病理申请单模板 - 360文档中心

诊断报告格式

诊断报告模板》--头颅正常头颅ct平扫未见异常脑实质未见异常密度区，各脑室、脑池大小形态显示正常，中线结构居中，颅骨未见异常。

脑外伤（颅脑损伤）：1.左/右侧额/颞/顶部硬膜外血肿双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一双凸状/梭形高密度区，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见双侧额/颞/顶部颅骨线性骨折，余脑内未见异常。

2硬膜下血肿（分急性和慢性，急性为高密度，亚急性为等密度，慢性为低密度。

）双侧额/颞/顶部颅骨内板下方可见一新月状高、低或等密度，密度均匀，边界清楚,脑室受压变形，中线结构向对侧移位，骨窗条件下可见/未见骨折线，余脑内未见异常。

3脑挫伤脑实质内见不规则低密度区，脑室可受压变形或移位，但中线结构多无移位。

余脑室脑池系统显示形态正常。

颅骨无明确骨折。

4脑挫裂伤脑实质内见不规则低密度区，中间伴有不规则高密度，脑室受压变形移位，脑室脑池系统显示正常或变小。

颅骨无明确骨折或伴有骨折。

颅内占位性病变1单发和多发占位（1）单发占位脑实质区可见类圆形或不规则形混合密度，中间可见囊状低密度或不规则钙化周边伴有低密度，脑室受压变形移位，中线向对侧移位，增强后病变呈不规则强化或明显增化，颅骨骨质无变化。

多见于胶质瘤。

水肿范围大病变小多见于转移瘤或3-4级胶质瘤，转移瘤多见于脑皮层（质）区。

（2）多发占位脑实质区可见多发大小不等类圆形混合密度或高密度，周围大片水肿带明显，病灶与水肿成反比，增强扫描后见病灶呈不规则环状及小结节状强化，周围水肿无强化，中线结构向左/右侧偏移。

多见于转移瘤。

脑囊虫脑实质内可见多发圆形低密度区/高密度钙化，增强扫描无强化/小结节状环形强化，并见环内头节，可有灶周水肿，脑室、池显示正常，中线无移位。

蛛网膜囊肿脑裂、脑池扩大，其内充满液体与脑脊液密度一致，边界清晰，局部脑组织可推压移位，可有局部颅骨受压变薄，增强扫描无强化，余脑实质未见异常密度，中线结构无移位。

申请复印病例申请书模板

尊敬的医疗机构：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵机构申请复印我的病例资料。

在此，我真诚地希望贵机构能够给予批准并协助办理。

首先，请允许我简要介绍一下自己的情况。

我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵机构，经过一段时间的治疗，于XXXX年XX月XX日出院。

在此期间，贵机构为我提供了优质的医疗服务，使得我的病情得到了较好的控制和治疗。

对此，我表示衷心的感谢。

然而，由于我个人的特殊需求，我需要申请复印我在贵机构治疗的病例资料。

具体原因如下：1. 为了便于我更好地了解自己的病情，以便于进行后续的治疗和康复。

病例资料中详细记录了我的诊断结果、治疗方案以及用药情况，对我今后的治疗和康复具有重要的指导意义。

2. 为了方便我向保险公司申请理赔。

根据保险合同的相关规定，我需要提供完整的病例资料以便保险公司审核赔付。

3. 为了满足我对个人隐私的保护需求。

病例资料中可能涉及我的一些个人隐私信息，通过复印病例资料，我可以确保这些信息在传递过程中的安全性。

4. 为了备份病例资料，防止原病例资料丢失或损坏。

复印病例资料可以作为原病例资料的备份，以免原病例资料在存储、使用过程中出现意外情况，导致无法查阅。

为确保贵机构能够高效、快速地处理我的申请，我特此提供以下信息：患者姓名：XXX身份证号码：XXX住院时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日住院科室：XXX住院号：XXX根据医疗事故处理条例的有关规定，我同意按照规定缴纳复印费用。

同时，为确保病例资料的完整性和准确性，我希望复印以下资料：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 出院记录9. 知情同意书此外，我保证复印的病例资料仅用于个人需求，不擅自泄露给第三方，否则愿意承担相应的法律责任。

