胆道疾病标准护理计划

主诉咽喉部不适，因咳嗽加重伤口疼痛，痰粘稠不易咳出，痰多刺激咳嗽运动频繁。 病人紫绀、呼吸困难等伴随症状消失或减轻。 听诊病人肺部痰鸣音、啰音减少或消失。 病人呼吸道通畅。 护理措施 指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按 压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示 范。 协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。 咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。 保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%。 痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。 妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。 重点评价 痰液的量、性质，是否易于咳出。 咳嗽排痰是否有效。 肺部有无痰鸣音和啰音。 四、疼痛 相关因素 手术创伤大。 腹腔镜胆囊切除术（简称LC）是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔 内施行胆囊切除术。它将现代高科技和传统外科技术相结合，是一种不用剖腹、创口小、痛苦 轻、恢复快的手术。手术后腹壁有四个小创口，均可用创口贴粘合恢复，术后2-3天即可出院。 适用于一般的胆囊切除术，如胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等。常见护理问题包括：①焦 虑；②睡眠型态紊乱；③舒适的改变；④潜在并发症--感染；⑤知识缺乏：术后康复知识。 一、焦虑 1 腹腔镜胆囊切除术的知识缺乏（术前方面的）。 2 顾虑手术效果及预后。 主要表现： 1 主诉有失眠、心悸、疲乏、忧郁、孤独感。 2 缺乏主见，易激动。 3 坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术式及安全性。 4 血压升高。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因。
急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类 型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭 窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞 痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。AOSC 的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变 化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指 导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括：①恐惧；②舒适的改变；③自我 形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有皮肤完整性受损的危 险；⑧潜在的并发症--感染性休克；⑨潜在并发症--胆道出血；⑩潜在并发症--胆漏。 一、 恐惧 相关因素： 1 剧烈腹痛、寒颤、高热。 2 呼吸型态的改变。 3 预感生命受到威胁。 4 顾虑手术效果。 5 失去应对能力。 主要表现： 1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。 2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾和看护。 护理目标： 1 病人主诉恐惧感减轻或消除。 2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。 3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。 护理措施： 1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战 胜疾病的信心。 2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。 3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。 5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加 其安全感。 6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。 重点评价： 1 病人情绪是否稳定。 2 病人是否具有应对恐惧的能力。 3 病人能否接受手术治疗。
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胆道系统分为肝内和肝外两大部分。其生理功能是调节和输送肝分泌的胆汁进入十二指肠。 胆石症是胆道系统包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。它的临床表现取决于结石的部位及是否 造成梗阻或感染等因素，可出现上腹闷胀不适等症状。在胆道系统发生梗阻、感染或进油腻食 物后则可产生右上腹阵发性绞痛，甚至出现典型的夏氏三联症：腹痛、寒颤和高热、黄疸。常 见的胆石症有：胆囊结石、肝内或肝外胆管结石和肝内外胆管结石。常见的手术方式有：胆囊 切除；胆总管切开取石；高位胆管切开取石加胆肠内引流术；肝叶、肝区段切除术。其护理要 点是做好病人的心理护理；加强基础护理，密切观察病情，积极预防并发症；指导病人掌握 自?quot;T形管和自我保健的知识。常见护理问题包括：（1）预感性悲哀；（2）营养失调：低于 机逍枰 浚唬?）清理呼吸道低效；（4）疼痛；（5）有皮肤受损的危险；（6）有口腔溃疡的危险； （7）潜在并发症--水、电解质平衡紊乱；（8）潜在并发症--胆道梗阻和感染；（9）知识缺乏： 引流管及饮食保健知识。 一、预感性悲哀 相关因素 疾病迁延不愈。 可能再次手术。 自理能力下降。 留置T管出院。 主要表现 情绪低落，对疾病预后缺乏信心。 护理目标 病人恢复对治疗的信心，积极配合。 病人接受再次手术治疗的现实。 病人出院时能掌握胆管护理知识和康复知识。 护理措施 向病人解释悲观情绪对疾病的不利影响。 经常和病人联系，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病的 信心。 介绍有相同疾病并再次手术后病人的良好预后信息。
二、舒适的改变 相关因素： 1 剧烈腹痛。 2 寒颤。 3 高热。 主要表现： 1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。 2 寒颤。 3 继发高热>40℃，面色潮红，主诉口渴。 护理目标： 1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。 3 体温降至39℃以下或恢复正常。 护理措施： 1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。 4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。 5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。 6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。 重点评价： 1 腹痛有无改善及其改善程度。 2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。 3 降温效果如何。 三、自我形象紊乱 相关因素： 1 皮肤黄染。 2 长期留置引流管（T管）。 主要表现： 1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。 2 注重他人评价。 3 术后生活方式改变。 护理目标：
