、GAST-4 1. 术前未接受化疗或放化疗者的术后 治疗 R0 切除;pT3，pT4，任何 N 或任何 pT，N+：
修改：“5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿嘧啶类为基础放化疗后 5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于 D2 切除（1 类）或 D2 根治术后患者给予化 疗。
2019版：美国胃肠病协会临床实践指南解读：胃黏膜肠上皮化生的管理(全文)
2019版：美国胃肠病协会临床实践指南解读：胃黏膜肠上皮化生的管理（全文）胃癌在全球癌症相关性死亡率中排名第3位。
每年全球新发病例超过100万，其中绝大多数为非贲门型胃癌，主要发生于胃窦、胃角、胃体及胃底部[1,2]。
幽门螺杆菌（Helicobactor pylori，H. pylori）慢性感染是非贲门肠型胃癌的主要危险因素，全球至少80%胃癌可归因于H. pylori 感染。
非贲门肠型胃癌的发生通常经历正常胃黏膜—非萎缩性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—胃癌的过程（Correa级联反应）[3]。
内镜下胃黏膜活检可发现癌前病变，近年来胃癌筛查和监测也引起了广泛关注。
在东亚，以人群为基础的筛查已在胃癌高发国家如日本和韩国开展；通过筛查提高了早期胃癌检出率，也使死亡率显著降低[4,5]。
而在胃癌发病率低的国家如美国，全民范围的筛查尚未得到认可；而对特定人群如具有组织学危险因素、特定种族及来自胃癌高发区的移民等是否有必要进行筛查和监测仍需明确。
胃黏膜肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）为发生异型增生前的组织学改变，与胃癌发生风险增加相关，在胃癌筛查和监测中可作为一种特异性的标志[3]。
但是，目前全球对GIM的管理模式尚存在较大差异，也缺乏基于循证医学证据的GIM患者管理指南。
因此，美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）发布本指南[6]，指导临床医师对常规内镜检查中偶然发现GIM的患者进行管理。
一、指南解读本指南基于PICO框架确定了对于常规内镜检查中发现GIM的患者管理中的3个主要临床问题。
PICO框架包括如下要素：人群（Population）、干预措施（Intervention）、比较（Comparator）和结局（Outcome）。
1．对于GIM患者，是否需要进行H. pylori检测和治疗H. pylori是胃癌的致癌因子，全球范围内89%的非贲门型胃癌与H. pylori感染有关[7]。
2019年胃癌CSCO指南更新PPT
2021/9/8
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复发、转移性胃癌治疗
• 术后局部复发或单一远处转移胃癌： • （1）治疗无更新，建议局部治疗联合全身系统治
疗；
• （2）对于初诊晚期单一远处转移胃癌的治疗增加 参考文献，建议经严格筛选的部分胃癌单一远处 转移患者可通过积极手术获得生存获益。
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1－贲门右 2－贲门左 3－胃小弯 4－胃大弯 5－幽门上 6－幽门下 7－胃左动脉 8－肝总动脉 9－腹腔干 10－脾门 11－脾动脉 12－肝十二指肠韧带 13－胰头后 14v－肠系膜上静脉 14a－肠系膜上动脉 15－结肠中血管 16－腹主动周围脉
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谢谢！
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
；
• （4）进展期胃食管结合部癌的首选治疗推荐为术前治疗 。
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2
I期：
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3
II期：
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4
III期：
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IV A期和I-IVA期：
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进展期胃癌治疗
• 更新部分 • 进展期胃癌围手术期治疗： • （1）推荐多西他赛（多西紫杉醇）联合S-1用于
• 转移性胃癌： • （1）一线药物治疗无更新，以铂类+氟尿嘧啶类
的两药联合为基础；
• （2）二线推荐单药紫杉类/伊立替康； • （3）三线药物治疗推荐Apatinib(阿帕替尼)，更
新如下：
• ECOG=0或1分：“单药PD-1单抗”由III级推荐 改为II级推荐，证据级别降为1B类；
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)》要点中华医学会肺癌临床诊疗指南（2019版）》的要点肺癌是指原发性支气管肺癌，是我国和世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。
近年来，我国肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
由于早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：建议年龄在55-74岁，吸烟量达到30包/年的个体参加低剂量CT（LDCT）肺癌筛查。
如果已戒烟，戒烟时间不到15年也应该参加筛查。
年龄在45-70岁，且有一项肺癌高危因素的个体也可作为筛查的条件。
这些因素包括吸烟史、职业致癌物质暴露、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史、有长期二手烟或环境油烟吸入史等。
但不能耐受可能的肺癌切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。
2.筛查频率：建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐。
年度筛查正常的，建议每1-2年继续筛查。
3.筛查的管理：建议直径≥5mm结节需接受进一步检查。
阳性结节的定义如下：（1）基线筛查：直径≥5mm非钙化肺结节或肿块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。