最后，再次感谢贵机构对我申请的关注和支持。

希望贵机构能够尽快审批我的申请，并协助我办理相关手续。

个人病例调取申请书模板

个人病例调取申请书模板：尊敬的医疗机构：您好！我是（姓名），因（病情/体检/转院等）需要，特此向贵机构申请调取我在贵机构就诊的病例资料。

一、基本信息1. 姓名：（姓名）2. 性别：（男/女）3. 出生日期：（出生日期）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系方式：（电话号码/邮箱）二、就诊信息1. 就诊时间：（就诊开始时间）至（就诊结束时间）2. 就诊科室：（科室名称）3. 就诊号：（就诊号/病案号）三、申请内容1. 门（急）诊病历2. 住院志（即入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治理）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、用途说明本人申请调取病例资料主要用于（填写用途，如：就医、保险理赔、体检等）。

保证所调取的病例资料仅用于上述用途，不泄露给第三方。

五、身份证明材料1. 患者本人申请：携带本人有效身份证原件及复印件，现场确认身份。

2. 代理人申请：携带患者本人有效身份证原件及复印件、患者授权委托书、代理人有效身份证原件及复印件。

六、申请流程1. 填写《个人病例调取申请书》（附件1），并根据申请内容勾选相应项目。

2. 携带身份证明材料至贵机构医务部或相关部门。

3. 提交申请书，并缴纳复印费用（如有）。

4. 等待工作人员审核，审核通过后领取病例资料。

七、其他说明1. 请贵机构在收到申请书后尽快办理，以免影响本人病情治疗或相关事宜。

2. 如贵机构有任何疑问，请随时与本人联系。

感谢贵机构对本次申请的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）日期：（申请日期）附件1：个人病例调取申请书（请根据实际情况填写）【病例申请书】病例申请书精选八篇按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在宜宾南山医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（） 7 、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）11、护理记录；（）12、出院记录。

医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书
尊敬的受理人员：
您好！我是[申请人姓名]，特此向贵部门递交一份医疗鉴定申请书，希望能够得到您的协助与支持。

一、基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
与被鉴定人关系：
二、被鉴定人信息
被鉴定人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
身份证号码：
通信地址：
三、申请事项
我特此申请对被鉴定人进行医疗鉴定，具体申请事项如下：
1. 鉴定目的：
请简要描述申请的医疗鉴定目的，包括但不限于病情诊断、伤情鉴定、病因分析等。

2. 鉴定要求：
请具体说明您对医疗鉴定的具体要求，包括对鉴定机构、医生资质、鉴定方法等的要求。

3. 医疗记录：
请附上与被鉴定人相关的医疗记录，包括病历、诊断证明、检查报
告等。

如有需要，请提供复印件并加盖医院公章。

4. 其他附件：
请列明您认为需要提供的其他相关附件，如病案首页、费用清单等。

四、申请人声明
我保证所提供的信息真实有效，并愿意承担由于提供虚假信息而可
能产生的法律后果。

五、联络方式
申请人签名：
申请人日期：
联系电话：
通信地址：
请贵部门尽快受理并回复，我们期待您的支持与协助，谢谢！此致，
[申请人签名]。

病历查阅复印申请书模板

病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。

特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。

一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。

2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。

3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。

二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。

2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。

3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。

三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。

2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。

3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。

五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。

申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。

感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。

(申请书)医疗鉴定申请书

(申请书)医疗鉴定申请书
尊敬的医疗鉴定委员会：
我是XXX（申请人姓名），现就我（或XXX）的健康状况向贵委
员会提交医疗鉴定申请书，希望能够获得您的审批和支持。