参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。 九、潜在并发症--胆道出血 相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。 主要表现： 1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。 2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数>100次/分，呼吸浅快、血压下降。 护理目标： 1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。 2 生命体征平稳。 3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。 护理措施： 1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。 2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引 流液的颜色、量、性质。 3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。 4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。 7 注意保暖，必要时置热水袋。 8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。 9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。 重点评价： 1 有无出血性休克的先兆症状。 2 止血效果。 十、潜在并发症--胆漏 相关因素： 1 胆管严重感染。 2 胆道梗阻、引流不畅。 3 T管脱出。 主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。 护理目标： 1 引流管通畅、固定良好。 2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。 护理措施：
2 病人能采取应对焦虑的有效方法。 3 病人了解手术方式和目的，并接受LC手术。 4 病人的焦虑症状缓解，表现为生理、行为、情绪正常。 护理措施： 1 详细介绍LC手术的适应证、手术方式和优点（痛苦小、创伤小、恢复快、切口小）。 2 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人和经历过相同手术 的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。 3 做好心理疏导，告诉病人可通过看书、听轻音乐、和室友交谈、散步等措施来消除紧张、不 安心理，保持情绪稳定。 重点评价： 1 病人的焦虑症状是否改善。 2 病人能否掌握解除焦虑的方式。 3 病人是否愿意接受LC的手术方式。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 焦虑。 2 环境改变。 3 呕吐、疼痛、腹胀。 主要表现： 1 主诉难以入睡，入睡后易惊醒，出汗多，需依靠药物帮助入睡。 2 注意力不集中，精神不振。 护理目标： 1 病人能叙述影响睡眠的原因。 2 病人能描述和掌握促进睡眠的方法。 3 病人能克服不适所引起的入睡困难。 4 病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感。 护理措施： 1 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。 2 尽量满足病人以前的入睡习惯和方式。 3 充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。 4 指导病人采取促进睡眠的措施：①睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡；②睡前可听轻音乐、 看书、看报；③睡前洗澡、洗水泡脚。 5 尽量将各种疹疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。 6 必要时给予镇静、安眠、止呕、止痛等药物治疗，并观察用药后病人睡眠改善情况。
1 病人掌握T管的护理方法。 2 病人掌握合理修饰的技巧。 3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。 护理措施： 1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。 2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。 3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。 重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。 四、清理呼吸道低效 五、有口腔粘膜溃疡的危险 六、疼痛 以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。 七、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 长期卧床。 2 病人营养状况差，抵抗力降低。 主要表现： 1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。 2 受压皮肤发红、压痛感。 护理目标： 1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。 2 皮肤清洁、无破损、无异味。 护理措施： 1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。 2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。 3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部 受压处垫气圈。 4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。 5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机 体抵抗力。 重点评价： 1 皮肤是否完整，有无异样。 2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。 八、潜在并发症--感染性休克
1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。 2 按时挤压引流管，防止堵塞。 3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状Βιβλιοθήκη Baidu 4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。 5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。 重点评价： 1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。 2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。
对疾病反复不愈影响自理者：（1）应将呼吸器和日常用品放在病人易取之处，并经常巡视，及 时发现病人所需；（2）在病情允许的情况下，尽量让病人自理日常生活；（3）随时对病人的自 理能力给予肯定。 指导病人护理胆道引流管，尽量帮助病人解决留管的缺陷和不便。 重点评价 病人对疾病的治愈有无信心。 病人是否冷静地接受现实。 病人掌握自我护理和康复方法的程度。 二、营养失调：低于机体需要量 相关因素 高热、呕吐、禁食。 由于胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，致消化吸收障碍。 主要表现 食欲不振，消瘦，贫血貌，精神委糜，活动无耐力，有出血倾向。 生化指标表现异常：A/G低于正常值，血红蛋白低于正常值。 护理目标 病人低蛋白血症和贫血改善。 病人血生化指标恢复正常。 病人营养状况改善，体重增加，可耐受手术。 护理措施 指导病人选择高蛋白、高碳水化合物、丰富维生素、低脂肪饮食。 为病人提供良好的进食环境，及时清理呕吐物，注意搭配膳食的颜色来刺激食欲。 有高热、呕吐症状而不能进食的病人，给予静脉高营养液，同时注意补充电解质。 定期复查体重和血生化指标。 重点评价 体重有无增加。 饮食搭配是否合理。 生化指标是否恢复正常。 三、清理呼吸道低效 相关因素 伤口疼痛、咳嗽无力。 留置胃管。 痰粘稠、量多。 主要表现