BA─005：电子病历书写管理暂行规定

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电子病历管理暂行规定

电子病历管理暂行规定为规范医院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等，结合实际，制定本规定。

一、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

二、电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

三、电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

四、电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行。

五、操作人员有专门的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

六、医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员签名。

凡涉及医务人员签名时，必须有医务人员手工签名。

七、实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，手写签字后方可生效。

八、医务人员应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

九、严格复制管理，同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

十、严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

十一、利用信息系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平，应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计。

电子病历书写管理暂行规定

1 目的为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。

2 具体要求2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。

2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。

若需增减或更改，必须经医院病案质量管理委员会批准。

2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。

病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。

病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。

2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页打印功能。

打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。

2.5 严格复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

一份住院病历中相关内容不得完全雷同。

2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。

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本文部分内容来自网络整理所得，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即予以删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑修改文字！ ==电子病历应用管理规范全文，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容，欢迎阅读。

电子病历应用管理规范(试行)201X年2月15日发布自201X年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：(一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

滨医附院电子病历管理暂行规定

滨州医学院附属医院电子住院病历管理暂行规定第一条为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。

电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

第三条电子住院病历的建立（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。

（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第四条电子住院病历的格式要求（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

（二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。

（三）正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”，日期与标题同行者，日期左对齐，标题手动调节至本行中间位置，如“***主任医师查房录、首次病程记录等”（四）医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。

不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

（五）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

（六）所有书写内容页内不得空行。

（七）如有多个诊断，应该分行标号书写。

（八）医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

允许表格线分行。

可以续打。

（九）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

关于电子病历书写的管理规定2014922

关于电子病历书写的管理规定为保证病历书写的客观、严谨，防止在电子病历书写过程中因拷贝错误导致病历书写缺陷，影响病历质量，特制订本规定。

一、医师工作站的操作规程1、病历录入操作：采用计算机打印病历纸，按统一设定的打印模版进行书写和打印。

其病历纸张及书写格式固定统一，运行的医师工作站打印病历统一使用标准A4纸，宋体11号字，行距1.5倍，不得擅自更改。

2、病历书写的操作权限、修改权限由网络中心管理。

网络中心统一为每位医生确定编码，医生个人按照权限进行病历书写及下达医嘱等。

3、入院记录要求在患者入院后24小时内完成纸质打印，入院首次病程记录（单面满页）要求在入院8小时内完成纸质打印。

日常病程记录，均应在满页后及时进行纸质打印。

4、医生工作站的病人资料，在医嘱开具“结帐出院”后3个工作日内完成。

医师必须在该时限内完成出院病案所有工作，并打印归档（只能在工作站打印）。

纸质打印病案完成后，交科内病案质控医师及科主任完成审阅。

主管医师、各级查房医师、病例讨论主持人、开具医嘱的医师，应针对每一项书写记录及每一项医嘱，再次审阅，用蓝黑墨水笔或签字笔签署全名后，病历方能生效。

并在病员出院后5—7个工作日内，收入病案室。

二、电子病历书写要求医务人员书写电子病历，应该做到采集病史详尽，体检全面，资料真实，辅助检查完整。

然后将所有资料进行综合分析，写出具有新病人病种、病程个性的完整病历。

并在完成一段或一页病历书写后及时校对，修正谬误。

三、电子病历拷贝管理书写电子病历，对一些格式化、固定且重复出现的字、词、句可拷贝利用。

部分查体正常的描述或具共性的内容可以拷贝完成。

但医师应在实事求是地完成各种检查、三级查房、病例讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理后，按病历书写规范，仔细审阅修改模板，如实规范记录，严防错误拷贝，尤其是姓名、性别、诊断、手术名称等关键性词语、内容拷贝错误。

四、监管方式医务科通过抽查归档病历和运行病历（含纸质和网上）进行监管，发现违反本规定的，按医院《关于进一步完善病历质量管理的补充规定》、《病历质量管理细则》等病历书写相关规定处理。

住院电子病历管理暂行规定

住院电子病历管理暂行规定1、住院电子病历定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

2、住院电子病历的建立2.1住院电子病历全院推行后，非经医疗治疗管理科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用word软件编辑、打印的病历稳定，否则视为丙级病历。

2.2建立住院电子病历前首先需要确定主管科室、主诊组、高级职称、中级职称、初级职称等本院医师，无相应职称主管的医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级主管医师及科室、专业组。