我（或XXX）患有XXX（疾病名称或症状），经过长期治疗和观察，目前病情仍未得到有效缓解。

为了明确病情的诊断和治疗方案，我（或XXX）急需进行医疗鉴定，希望能够得到专家们的诊断和建议。

我（或XXX）真诚地希望贵委员会能够审慎考虑我的申请，为
我（或XXX）安排医疗鉴定，并在可能的情况下提供治疗建议。

我（或XXX）将严格按照医疗鉴定的要求和程序进行配合，以便尽快
明确病情，并进行有效的治疗。

在此，我（或XXX）诚挚地感谢贵委员会对我的关注和支持，
期待着得到您的答复。

此致。

敬礼。

申请人签名，__________ 日期，__________。

外送标本申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的[接收单位名称]：您好！我单位[申请人姓名]，现因[具体原因，如科研、教学、病理诊断等]需要，特向贵单位申请外送[标本类型，如组织切片、细胞悬液、血液样本等]标本。

为确保标本的质量和安全性，现将有关事项说明如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：[申请人所属单位名称]2. 单位地址：[申请人所属单位地址]3. 联系人：[申请人姓名]4. 联系电话：[申请人联系电话]5. 邮箱地址：[申请人邮箱地址]二、标本基本信息1. 标本类型：[具体标本类型，如组织切片、细胞悬液、血液样本等]2. 标本来源：[标本采集来源，如手术切除、病理活检等]3. 标本数量：[标本数量]4. 标本采集时间：[标本采集时间]5. 标本保存条件：[标本保存条件，如冷冻保存、室温保存等]三、标本用途1. 科研：[具体科研项目，如肿瘤发生机制研究、药物疗效评价等]2. 教学：[具体教学课程，如病理学、细胞生物学等]3. 病理诊断：[具体病理诊断，如肿瘤病理诊断、感染性疾病诊断等]四、外送标本原因1. 本单位[具体原因，如实验室设备限制、技术力量不足等]无法进行标本处理和检测。

2. 贵单位在[具体领域，如病理诊断、分子生物学等]具有丰富的经验和先进的设备，能够为本单位的科研、教学和病理诊断提供有力支持。

五、外送标本注意事项1. 标本在运输过程中需保持低温，防止标本变质。

2. 标本需在[具体时间，如2小时内]送达贵单位，以确保标本质量。

3. 请贵单位在收到标本后，及时与我单位联系，确认标本接收情况。

六、外送标本费用及支付方式1. 标本外送费用：[具体费用]2. 支付方式：[具体支付方式，如银行转账、现金支付等]七、申请单位承诺1. 本单位保证所提供的标本真实、准确，并承担由此产生的法律责任。

2. 本单位保证在标本外送过程中，遵守国家相关法律法规，确保标本安全、合规。

敬请贵单位予以审批，并给予大力支持。

如有任何疑问，请随时与我单位联系。

病理申请单实用模板.docx

精品文档
病理标本检查申请单
病理号：（由病理科填写）
送检医院：科室：床号：住院号/门诊号：
姓性年婚籍职联系
名别龄否贯业电话
临床诊断（术后诊断）：
病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）
手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，
送检标本的解剖关系）
既往做过病理检查请填写此栏既往病理号：检查日期：
病理诊断：
影像学检查结果（ B 超、 X 线、 CT、MRI 等）：
感染性疾病：结核肝炎HIV梅毒其他传染病（具体注明）
标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）
标本 1：标本 2：
标本 3：标本 4：
标本 5：标本 6：
送检标本离体时间标本固定时间
（精确到分钟）（精确到分钟）
病理科接收标本时标本接收人
间（精确到分钟）
备注：病理标本固定液请使用10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。

送检日期：送检医生：
.。

乳腺癌补助申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的[补助机构名称]：您好！我是[您的姓名]，身份证号码：[您的身份证号码]，性别：[您的性别]，年龄：[您的年龄]，现居住于[您的居住地址]。

