事故调查分析技术概要共34页
事故调查分析技术
事故抢险概述
矿山企业和有关单位应按照规定 配备矿山救护人员，组建军事化管理 的矿山救护队并经常进行模拟训练。
同时，对井下工作人员也应定期 进行灾害预防教育和训练，使所有井 下作业人员懂得事故时的紧急对策， 熟悉井下避灾路线。
间接经济损失
3．资源损失价值； 4．处理环境污染的费用；
5．补充新职工的培训费用；
6．其他损失费用。
六、工伤保险
工伤范围
职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的， 应当认定为工伤： (一)从事本单位日常生产、工作或者本单位负责 人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本 单位负责人指定但从事直接关系本单位重大利益 的工作的； (二)经本单位负责人安排或者同意，从事与本单 位有关的科学试验、发明创造和技术改进工作的； （待续）
妥善保存现场重要痕迹、物证,伤
亡事故现场必须经过安全生产监督管 理部门或事故调查组同意，才能清理，
以确保现场勘查和调查工作的顺利进
行。
四、事故调查分析
1.事故调查组组成
根据国务院75号令和34号令的规定，事故调查分 级进行。 1．轻伤、重伤事故 由企业负责人或其指定人员 组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参 加的事故调查组进行调查。 2．死亡事故由企业主管部门同企业所在地设区的 市（或者相当于设区的市一级劳动安全部门、公安 部门、工会组成事故调查组，进行调查，并邀请检 察院派员参加，还可邀请专家参加调查。（待续）
1.事故调查组组成(续)
3．重大死亡事故 按照企业的隶属关系由省、
自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关
部门会同同级的劳动安全部门、公安部门、监
典型事故六：江苏如皋双马化工有限公司“4.16”爆炸事故
典型事故六：江苏如皋双马化工有限公司“4.16”爆炸事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2014年4月16日上午10时，江苏省南通市如皋市东陈镇的如皋市双马化工有限公司（以下简称双马公司）造粒车间发生粉尘爆炸，引发大火，导致造粒车间整体倒塌，造成9人死亡，8人受伤，其中2人重伤，直接经济损失约1594万元。
2、事故原因（1）直接原因在1#造粒塔正常生产状态下，没有采取停车清空物料的措施，维修人员直接在塔体底部锥体上进行焊接作业，致使造粒系统内的硬脂酸粉尘发生爆炸，继而引发连续爆炸，造成整个车间燃烧，导致厂房倒塌。
（2）间接原因①危险作业安全管理缺失。
维修人员在没有停车、没有办理《动火作业票》的情况下，违章直接在设备本体上进行焊接作业；当班电工没有办理《临时用电作业票》，违章接电焊机临时电源。
②变更管理制度不落实。
在实施对造粒塔加装气锤这一技术改造项目时，没有经公司批准，没有经过技术论证和风险评估，没有制定检修作业实施方案，没有进行检修作业安全交底。
③技术力量不足、人员素质偏低。
企业管理人员严重缺乏。
企业生产过程涉及高温高压，涉及加氢等危险工艺，使用甲醇、氢气等重点监管危险化学品，但是没有配备设备、电气、工艺等方面的专门技术管理人员。
④违规设计、施工和安装。
发生事故的造粒车间未执行基本建设程序，厂房为企业自行设计、安装；车间主要设备也是企业自行设计、制造、安装，未经正规设计、正规施工和安装。
⑤对硬脂酸粉尘的燃爆特性认知不足。
双马公司没有认识到硬脂酸车间存在着爆燃危险，对硬脂酸粉尘作业场所进行风险辨识、评估不到位，也没有落实相应的防火防爆措施。
（二）基本情况1、事故有关单位情况双马公司为民营企业（自然人控股），位于如皋市东陈镇南东陈村，总占地面积92746平方米，建筑面积27254平方米，固定资产9000万元。
企业法定代表人冒某，总经理张某，公司下设总经理室、安全环保综管部、品控部、会计核算部、生产部、储运部，现有在职员工246人。
事故调查分析技术
收集足够的证据和资料
确保证据的完整 性和准确性
收集事故现场的 照片、视频等资 料
收集事故相关人 员的证词和笔录
收集事故相关的 法律法规和标准 规范
遵循法律法规和标准要求
遵守国家法律法规， 确保调查合法合规
遵循行业标准和规 范，确保调查科学 严谨
尊重当事人权益， 保护个人隐私
确保调查结果的公 正性和准确性，避 免主观臆断和偏见
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事故调查分析技术
汇报人：
目录
PART One
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PART Three
事故调查分析技术 的方法
