护理不良事件鱼骨图案例分析
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
(参考课件)护理不良事件鱼骨图案例分析
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
护理不良事件鱼骨图案例分析
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
护理不良事件鱼骨图案例分析
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
患者入院后
未告知患者外 出注意事项
未及时评估 患者低血糖
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
不良事件鱼骨图分析
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针 刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同 学感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好 同学心理安慰。
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
压疮预防措施 不到位（主要）
健康教育 不到位（主要）
未有效保护 皮肤受压部位
未及时观察 皮肤情况
未交接患者足踝部皮肤
只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部
未向患者强调 压疮的严重性
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析课件
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
2
2/18/2021
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析
3
2/18/2021
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。
滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红
肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后
立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺
伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学
感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同
护理不良事件鱼骨图案例分析1
入院教育 不到位（主要）
工作忙，人员少，没有 定期巡视、加液
团队协作分工效率低
未告知患者呼叫器的使用，及消铃的方法 未向患者解释住院的常见、共性问题
呼叫器频繁
呼叫器电话功能损坏， 无法及时沟通 未提前预见问题， 提前准备 患者知识储备少，缺乏常 识 无家人陪伴，只能求助护士
护理巡视工作没落实主要入院教育不到位主要工作忙人员少没有定期巡视加液团队协作分工效率低未提前预见问题提前准备呼叫器电话功能损坏无法及时沟通未告知患者呼叫器的使用及消铃的方法未向患者解释住院的常见共性问题患者知识储备少缺乏常识无家人陪伴只能求助护士医患沟通不足主要患者精神紧张忧虑次要呼叫器频繁响发生跌倒未做好病区管理主要健康教育不到位主
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
患者入院后 未及时评估 患者低血糖 病史 未及时评估 患者跌倒风 险
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无 其它损伤。
医患沟通不足 （主要）
患者精神紧张、 忧虑（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好住院 安全宣教 未告知患者外 出注意事项 未告知患者预 防低血糖的注 意事项 当班护士未及时清 点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
护理不良事件鱼骨图案例分析1
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物 渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立师原因一（主 要） ：带教不规范
不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名：Ｍ年龄岁性别:男性科室：内一科床号：38床病案号：2053７6 2018年３月8日患者当日急查血型为“AB"型,１７:00护士A为３8床患者Ｂ抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对，直接将４3床患者C（住院号为205195“B型”）得血液抽至38床Ｂ得试管内，并自行将标本送至检验科,19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，１9：0５由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理
部
日期：2018 年 3 月19 日。
护理不良事件鱼骨图
不良事件（写出不良事件名称）：术腔引流管非计划拔除 病区事件不到 位
护士责任心不 强，未引起重视
护士对陪护人 员宣教不足
料
未选用更加适合 的引流管型号
引流管固定不牢 固
陪护依从性 差，未重视托 管严重性
医生对管道固定 方法不妥
环
病区护士长：颜甜甜
年月日
病房陪护人员较 多，噪音大影响 休息
术腔引流 管非计划 拔除原因 分析
法
环
改进 措施
人
严格按照等级护 理巡视
加强宣教，每班
护士加强责任心
次进行
给予患者及家属讲
妥善固定导管防 解脱管的严重性，
止滑脱。
取得合作
机
料
术前做好评估
用胶带 y 处妥善 固定在右锁骨旁 处
保持病室环境安 静
法
□事件可预防 □事件不可预防 跟踪监控：□有改进 □无改进 效果评价：
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护士原因一（主要） ： 化疗药物使用安全意 识不强
护士原因二（主 要）：没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
医生未给化疗患者留置深静脉置管
化疗药物 渗漏
医生因素（次要）
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
患者肿瘤晚期 恶液质（次要）
简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。
健康教育不到位（主要）
未做好住院 安全宣教 未告知患者外 出注意事项 未告知患者预 防低血糖的注 意事项 当班护士未及时清 点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教
没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
压疮预防措施 不到位（主要）
健康教育 不到位（主要）
未有效保护 皮肤受压部位 只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部 未向患者强防范重点患者 压疮的意识薄弱
发生压疮
营养缺乏 因疼痛，体位受限
交接班制度没 有严格落实 （主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
患者入院后 未及时评估 患者低血糖 病史 未及时评估 患者跌倒风 险
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无 其它损伤。