我于[患病时间]被确诊为乳腺癌，目前正在进行治疗。

在此，我谨向贵机构申请乳腺癌补助，以减轻家庭经济负担。

以下是我详细的申请情况：一、个人基本情况1. 基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号码：[您的身份证号码]家庭住址：[您的居住地址]2. 联系方式联系电话：[您的联系电话]电子邮箱：[您的电子邮箱]二、患病情况1. 确诊时间：[确诊时间]2. 确诊医院：[确诊医院名称]3. 确诊结果：乳腺癌4. 治疗情况：[简要说明目前的治疗方案和进展]三、家庭经济状况1. 家庭成员：[列举家庭成员及各自工作情况]2. 家庭收入：[列举家庭主要经济来源及收入情况]3. 家庭支出：[列举家庭主要支出情况，如房贷、车贷、子女教育、日常生活等]4. 经济困难程度：[简要说明家庭经济困难的原因及程度]四、申请补助原因1. 治疗费用高昂：乳腺癌治疗费用较高，给家庭经济带来了巨大压力。

为确保治疗效果，我不得不承担高昂的治疗费用。

2. 家庭经济困难：如前所述，我家庭经济状况较差，无力承担高昂的治疗费用。

3. 政策支持：我国政府高度重视乳腺癌患者的关爱，为减轻患者家庭经济负担，特设立乳腺癌补助项目。

我相信，通过申请此项补助，能缓解家庭经济压力，使我更好地接受治疗。

五、申请补助金额根据我的病情和家庭经济状况，我申请以下补助金额：1. 治疗费用补助：[具体金额]2. 生活费用补助：[具体金额]3. 其他相关费用补助：[具体金额]六、申请承诺1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我将积极配合贵机构对申请材料的审核，确保申请过程的顺利进行。

七、附件材料1. 身份证复印件2. 确诊病历复印件3. 家庭经济状况证明4. 其他相关证明材料综上所述，我诚恳地请求贵机构审批我的乳腺癌补助申请。

胃镜报告单模板

胃镜报告单模板标准胃镜操作与报告标准胃镜操作与报告一、标准胃镜操作1、病毒指标及凝血功能的检测:胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。

询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。

胃镜检查前停药2-3天。

2、预约与急诊胃镜的安排:患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查。

急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。

内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。

急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。

3、知情同意书的签署:内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症，并让患者或家属签署知情同意书。

知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。

4、操作中注意事项的解释:胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。

解释工作包括:(1) 胃镜检查的意义:明确诊断及胃镜下相关治疗;(2) 胃镜操作的过程:麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或鼻进入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指肠;(3) 产生痛苦的原因:心理抗拒、紧张、恐惧、对现代科技的害怕、不会放松、过于敏感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡;(4) 减少痛苦的方法:心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂时禁烟酒、观看好、口垫的结构、检查口垫咬合的力度、解痉剂的使用、静脉麻醉、环境中的轻音乐或选择经鼻胃镜检查亦可减少痛苦;(5) 操作中患者与医生的配合:患者全身肌肉松弛、使身体处于睡眠状态，均匀深呼吸，轻轻咬合牙垫使其不致脱落、胃腔充气时胃胀要忍受不要嗳气、胃镜进入球降交接部时深呼吸，坚持-再坚持。

复印病历单申请书范文模板

尊敬的医务科领导：您好！我因个人特殊需求，特向贵院申请复印本人病历资料。

为确保申请的合规性和准确性，现将相关事宜详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________二、复印病历原因1. 病历资料的重要性：本人因患有________疾病（具体疾病名称），于________年________月________日在贵院住院治疗。

在治疗过程中，医生为我制定了详细的诊疗方案，并留下了丰富的病历资料。

这些资料对我今后的健康管理、复查、保险理赔等方面具有重要意义。

2. 病历资料的使用目的：本次复印病历资料主要用于以下目的：（1）办理异地医保报销、商业保险等事宜；（2）办理病退、大病救助、伤残鉴定等手续；（3）了解疾病详细诊疗经过，为今后的健康管理提供参考；（4）向相关医疗机构咨询病情，寻求更好的治疗方案。

三、复印病历资料内容根据《医疗机构病历管理规定》，本人申请复印以下病历资料：1. 门诊病历2. 住院志（入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治疗）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、复印病历资料委托事项为确保复印病历资料的安全性，本人特委托________（委托人姓名）代为办理复印手续。

委托人相关信息如下：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________委托人承诺在复印过程中严格遵守相关规定，保守病历资料的秘密，并对因复印病历资料所产生的一切后果承担相应责任。