2.3住院电子病历建立应依照规定的程序进行，初次进行住院电子病历系统必须完成相应的住院电子病历使用培训，培训课程及内容由信息中心负责完成。

3.4建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。

3、电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息中心必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3．首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。

4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。

5．各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

住院电子病历管理暂行规定

住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。

（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。

医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。

补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。

补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。

（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。

之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。

（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。

二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。

（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。

病程记录必须连续书写，不得空行、空页。

（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。

三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。

手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。

手写签名后的记录为最终有效记录。

（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。

四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。

（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。

电子住院病历管理暂行规定

电子住院病历管理暂行规定电子住院病历临床应用是2008年我院医疗信息化的重点项目，电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。

为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下：一、电子住院病历的建立1、电子病历的建立应符合《医疗机构病历管理规定》、第四版《病历书写规范》及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

2、电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

3、电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写（允许一个星期的过渡期，在刚开始实施的一个星期内允许医生采取手工和计算机并行，一个星期后所有新病人病历必须在电子病历中书写）。

4、每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。

5、电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。

6、护士复制医生书写的项目，但在病人住院期间医生有可能修改病历，护士对医生修改病历并不知情，这样就造成医护书写不统一，需医护人员多沟通解决。

7、所有的病历必须按第四版《病历书写规范》及时完成并打印后存放于病历夹。

二、修改及签字1、上级医师病历修改方式：上级医师直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。

2、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。

3、所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。

三、权限设置1、同一个病区（或科室）医生与护士之间的病历可以互相查看，但不可相互书写及修改。

2、同一科室的医生之间的病历可以互相查看，新添加段落进行病历书写，但是不能对其他人书写的段落进行修改，如果需要修改必须是上一级医生才能修改，且上级医生修改以后的段落，下级医生不能修改；护理文书同理。

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）2017.4.1第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

十堰市人民医院住院电子病历管理暂行规定

鄂旗人民医院住院电子病历管理暂行规定第一条为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。

电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。

第三条电子住院病历的建立（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。

（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第四条电子住院病历的格式要求（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

（二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定。

不再需要打印“记录者、书写者”等字样。

（五）入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

（六）所有书写内容页内不得空行。

（七）如有多个诊断，应该分行标号书写。

（八）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

（九）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称ICD10等可以使用外文。

医院电子病历系统管理规定

xxx人民医院电子病历系统管理规定第一条为保障我院电子病历系统正常运行，规范电子病历管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等文件，结合我院实际情况制定本规定。

第二条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

包括应用于门（急）诊、住院病房的临床信息系统及检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第三条电子病历系统的建立1.电子病历系统的建立应符合《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》（2013版）、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》的要求。

2.电子病历系统的建立应符合国家信息安全管理的要求。

★第四条书写电子病历的医务人员准入1.非本院医务人员无书写电子病历的资格。

2.取得了执业医师证及本院处方权的医师及取得了护士资格证、在南漳县卫生局注册并经本院护理部考核合格的护理人员才有独立书写电子病历的资格。

试用期医务人员可以用带教老师的电子用户名登录电子病历系统书写电子病历中的日常病程记录，但带教老师必须在24小时内登录电子病历系统审阅修改试用期医务人员书写的日常病程记录。

实习、进修医务人员无资格书写电子病历。

3.上级医师必须在规定时间内用自己电子用户名登录电子病历系统审阅修改下级医师书写的病历，审阅修改病历时间自动在上级医师签名前生成。

（在有电子签名功能后实施）4.除特殊授权外，任何人不得盗用、借用他人的电子用户名或将自己的用户名交他人使用。

★第五条电子病历的书写要求1.电子住院病历页面设置为A4纸张大小，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

2.病历实行格式化病历；正文、页眉及页脚格式、文字、字体由医务科、计算机中心统一制定。

电子病历书写规定

电子病历书写规定为规范电子病历书写，保障医疗质量和安全，根据卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范》及《四川省病历质量评审标准》等的相关规定和要求，制定我院电子病历书写规定：一、总体要求1.总体原则：严禁涂改、伪造病历记录、医疗记录与护理记录内容相一致、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致、病历内容应客观准确不得互相矛盾。

2.书写规范：2.1 要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，禁止使用“模版拷贝复制病历记录”，确保每一份病历质量都能达标。

2.2为规范病历书写，我院目前建立有内科、外科、神经外科、儿科、新生儿、中医科、眼科等带质控要求的病历书写格式模板，格式模板不允许再私自创建，以保证全院病历格式的统一。

2.3要求文书格式规范，符合中文书写习惯的排版；病历字迹清晰、无错别字，特别是同音错别字；外文拼写缩写正确清楚；不允许有任何涂改病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。