（2）年度筛查：发现新的非钙化肺结节、肿块或气管和支气管病变，或原有肺结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。
4.结节的临床管理步骤：二、肺癌的诊断一）罹患肺癌的危险因素推荐意见：吸烟、环境污染、职业暴露、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化）和家族肿瘤疾病史等均是罹患肺癌的危险因素。
1.吸烟：2.环境污染：3.职业暴露：4.肺癌家族史及既往肿瘤病史：5.年龄：6.其他：二）肺癌的临床表现1.原发肿瘤表现推荐意见：中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状，周围型肺癌早期常无呼吸道症状。
1）咳嗽、咳痰：2）咯血：3）喘鸣、胸闷、气急：4）体重下降、乏力、发热：5）胸痛：6）声音嘶哑：7）吞咽困难：8）上腔静脉综合征：9）膈肌麻痹：10）胸腔及心包积液：11）Pancoast综合征：2.远处转移表现1）颅内转移：2）骨转移：3）肝转移：4）肾上腺转移：5）淋巴结转移：6）其他：3.其他表现1）高钙血症：2）抗利尿激素分泌异常综合征：寡转移是指仅有单个器官受到孤立转移病灶的情况，其中又分为同时性寡转移和异时性寡转移。
2019精选医学胃癌规范介绍.ppt
推荐级别和NCCN一致， 为ASCO标准 另注明证据级别：
? I：所有 RCT 的系统评价或 Meta分析；
? II：单个的大样本 RCT
? III：有对照但未随机 Trail
? IV：无对照的系列病例观察
无特别注明级别之描述，是 除非特别之处，NCCN对所有建 ESMO专家认为的临床标准 议均达成2A类共识。
? 美国癌症联合委员会 American Joint Committee on Cancer, AJCC 《AJCC 癌症分期手册》
6th Edition
T1
T2a T2b T3 T4
T 分期变化
粘膜层 Mucosa 粘膜下层 Submucosa 肌层 Muscl. Propria 浆膜下层 Subserosa
? ②磁共振（MRI）检查：是重要的补充手段。推荐以下情 况选用： – 对CT造影剂过敏者 – 其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等 – MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用
ref ：卫生部胃癌诊疗规范
影像学检查（2）
? 上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用 影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂
疗效评价标准 ? 不良反应评价标准参照NCI-CTC标准
鼓励患者在有资质的单位参加临床研究
ref ：卫生部胃癌诊疗规范
全身化疗原则
有争议
除特别注明外，卡 培他滨可替代静脉 输注5FU!静脉输注
5FU优于推注
可切除胃癌的新辅助化疗
增加R0切除率
术前降期
改善预后
优点
体内药敏
预防医源性播散
风险：
指南与共识胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识(2019版)
指南与共识|胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识（2019版）肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官［1］。
胃癌肝转移的总体发生率约9.9%~18.7%［2-3］，其中同时性胃癌肝转移的比例约73.3%，异时性胃癌肝转移的比例约26.7%［4］。
胃癌根治术后发生肝脏转移的中位间隔时间约14个月，中位生存时间约11个月，5年存活率<20%［5］。
经原发灶、转移灶根治性切除的胃癌肝转移病人5年存活率可提高至23.8%［6］。
胃癌异质性强、病情进展快，胃癌肝转移预后差，临床诊疗具有挑战性。
现代治疗技术和诊疗理念的进展，为胃癌肝转移治疗提供了新的选择，并逐渐形成以多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary treatment，MDT）为核心的治疗模式，但具体方案尚存诸多争议。
为进一步提高我国胃癌肝转移的诊断和综合治疗水平，中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组组织国内相关领域专家进行讨论，制定本专家共识。
本文推荐度评定：高，≥90%；中，75%~＜90%；低，50%~＜75%。
1 胃癌肝转移病理学特征与诊断胃癌肝转移灶病理学类型常与胃原发癌灶相同，以腺癌为主，其他少见类型还包括腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌以及未分化癌。
Lauren分型进一步将腺癌分为弥漫型、肠型和混合型［7］。
影响胃癌肝转移预后的因素除胃癌原发灶特征外，肝转移灶的数量和大小也同样重要［8］。
根据肝转移灶出现时间的不同，可将胃癌肝转移分成两类：同时性胃癌肝转移（包括胃癌手术后6个月内出现肝转移灶）和异时性胃癌肝转移（胃癌手术后6个月以上出现肝转移灶）［9］。
1.1 影像学检查腹部增强MRI和超声造影是明确肝脏转移瘤的必要手段，肝细胞特异性造影剂在发现肝脏微小转移灶方面具有很高的敏感度［10-14］。
MRI可明确转移灶大小、数目、位置及周围毗邻关系，而术中肝脏超声或超声造影［15］检查，还可发现术前影像学检查没有发现的转移灶。
NCCN食管癌和食管胃结合部癌指南2019.1版（5）
NCCN食管癌和食管胃结合部癌指南2019.1版（5）星期日2019年4月14日注：经济困难者酌情减免！食管癌指南目录全身治疗原则（ESOPH-F）ESOPH-F,1/13全身治疗原则英文版中文版●推荐用于晚期食管腺癌和食管胃接合部（EGJ）腺癌、食管鳞癌以及胃腺癌的全身治疗方案可能可以互换使用（除非特别指明以外）。
●方案选择应根据患者功能状态（PS）、合并症和毒性反应而定。
●对于HER2过表达的转移性腺癌，应该将曲妥珠单抗加入到化疗中。
●对于晚期肿瘤患者，首选双药细胞毒方案，因为其毒性较低。
三药细胞毒方案应仅用于全身状况适合（PS评分良好）且有条件经常接受毒性评估的患者。
●可能首选改良的1类方案或使用2A或2B类方案（根据指示），有证据支持其毒性更小且不影响疗效。
1●不是来源于1类证据的任何方案的剂量与给药计划只是一个建议，可根据情况进行适当的调整。
●允许根据药物的可获得性、临床实践的偏好和禁忌症来调整细胞毒药物的联合用药及用药方式。
●对于局限性胸段食管癌或食管胃接合部腺癌，首选行术前放化疗。
2围手术期化疗是远段食管癌和EGJ的一个备选方案。