五、申请复印病历资料所需材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 委托人身份证原件及复印件；3. 委托书（如有委托人）；4. 病历资料复印件（如有）。

六、申请复印病历资料期限本人申请在接到贵院批准通知之日起____个工作日内完成复印病历资料手续。

PACS系统(病理科子系统)软件用户操作手册

PACS系统（病理科子系统）软件用户操作手册PACS系统（病理科子系统）软件用户操作手册心医国际数字医疗系统（大连）有限公司2013年5月PACS系统（病理科子系统）软件用户操作手册归档管理PACS系统（病理科子系统）软件用户操作手册目录1 手册说明 (1)2 版权 (1)3 专利 (1)4 目标用户 (1)1 功能概述 (1)2 工作站启动 (1)3 患者列表 (3)3.1查询条件 (6)3.2患者列表 (6)3.3右键菜单 (7)3.4序列列表 (9)3.5快捷查询 (9)4 报告模板 (10)4.1功能概述 (11)4.2诊断模板 (11)4.2.1应用模板 (12)4.2.2清除状态 (12)4.2.3快速查询模板功能 (13)4.2.4存为模板 (13)4.2.5词汇与符号 (13)4.3报告操作 (14)4.3.1编辑报告模块 (15)4.3.2相关诊断模块 (15)4.3.3申请单模块 (15)4.3.4报告动作 (15)4.4手动切换输出模板 (16)4.5报告显示比例 (17)4.6报告页切换 (17)4.7报告属性 (17)4.8多个报告间切换和采集焦点切换 (18)4.9图像设置和查看 (18)4.10快速查询列表概述 (21)4.11编辑报告样式 (21)1 手册说明本手册为心医病理工作站软件的操作手册。

本手册为心医病理工作站软件的功能、安全和使用说明，用户在使用心医病理图文报告系统前必须先仔细阅读该手册所有章节。

厂商对于未授权的部分不负担任何责任。

本操作手册（或简称手册）版权归心医国际数字医疗系统（大连）有限公司，未经许可不得拷贝或修改本手册内容。

手册名称：病理工作站软件用户操作手册手册编号：SY/C-03-005手册修订：REV1.0修订日期：2013年5月20日软件版本：V1.02 版权本手册所有权归心医国际数字医疗系统（大连）有限公司。

未经许可拷贝或修改本文档内容的行为视为违法行为。

病理科检查申请与备案流程

病理科检查申请与备案流程1、凡涉及病理检查的项目，立项之前先到病理科递交《临床试验项目病理检查申请表》2、项目启动前提交备案资料材料（备案申请单+伦理批件复印件+协议合同复印件：圈出病理相关内容）；3、备案申请单加盖带药试号的药试章备案（可以允许在项目启动后加盖）；4、每次检查时请携带检查申请单、备案申请单复印件到病理科窗口办理检查相关事宜。

备注：1、《临床试验项目病理检查申请表》、《备案申请单》签发时间为每月15、30日，如遇节假日，向后顺延。

因个人原因未递交申请表或备案申请单进而影响项目开展的，后果自负。

2、对于页数比较多的协议合同可提供首页、签字盖章页、病理检查页复印件3、检查申请单务必加盖药试章、医生签字章4、病理科：XX医附院本部12 号楼5 楼（18/19号电梯直达，伦理办公室斜对面）联系人：电话咨询时间：周一~周五9:00~12:00 14:00~17:00《临床试验项目病理检查申请表》、备案资料报送时间：周二、周四9:00~12:00 14:00~17:00 5、“病理科检查申请与备案流程”是我院病理科要求，与遗传办审批无关，不可混淆、替代。

XX医科大学附属医院临床试验项目病理检查申请表日期：年月日备案申请单（模板）现有_________________公司申办的临床试验项目（试验名称：___________方案编号：____________伦理批件号:_____________），将在XX医科大学附属医院________科开展，项目负责人：_________，计划入组时间______至_________。