PART Five
事故调查分析技术 的注意事项
PART Two
事故调查分析技术 的概述
PART Four
事故调查分析技术 的实施步骤
PART Six
事故调查分析技术 的发展趋势和展望
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现场勘查与证据收集
证据收集：收集事故相关的 证据，如照片、录像、证人 证言等
现场勘查：对事故现场进行 详细勘察，记录现场情况
证据分析：对收集到的证据 进行分析，确定事故原因
证据保存：对收集到的证据 进行妥善保存，以便后续调
查和分析
事故原因分析
分析事故原因：根据现场信 息，分析事故发生的直接原 因和间接原因
事故原因分析：根 据现场勘查和事故 数据，分析事故发 生的原因
事故责任认定：根 据事故原因分析， 确定事故的责任方 和责任程度
事故责任认定
确定事故原因：分 析事故发生的原因， 包括人为因素、设 备故障、环境因素 等
确定责任主体：根 据事故原因，确定 责任主体，包括个 人、企业、政府等
确定责任程度：根 据责任主体在事故 中的作用，确定责 任程度，包括主要 责任、次要责任等
事故调查分析技术
①规定的工作时间； ②经批准的加班加点时间；
③包括作业的全过程。
工伤事故（续）
（3）劳动区域
①厂区范围内，包括食堂、幼儿园、休息 室、厕所、更衣室、洗浴室、医务室、仓库等；
②厂辖铁路、道路上；
③乘坐本单位接送职工上下班的通勤车行驶 途中；
④外出执行领导交办的任务途中。
（4）作业中的危险因素
伤亡事故分类（续）
（2）重伤事故：重伤事故指受伤害人员中有重伤（也可有 轻伤）无死亡的事故。而重伤是指下列情形：
? 经医生诊断为残废或可能成为残废的；
? 伤势严重，需要进行较大的手术才能挽救的；
? 人体要害部位严重的灼伤、烫伤或非要害部位的灼伤、 烫伤占全身面积 30％以上的；
? 严重骨折 (胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩胛骨、腕骨和 脚骨等因受伤引起骨折 )、严重脑震荡等；
事故抢救技术
事故的抢救工作直接影响着是否可以减少伤亡、控制事故 蔓延和降低经济损失。企业负责人接到事故报告后，必 须立即采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，尽力减 少人员伤亡和财产损失。
? 现场人员的自救原则
企业发生事故时，在场人员尽可能了解或判断事故的类型、 地点和严重程度，并迅速报告企业负责人。同时，在保 证安全的前提下，尽可能利用现有设备和工具材料及时 消灭或控制事故；如不可能，应由现场负责人或有经验 的工人带领，选择安全路线迅速退避。
3．发生水灾事故，人员要向高处撤退而不能进入涌水 地点附近的死胡同等无法逃生的地点。 ? 特大安全事故的抢救
特大事故发生单位所在地地方人民政府可以根据实 际需要，将特大事故的有关情况通报当地驻军，请驻军 参加事故的抢救或者给予必要的支援。
事故抢救技术
事故抢救时，应保护好现场。确因抢救伤员 和防止事故的扩大，需要移动现场物件时，必须 做出标志、拍照、详细记录和绘制事故现场图。 妥善保存现场重要痕迹、物证，伤亡事故现场必 须经过安全生产监督管理部门或事故调查组同意， 才能清理，以确保现场勘查和调查工作的顺利进 行。
山东国金化工厂“8·25”双氧水车间较大爆炸事故调查报告
一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2012年8月25日18时46分，山东国金化工厂双氧水车间在生产时发生爆炸事故，造成3人死亡、7人受伤，直接经济损失约750万元。
2、事故原因（1）直接原因铝催化剂及白土床中氧化铝粉末随氢化液进入到氧化塔中，引起双氧水分解，使塔内压力、温度升高。
紧急停车后，氧化塔内压力、温度、液位升高，未采取排料、泄压等有效措施，高温、高压导致氧化塔上塔爆炸。
（2）间接原因①管理机构不健全，与博汇集团共用一套管理机构；操作规程有缺陷，塔内压力、温度、液位升高时，未明确规范操作要求；管理制度不落实，未安排领导带班，未落实开停车报告制度，未制定开车方案，设备未经检修投入生产。
②未制定安全培训计划，未落实安全教育，开车前未对操作人员进行转岗前的二、三级安全教育，车间技术员、仪表工、员工等对工艺过程、操作参数、控制指标、安全知识、紧急处理等知之甚少，操作人员的应急处置能力差。
③双氧水装置自2006年投产以来，14台压力容器未曾检测。
该装置停用1年10个月后，压力容器仍未检测而投入使用。
④兴平公司出具虚假报告，未审查压力容器检测情况，评价报告与现场安全设施不符。
⑤相关监管部门监督、检查不力，未及时发现和消除双氧水车间开停车未报告等隐患。
（二）基本情况1、事故有关单位情况山东国金化工厂是山东博汇集团下属子公司。