3,4●在辅助治疗的背景下，一旦患者完成化疗或放化疗，就应监测所有治疗相关的远期并发症。
参考文献：见上方英文版。
ESOPH-F,2/13中文版术前放化疗（输注的氟尿嘧啶a可以用卡培他滨代替）首选方案●紫杉醇+卡铂（1类证据）1●氟尿嘧啶a+奥沙利铂（1类证据）2,3其它推荐方案●氟尿嘧啶a+顺铂（1类证据）4,5●伊立替康+顺铂（2B类证据）6●紫杉醇+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）7围手术期化疗（只适用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）首选方案●氟尿嘧啶+奥沙利铂b●氟尿嘧啶a+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）8（1类证据）c其它推荐方案●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）9（只适用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）●氟尿嘧啶+顺铂（2B类证据）10根治性放化疗输注的氟尿嘧啶可以用卡培他滨代替首选方案●紫杉醇+卡铂1●氟尿嘧啶a+奥沙利铂（1类证据）2,3●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）11其它推荐方案●顺铂联合多西他赛或紫杉醇12-14●伊立替康+顺铂（2B类证据）6●紫杉醇+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）7术后放化疗●氟尿嘧啶类（输注的氟尿嘧啶a或卡培他滨）在氟尿嘧啶类为基础的放化疗前后15术后化疗●卡培他滨+奥沙利铂d,16脚注：a.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。
2019胃癌诊疗规范版
胃癌诊疗规（2011年版）一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。
本规所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（二）体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。
１.镜检查。
（1）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素镜或放大镜。
（2）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行镜下粘膜切除（EMR）、镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（3）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔播散者，可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
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创作者：别如克*
2019胃癌指南解读
2019 年年 V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》更新解读胃癌临床实践指南》更新解读 2019-05-11 作者：
徐泽宽来源：
中国实用外科杂志 2019 年 5 月第 35 卷第 5 期【摘要】胃癌诊治领域近年来进展迅速，《NCCN 胃癌临床实践指南》（《指南》）也不断推出新的版本，以跟进最新的前沿进展。
2019 年 V1 版《指南》在原来的基础上引进了新的证据和标准，从四个主要方面进行了修订: (1)更新了胃癌不可根治性切除的标准；(2)修改了胃癌的风险分析，新增了肿瘤风险评估和遗传学咨询；(3)修改了局部进展期、局部复发或转移性胃癌的部分化疗方案；(4)修改了胃癌放疗的部分内容。
新版《指南》对胃癌的治疗理念更规范化、科学化，为今后的临床实践提供指导。
美国国立综合癌症网(NCCN)系由 25 个世界知名的癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，每年发布各种恶性肿瘤的临床实践指南，得到了全球临床医师的广泛认可和遵循。
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2019 年 1 月，NCCN 发布了 2019 年 V1 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称《指南》），《指南》的更新内容主要通过Pubmed 数据库检索 2019 年 6 月 27 日至 2019 年 6 月 27 日收录的关于人类胃癌的英文文献，从检索结果中选择Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期临床试验和治疗指南、随机对照试验、Meta 分析、系统综述及效度研究等文献。
引进了新的临床证据和标准，对《指南》进行修订。
2019 年版《指南》在内容上基本与前几版保持一致，但新版《指南》重点突出了个体化治疗和系统化治疗的模式，主要表现在以下几个方面：
（1）将旧版《指南》的身体状况差，不能耐受手术的病人（medically unfit）更名为不适合外科手术的病人（non-surgical candidate），包含了不能耐受手术病人和能耐受手术但不愿手术病人。
此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式；（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的化学治疗更改为系统治疗，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式；（3）在既往遗传风险评估的基础上大幅度修改了高风险综合征的评估标准，同时新增加了肿瘤风险评估和遗传学咨询的内容，这两部分内容的修订为肿瘤
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的个体化治疗提供了理论基础，同时也强调在人群中进行健康教育，努力做到胃癌的早发现、早诊断、早治疗，提高全民预防肿瘤的意识，逐步降低进展期胃癌的发病率。
本文对比 2019 年版《指南》，主要介绍 2019 年版《指南》具体内容上的修订并做解读。
1 手术治疗 ...
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创作者：别如克*
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