入组患者要求：_____________，计划入组_____例。

需要病理科协助∶1.写清项目名称及相关费用2.注：若有其它检测项目，费用据实结算。

签字（PI）：申请日期：药试章盖章处。

申请院内会诊申请书模板

尊敬的医务科：您好！我科现有一名患者，因病情复杂，需要进行多学科综合诊疗会诊。

为确保患者得到最优质的医疗服务，提高诊断和治疗效果，特向贵科申请组织院内多学科综合诊疗会诊。

现将患者的病情及会诊申请详情如下：一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 科别：XXX5. 病区号：XXX6. 床号：XXX7. 住院号：XXX8. 入院日期：XXX二、患者病情摘要1. 简要病史：患者因“XXX”症状于XXX就诊，初步诊断为“XXX”。

自入院以来，患者病情变化较大，目前主要症状为“XXX”。

2. 辅助检查（影像学检查请标明片号，病理检查请标明病理号）：根据患者病情，已进行相关辅助检查，包括“XXX”等，检查结果显示“XXX”。

3. 目前诊断：根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为“XXX”。

4. 治疗经过：患者自入院以来，已进行“XXX”等治疗，但病情未见明显好转，亟需进一步诊断和治疗。

三、会诊理由及目的1. 会诊理由：鉴于患者的病情复杂，涉及多个学科，本科室难以独立完成诊断和治疗。

为了确保患者得到最优质的医疗服务，提高诊断和治疗效果，特申请组织院内多学科综合诊疗会诊。

2. 会诊目的：通过多学科的综合会诊，对患者的病情进行全面的评估，明确诊断，制定更加科学、合理的治疗方案，以便为患者提供更好的医疗服务。

四、拟请会诊科室或专家1. 拟请会诊科室：根据患者病情，拟请以下科室进行会诊：“XXX”、“XXX”、“XXX”等。

2. 拟请会诊专家：请各相关科室推荐具有丰富经验的专家参与会诊。

五、会诊时间及地点1. 会诊时间：请贵科协调，安排在XXX年XXX月XXX日（星期X）上午X时至X时进行会诊。

2. 会诊地点：XXX会议室。

六、会诊主持人请贵科指定一名负责人担任会诊主持人，负责组织、协调会诊事宜。

七、科主任意见请本科室主任审批会诊申请，并在申请单上签署意见。

八、备注如有其他需要，请随时与医务科联系。

病例申请书模板

病例申请书模板：尊敬的医疗机构：我是患者（姓名），因疾病需要治疗，特此向贵机构申请提供我的病例资料。

现将相关事项说明如下：一、患者信息1. 姓名：（填写患者真实姓名）2. 性别：（填写患者性别）3. 年龄：（填写患者年龄）4. 身份证号码：（填写患者身份证号码）5. 联系方式：（填写患者或家属联系方式）二、申请目的1. 诊断和治疗：为了便于明确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果，特申请提供病例资料。

2. 医疗保险：为了便于办理医疗保险手续，需要提供病例资料。

3. 法律诉讼：因涉及法律诉讼，需要提供病例资料作为证据。

（注：根据实际情况选择相应目的）三、病例资料范围1. 门诊病例：包括初诊、复诊、会诊等门诊病历。

2. 住院病案：包括入院记录、出院记录、住院志、手术记录、麻醉记录、病理报告等。

3. 医嘱单：包括药物治疗、检查检验、特殊治疗等医嘱。

4. 化验单：包括各种检验、检查结果报告。

5. 医学影像检查资料：包括X光片、CT片、MRI片等。

6. 其他相关资料：如特殊治疗同意书、病危通知书等。

四、申请方式1. 患者本人申请：患者亲自到医疗机构提交申请，并携带有效身份证件。

2. 法定监护人申请：患者无法亲自申请时，法定监护人可代为申请，需携带患者身份证件及监护人有效身份证件。

3. 委托代理人申请：患者委托代理人申请时，需提供患者及代理人的有效身份证件、授权委托书等相关材料。

五、申请时间1. 工作日：工作时间内均可申请。

2. 节假日：如有特殊情况，可提前电话预约。

六、费用及其他事项1. 费用：根据国家和医疗机构规定，患者需支付相关复印、邮寄等费用。

2. 保密：医疗机构将严格保密患者病例资料，确保资料安全。

3. 邮寄：如有需要，医疗机构可将病例资料邮寄给患者，邮费由患者承担。

敬请医疗机构审核批准，并尽快提供病例资料。

如有疑问，请随时与患者或家属联系。

此致敬礼！患者（或家属、代理人）：日期：年月日。

尸检报告异议申请书模板(3篇)