山东博汇集团位于桓台县马桥镇，是集造纸、热电、化工于一体的多元经营集团。
集团公司法定代表人杨某，现有员工I100O余人，下设山东博汇纸业股份有限公司、山东天源热电有限公司、山东海力化工股份有限公司、山东国金化工厂。
国金化工位于桓台县经济开发区化学产业园，其前身为山东桓台博汇社会福利化工厂（成立于2000年9月），2009年7月更名为山东国金化工厂，系集体所有制企业，法定代表人罗某，现有员工440余人，厂区占地面积30万平方米，注册资本2500万元，总资产额3.7亿元。
该厂主要产品为：12万吨/年氢氧化钠、10万吨/年液氯、4万吨/年双氧水。
事故调查分析技术
●03
第3章 事故数据采集与分析技术
事故数据的种类与来 源
事故数据可以根据其内容和来源进行分类， 主要包括事故发生前、中、后的数据。来源 包括事故现场记录、交通管理部门统计、车 辆黑匣子等。数据获取方式有直接测量、问 卷调查、网络爬虫等。
数据采集工具与方法
事故调查的伦理问题
隐私问题
如何保护事故中相关人 员的隐私信息
安全隐患
如何避免事故调查中 的人身安全问题
公正性
如何确保调查过程公正 客观
数据挖掘与模式 识别
数据挖掘技术可以帮助从海量数据中快速挖掘 出有用信息，通过分析数据之间的关系，找出 事故发生的潜在模式。模式识别则可以帮助识 别事故中的特征，从而更好地理解事故发生的 原因和规律。
模拟重建中的误差与不 确定性
误差分析 数据采集不准确
模拟重建技术的普及 与推广
培训更多专业人才 推动技术更新
模拟重建技术的应用范 围扩展
跨领域应用 定制化需求
模拟重建技术的未来 发展方向
智能化模拟软件 实时数据分析
事故模拟重建的重要 性
事故模拟重建技术在事故调查中扮演着至关 重要的角色。通过模拟重建，可以还原事故 现场的真实情况，有助于调查人员分析事故 原因并提出改进建议。这种技术能够帮助我 们更好地了解事故背后的因果关系，从而更 好地预防类似事故的发生。
传感器技术应用
传感器可以采集车辆速 度、加速度等数据
数据处理软件
数据处理软件可以分 析大量数据并生成报 告
数据录入软件
数据录入软件可以提供 简便的数据采集界面
自动化技术
自动化技术可以实现数 据采集的自动化流程
事故调查与分析技术 PPT
2.事故树的编制
一事故树的符号
表4-1 事故树符号一览表
种
类
符号
名称
意义
顶上事件 或中间原 因事件
表示由许多其他事件相互作用而引起的事件。这些事件都可 进一步往下分析，处在事故树的顶端或中间
事 件
基本事件
事故树中最基本的原因事件，不能继续往下分析，处在事故 树的底端
符
号
省略事件
由于缺乏资料不能进一步展开或不愿继续分析而有意省略的 事件，也处在事故树的底部。
3.事故树定性分析
1
最小割集
2
最小径集
3
基本事件 结构重要
度分析
最小割集
在事故树中凡能导致顶上事件发生的基本事件的集合 称作割集ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ割集中全部基本事件均发生时，则顶上事件一 定发生。
4个最小割集表达了顶上事故T发生的4种模式；以为 例，若X3、X5两个基本事件同时发生，则X3使B1、B2均发 生，X5导致B3发生，B1、B2、B3同时发生则A2发生，故T 发生。其余模式的物理意义类同。
2．完成每个逻辑门的全部出入事件后再去分析其他逻辑 门的输入事件。两个逻辑门不能直接连接，必须通过中间 事件连接
简化事故树
事故树编制完成后，需要应用数学方法对事故树 中在不同位置重复的基本事件进行简化处理，然 后才能进行定性、定量分析，否则就可能造成分 析的错误。
常用的简化事故树方法有布尔代数法和行列法。
条件或 表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，还必
门
须满足条件a，A事件才发生（输出）
限制门
表示B事件发生（输入）且满足条件a时，A事件 才能发生（输出）
转入符 表示在别处的部分树，由该处转入（在三角形内
事故调查与分析技术
第一章概论1.事故定义及其特征事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能是有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。
事故有以下三个特征：1、事故来源于目标的行动过程；2、事故表现为与人的意志相反的意外事件；3、事故的结果为目标行动停止，事故结果可能有：a、人受到伤害，物也遭到损失；b人受到伤害，而物没有损失；c、人没有伤害，物遭到损失；d、人没有伤害，物也没有损失，只有时间和间接的经济损失。