2.4打印纸张一律采用A4规格，每个病历模板标题、段落为宋体三号加粗字体；病历书写内容字体为宋体，字号统一为小四，1.5倍行间距；页边距、行高、页眉、页脚统一排版固定。

电子医疗文书要求写满一页打印一页。

3.规范签字：3.1 鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，除电脑打印签名外，医师必须还应手写签名确认。

3.2 所有病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准。

医嘱满页后主管医生在每页左下方手写签字确认，护士在医生签名的右边签字确认；应确保所有医疗文书每页有医师手写签名，如入院记录等，要求医师在每页右下方手写签名确认整页内容。

特殊情况下应及时打印、签字。

3.3 病历中凡涉及手写内容一律要求使用黑色签字笔书写。

3.4 危重患者、特殊患者、有医疗安全（不良）事件患者、有纠纷或者纠纷倾向的患者电子病历必须书写后及时续页打印，医务人员及时签字确认；手术病人、转科病人的病历记录在术前、转科前要全部打印出来签字确认，手术后、转科后的病程记录可续写续打（首页需转科前及时填写本科室部分，由出院科室最后填写后打印）。

病历书写质量管理规定

病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。

卫生部电子病历管理规定

电子病历系统功能规范试行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和电子病历基本架构与数据标准试行等法律、法规和规范性文件,制定本规范.第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理.第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门急诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统.第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式.第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级.必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能.第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性.电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全.第七条用户授权功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能.2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息.3.创建、修改电子病历访问规则,根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要.4.提供记录权限修改操作日志的功能.二推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能,超出设定的时间不再具有相应的权限.2.提供根据法律、法规的规定,对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能.第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式.2.系统采用用户名/密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码.3.设置密码有效期,用户使用超过有效期的密码不能登录系统.4.设置账户锁定阈值时间,用户多次登录错误时,自动锁定该账户,管理员有权限解除账户锁定.5.系统采用用户名/密码认证方式时,管理员有权限重置密码.第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时,自动生成、保存使用日志,并提供按用户追踪查看其所有操作的功能.2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志至少包括操作时间、操作者、操作内容等,并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能.3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能.第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料.2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能.3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录.4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能.5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用.6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制.二推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录,能够以原有样式再现医疗记录.2.当超出业务规则规定的时限或场景时,禁止再修改医疗记录的功能.3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系.第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能,对操作人员的权限实行分级管理,用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料.授权用户访问电子病历时,自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料.2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时,警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料.二推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私.第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能.2.提供字典数据版本管理功能,字典数据更新、升级时,应当确保原有字典数据的继承与使用.第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历,必须赋予患者唯一的标识号码,建立包含患者基本属性信息的主索引记录,确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应.第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者含急诊或其他情况下身份不确定的患者创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能,通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引,并记录患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等,并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善.3.为患者分配其他类型标识的功能,如病案号、医疗保险号、身份证号等,并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联.4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索,查询患者基本信息的功能.5.对患者基本信息主要项目如姓名、性别、出生日期等进行修改时,提供修改日志记录的功能.第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能,能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况.第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对患者既往疾病诊断或主诉和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括疾病主诉描述、诊断、诊断医师、诊断日期等.2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容.3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容.4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能,门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等,并对患者的疾病诊断按照分类编码录入.5.提供以自由文本方式录入诊断或主诉、手术及操作名称的功能.二推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中进行管理的功能.第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能,药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等.第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等.第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持.第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范试行的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间年、月、日、时、分、创建者、病历组成部分名称.2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息.二推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录,自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能.2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能.第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能.2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能.3.提供自由文本录入功能.4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能.5.提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求.6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等.7.提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能.8.提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名.9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能.二推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能.2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能.3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查.4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能.三可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能.2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能.3.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等.4.提供结构化可交互元素模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构.5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能.第二十三条住院病历记录修改功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等.2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录.二推荐的功能：提供病历记录禁止修改及打印的设置功能.第二十四条病历模板管理功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供用户自定义病历模板的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用.2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能,病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院.二可选的功能：1.提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素.2.提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容.3.提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能.