第1篇【申请单位】：【申请时间】：【申请事由】：尊敬的【尸检报告异议审查委员会】：我是【死者姓名】，因【死者姓名】于【死亡时间】在【死亡地点】不幸去世，经【医疗机构名称】进行尸检，出具了【尸检报告编号】的尸检报告。

然而，我对该尸检报告中的某些结论或诊断持有异议，现根据《中华人民共和国尸体解剖法》及《尸体解剖报告异议处理办法》的相关规定，特向贵委员会提出异议，并恳请贵委员会予以审查。

一、异议事项1. 异议内容（1）尸检报告中关于【具体异议事项】的结论，我认为与实际情况不符。

（2）尸检报告中关于【具体异议事项】的诊断，我认为存在错误。

2. 异议依据（1）【相关法律法规、政策文件】（2）【医学研究、临床实践】相关资料（3）【现场勘查、调查取证】相关证据二、异议理由1. 关于【具体异议事项】的结论（1）根据【相关法律法规、政策文件】规定，【具体异议事项】的判断标准应为【标准内容】。

（2）根据【医学研究、临床实践】相关资料，【具体异议事项】的诊断应为【诊断结果】。

（3）现场勘查、调查取证结果显示，【具体异议事项】与尸检报告中的结论存在明显差异。

2. 关于【具体异议事项】的诊断（1）尸检报告中关于【具体异议事项】的诊断，与【相关医学专家】的意见不符。

（2）根据【医学研究、临床实践】相关资料，【具体异议事项】的诊断应为【诊断结果】。

（3）尸检报告中关于【具体异议事项】的诊断，缺乏充分依据。

三、请求事项1. 请贵委员会对尸检报告中的【具体异议事项】进行重新审查。

2. 请贵委员会对尸检报告中存在错误的部分予以纠正。

3. 请贵委员会对尸检报告中缺乏依据的部分予以补充。

四、附则1. 本申请书及相关证据材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 请贵委员会在收到本申请书之日起【具体时间】内给予答复。

3. 联系人：【申请人姓名】联系电话：【申请人电话】通讯地址：【申请人地址】特此申请！【申请人签名】【申请日期】注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改。