2.事故等级划分a、特别重大事故指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；b、重大事故指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；c、较大事故指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；d、一般事故指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故；3.事故调查报告内容A、事故发生单位概况；B、事故发生经过和事故救援情况；C、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；D、事故发生的原因和事故性质；E、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；F、事故预防和整改措施。
4.事故调查组的职责.遵循的原则及权利事故调查组的职责：a、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；b、认定事故的性质和事故责任；c、提出对事故责任者的处理建议d、总结事故教训，替吃防范和整改措施；e、提交事故调查报告。
事故调查应遵循的原则：事故调查处理应但感召实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。
a、实事求是、尊重科学对事故的调查处理要揭示事故发生的内外原因，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，作出事故性质和事故责任的认定，依法对有关责任人进行处理，因此，事故调查处理必须以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真地对待，不得有丝毫的疏漏。
农药厂火灾事故调查报告
农药厂火灾事故调查报告一、事故概要2022年9月10日，位于湖南省岳阳市的一家农药厂发生了一起火灾事故。
事故共造成12名工人死亡，20人受伤，直接经济损失达5000万元人民币。
事故发生后，当地政府迅速展开救援行动，并成立了事故调查组进行调查。
二、事故原因初步调查显示，该起火灾是由于农药厂内的化学品储存不当，加上工人操作不当，导致火灾的发生。
具体原因包括：1. 化学品储存不当：农药厂的储存区域内存放了大量易燃易爆的化学品，且储存方式不规范，存在隐患。
2. 工人操作不当：火灾当天，有工人在生产过程中操作不当，导致化学品泄漏并与其他物质相互作用，最终引发了火灾。
3. 安全管理不到位：农药厂在安全管理方面存在缺陷，缺乏针对化学品仓储管理的专业人员和规范的管理体系。
三、事故损失1. 人员伤亡：火灾事故导致12名工人死亡，20人受伤，其中有数人伤势严重。
2. 经济损失：由于火灾导致的生产中断，农药厂损失了5000万元人民币的直接经济损失。
3. 环境污染：火灾导致的化学品泄漏导致了周边环境的污染，给周边的居民生活带来了一定影响。
四、责任追究1. 事故责任人：初步调查显示，农药厂管理人员在事故中存在管理不力的问题，对于化学品的储存和操作没有严格监控。
2. 政府监管责任：当地政府在事故监管方面也存在一定责任，应该加强对化工企业的安全监管，确保企业的安全生产。
3. 针对责任人，当地政府已经依法对农药厂相关管理人员进行了惩处，暂停了其生产资质，并对化工企业的安全生产进行了全面检查，并加强了监管力度。
五、事故原因分析1. 安全管理不到位：农药厂在安全管理方面存在缺陷，缺乏专业的安全管理人员和规范的管理体系。
2. 人员操作不当：事故发生时，有工人在生产过程中操作不当，导致了火灾的发生。
3. 化学品储存不当：农药厂的储存区域内存放了大量易燃易爆的化学品，且储存方式不规范，存在一定的隐患。
六、事故教训与改进措施1. 加强安全管理：农药厂应该建立完善的安全管理制度，确保化学品储存和生产操作的规范。
事故调查分析技术概要36页文档
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
事故调查分析技术概要
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 2、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
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36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
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6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——பைடு நூலகம்克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