第二十五条护理记录管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供患者生命体征记录功能,生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等.2.提供自定义生命体征项目的功能.3.提供手术护理记录单录入功能.4.提供危重护理记录单录入功能.第四节医嘱管理功能第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理,重点是支持住院及门急诊的各类医嘱,保障医嘱实施的正确性,并记录医嘱实施过程的关键时间点.第二十七条医嘱录入的一般功能,适用于所有类型的医嘱含门急诊各类处方和医嘱,包含以下功能要求：一必需的功能：1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入,医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能,患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等.3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能.4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能,医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱,同时提供使用自由文本录入医嘱的功能.5.提供医嘱补录入功能,因抢救危急患者需要下达口头医嘱,应当在抢救结束后即刻据实补记录入,并给予特殊标识.6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能.7.提供医嘱双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效,并保留书写者与审阅者的双签名.8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能.9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用.10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能.二推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能,以便给患者开具药品外购处方,或开具外院诊疗申请单.2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能.3.提供显示医嘱对应的收费项目价格,显示患者预交金金额信息的功能.三可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能.2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能.3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能,方便在患者术前或出院前停止所有医嘱.第二十八条药物治疗医嘱含门急诊处方录入功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能,医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能.3.提供主动提示药品的常用剂量、用法,药品说明书查询功能,并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定,当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时,系统提供警示.4.按照处方管理办法有关要求,对门急诊处方进行审核并提示的功能.5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能.6.提供自备药的标识功能.7.提供医嘱单、处方打印和输出功能.二推荐的功能：1.提供常用药物列表功能,包括专科常用药物、疾病常用药物列表等,并提示药品价格、库存情况等相关信息.2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入,并进行修改后生成新医嘱的功能.3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能,包括药物合理性检验,药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等.4.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能.5.提供住院患者出院带药处方打印功能.三可选的功能：1.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能.2.提供处方药、非处方药提示的功能.3.提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能.4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能,包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等.第二十九条检查检验类医嘱录入和处理功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供检查检验医嘱录入功能,录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容.2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能,项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典.3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能,并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示.4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能.5.提供各类检查检验申请单打印功能.二推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能,能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容.2.提供检查检验申请执行状态查询功能.3.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能.4.提供有关检查检验项目的参考知识功能,包括检查条件、注意事项等内容.第三十条医嘱处理与执行功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能.2.当医师新下达、停止、取消医嘱时,提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能,并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理.3.当医师取消医嘱时,系统自动按照临床诊疗规范进行审核,并记录医嘱取消时间和操作医师信息.4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能,并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能.5.提供医嘱执行过程中,对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能,并支持条形码等计算机读取手段的应用.6.提供根据医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能.7.提供医嘱执行结果如过敏试验结果,检验标本采集时间的录入并向医师反馈的功能.8.提供医嘱执行情况的监控功能,支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息.9.提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能.二推荐的功能：1.提供按需组合生成医嘱执行单功能,能够根据临床实际需要,按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单.2.提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能.三可选的功能：1.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能.2.提供重整医嘱并输出、打印的功能.第三十一条医嘱模板管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱模板创建、修改、删除,并与字典实时同步的功能.2.提供医嘱模板的分类管理功能,医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板,并设置相应的管理权限.二可选的功能：1.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能.2.提供构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单.第五节检查检验报告管理功能第三十二条检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持.第三十三条检查检验报告修改功能包含以下功能要求：一必需的功能：允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能,并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能.二推荐的功能：提供对报告的修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录的功能.第三十四条检查检验报告告知功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中,系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能.2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能,并进行危急值提示.第三十五条检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供显示检查检验报告内容的功能,报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等.2.由报告方对检查检验结果进行判读,在显示检查检验报告时,明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能.3.显示检查检验报告时,系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围.4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能,对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能.。

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历,下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急）诊病历和住院病历。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：(一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;（五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历书写规范

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历书写管理制度

电子病历书写管理制度为加强我院各项管理，确保医疗质量与医疗安全，根据《电子病历基本规范(试行)》等文件，结合医院情况，制定本制度。

一、医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人的身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。

二、住院电子病历格式、内容、完成时限等按照国家卫计委《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范(2010年版)》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。

每页标注页码。

病历排版格式符合中文常用书写格式，三、电子病历须在规定的时间内完成(包括上级医师审阅、修改病历)，原则上要求满页后进行打印成纸质病历，特殊要求的及时打印，放入病历夹中；非我院执业医师(来我院帮助工作的人员除外)录入的病历内容须由我院执业医师审阅签名。

打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。

四、一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，并对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案科，住院电子病历按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。

患者死亡的，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。

五、住院期间须封存或复印的病历，科室及时与医疗部、病案科联系，由科室派本院医师与患方到病案科封存或复印。

病案科对封存纸质病历保管、对电子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。

六、病房须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历(包括电子和纸质版本)由病房保管。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。