病理实验室申请书范文模板

病理实验室申请书尊敬的校领导：您好！为了进一步提高我校医学研究的水平和质量，推动医学教育的发展，我们特向您提交设立病理实验室的申请。

以下是申请的具体内容和理由：一、申请背景随着现代医学的快速发展，病理学作为医学的重要分支，其在疾病诊断、治疗和预防中的作用日益凸显。

病理实验室作为病理学研究和教学的重要基地，不仅能为临床提供准确的病理诊断，还能为医学研究提供可靠的数据支持。

然而，目前我校尚未设立专门的病理实验室，这对医学教育和科研工作造成了一定的制约。

因此，我们特申请建立病理实验室，以满足我校医学教育和科研的需求。

二、实验室建设目标1. 提高病理学教学质量和水平，为学生提供更好的实践平台。

2. 开展病理学研究，促进我校医学科研水平的提升。

3. 加强与其他学科的交流与合作，推动多学科融合发展。

4. 为临床提供准确的病理诊断，服务于医疗卫生事业。

三、实验室建设内容1. 实验室场地：选择合适的场地，满足实验室的建设和运行需求。

2. 实验室设备：购置先进的病理实验室设备，包括显微镜、切片机、染色机等。

3. 实验室人才：引进和培养高水平的病理学人才，确保实验室的研究和教学能力。

4. 实验室管理：建立健全实验室管理制度，确保实验室的安全和高效运行。

四、申请理由1. 提高教学水平：设立病理实验室有助于提高我校病理学教学质量，为学生提供实践操作的机会，增强学生的实际操作能力。

2. 促进科研发展：病理实验室将成为我校医学科研的重要基地，有助于开展高水平的研究工作，提升我校的科研竞争力。

3. 满足临床需求：病理实验室可以为临床提供准确的病理诊断，有助于疾病的早期发现和治疗，提高医疗服务质量。

4. 促进学科交叉：病理实验室将成为我校多学科交流和合作的平台，有助于推动医学与其他学科的融合发展。

五、经费预算1. 实验室建设经费：购置设备、装修场地等，预计需人民币XX万元。

2. 人才引进和培养经费：引进和培养高水平的病理学人才，预计需人民币XX万元。

(完整版)病理申请单模板

病理标本检查申请单
病理号：（由病理科填写）
送检医院：科室: 床号：住院号/门诊号：
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
职业
联系电话
临床诊断（术后诊断）:
病历摘要(症状和体征,妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）
手术所见：（肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小,与周围组织关系，送检标本的解剖关系)
既往做过病理检查请填写此栏既往病理号：检查日期：
病理诊断：
影像学检查结果（B超、X线、CT、MRI等)：
感染性疾病：结核肝炎 HIV 梅毒其他传染病（具体注明）
标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）
标本1：标本2：
标本3：标本4：
标本5：标本6：
送检标本离体时间（精确到分钟）
标本固定时间
（精确到分钟）
病理科接收标本时间（精确到分钟）
标本接收人
备注:病理标本固定液请使用10%中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。
送检日期: 送检医生：
病理号：
肉眼描述:
-1—2—3ຫໍສະໝຸດ —4—5—6
-7
—8
—9
-10
—11
—12
-13
—14
-15
—16
—17
-18
镜下描述：
病理诊断：
报告医师：
审核医师：
报告时间:
审核时间：

病理社团申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的校团委领导：您好！我谨以此申请书，表达我对加入学校病理社团的强烈愿望。

在此，我衷心感谢校团委给予我这次宝贵的机会，让我有机会为我国病理事业贡献自己的一份力量。

以下是我对病理社团的认识、个人情况以及加入社团的动机，恳请领导予以审阅。

一、对病理社团的认识病理社团是一个以传播病理知识、培养病理人才、服务社会健康为己任的学术性社团。

自成立以来，病理社团积极开展各类活动，包括学术讲座、病理技能培训、病例讨论等，为广大病理爱好者提供了一个交流、学习、成长的平台。

通过参加社团活动，我们可以提高自己的病理知识水平，培养自己的科研能力和临床技能，为今后从事病理事业奠定坚实基础。

二、个人情况我叫（姓名），性别（男/女），（出生年月），（民族），（籍贯），现就读于（学院/专业）。

（班级）。

自入学以来，我始终保持积极向上的心态，认真学习专业知识，积极参加各类学术活动，取得了较好的成绩。

在学习过程中，我对病理学产生了浓厚的兴趣。

通过阅读相关书籍、参加学术讲座，我对病理学有了更深入的了解。

我深知病理学在临床医学中的重要性，认为掌握病理知识对于成为一名优秀的医生至关重要。

因此，我渴望加入病理社团，与志同道合的同学们一起学习、交流，共同进步。

三、加入社团的动机1. 提高自己的病理知识水平：病理社团是一个充满学术氛围的社团，在这里我可以接触到更多的病理知识，拓宽自己的视野。

通过参加社团活动，我相信自己的病理知识水平会有显著提高。

2. 培养自己的科研能力：病理社团经常举办病例讨论、学术讲座等活动，这些活动有助于培养我们的科研思维和临床技能。

我相信通过在社团的学习和实践，自己的科研能力会有很大提升。

3. 丰富课余生活：加入病理社团可以让我在紧张的学习之余，有机会参加各类活动，丰富自己的课余生活。

同时，社团活动也有助于培养自己的团队协作能力和组织协调能力。

4. 服务社会健康：作为一名医学生，我深知自己肩负着服务社会健康的重任。