成人爆发性心肌炎诊断与治疗专家共识解读
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暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识医学PPT课件
神经氨酶抑制剂(H1N1, A和B)：达飞(Oseltamirir), zanamirir 更昔洛韦 大剂量糖皮质激素：抗炎、抗休克、抗多器官损害，抗 ARDS 配合使用抗生素
20
抗病毒治疗的作用H1N1西班牙国家推荐
21 Med Intensiva. 2012;36(2):103---137
30
暴发性心肌炎不同治疗贡献归因分析
31
暴发性心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
32
普通心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
33
救治要点总结 (1)
• 极早识别和预判，极早干预
• 极端负责和过细的观察，及时调整治疗方 案和做细节调整
• 严密的生命征监护
26
暴发性心肌炎170例使用ECMO荟萃
27
救 治(3)——糖皮质激素应用
• 应用的基础 异常免疫激活 炎症损伤 感染中毒和休克 • 使用剂量：至少2mg/kg，200mg/天是基本 的
28
救 治(4)——免疫球蛋白治疗(IVIG)
• 使用依据： 严重病毒感染（中和病毒和Fc受体）和激 素应用 一些病例报道有效
12
暴发性心肌炎的临床评估（6）
• • • • • 冠状动脉造影 有创血流动力学监测 心脏磁共振 经皮心内膜心肌活检 病原学检查
13
病毒性心肌炎诊断
• 心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK
• 心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP • 病毒血清学不作为诊断依据 • 超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其 它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室 壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性 心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁 可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大
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抗病毒治疗的作用H1N1西班牙国家推荐
21 Med Intensiva. 2012;36(2):103---137
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暴发性心肌炎不同治疗贡献归因分析
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暴发性心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
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普通心肌炎预后
N Engl J Med 2000;342:690-5
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救治要点总结 (1)
• 极早识别和预判，极早干预
• 极端负责和过细的观察，及时调整治疗方 案和做细节调整
• 严密的生命征监护
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暴发性心肌炎170例使用ECMO荟萃
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救 治(3)——糖皮质激素应用
• 应用的基础 异常免疫激活 炎症损伤 感染中毒和休克 • 使用剂量：至少2mg/kg，200mg/天是基本 的
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救 治(4)——免疫球蛋白治疗(IVIG)
• 使用依据： 严重病毒感染（中和病毒和Fc受体）和激 素应用 一些病例报道有效
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暴发性心肌炎的临床评估（6）
• • • • • 冠状动脉造影 有创血流动力学监测 心脏磁共振 经皮心内膜心肌活检 病原学检查
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病毒性心肌炎诊断
• 心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK
• 心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP • 病毒血清学不作为诊断依据 • 超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其 它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室 壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性 心肌炎心腔大小正常、运动严重减低，心室壁 可以稍增厚；而急性心肌炎可以心腔扩大
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南解读PPT课件
详细介绍了暴发性心肌炎的定义、发病原因、流行病学特征等，帮助医
生更好地认识和理解该疾病。
02
临床表现和诊断标准
详细阐述了暴发性心肌炎的临床表现、诊断标准以及鉴别诊断方法，为
医生提供准确的诊断依据。
03
治疗方法和患者管理
全面介绍了暴发性心肌炎的治疗方法，包括药物治疗、机械辅助支持治
疗等，以及患者管理和康复建议，为医生提供科学有效的治疗指导。
心脏移植
对于药物治疗无效、心功能严重受损的患者，可考虑心脏移植治疗 。
患者管理与教育
心理护理
关注患者心理变化，给予心理 支持和疏导。
健康宣教
向患者及家属讲解疾病知识、 治疗方案和注意事项。
随访管理
定期随访，评估治疗效果和心 功能恢复情况。
生活指导
建议患者戒烟限酒、保持规律 作息、避免过度劳累和情绪激
心源性休克处理
立即给予患者补充血容量、应用血管活性药物等抗休克治疗，维持血 压稳定，保护重要脏器功能。同时积极治疗原发病，控制心肌损伤。
05
康复期管理与随访
康复期评估指标
临床症状改善情况
评估患者心悸、胸闷、乏力等症 状是否缓解或消失。
心脏功能恢复情况
通过心电图、超声心动图等检查手 段，评估心脏功能是否恢复正常。
影像学检查
心电图
ST段改变、T波异常、 QRS波群增宽等
胸部X线或CT
心脏扩大、肺淤血或水肿 等
超声心动图
心室壁运动异常、心脏收 缩或舒张功能减退等
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、实验室检查和影 像学检查进行综合判断
鉴别诊断
与急性心肌梗死、急性心包炎、 急性肺栓塞等疾病进行鉴别诊断
成人暴发性心肌炎护理策略专家共识解读PPT课件
暴发性心肌炎病情凶险，进展迅速， 若不及时治疗，死亡率极高。即使经 过积极治疗，部分患者仍可能遗留不 同程度的心脏功能障碍。
治疗原则及预后评估
治疗原则
暴发性心肌炎的治疗原则为尽早识别、积极救治。具体包括抗病毒、免疫调节、保护心肌、控制心律 失常、纠正心力衰竭等综合治疗措施。同时，对于重症患者，还需给予机械通气、血液净化等器官支 持治疗。
神经保护药物应用
根据患者具体情况给予适当的神经保护药物，如营养神经药物、 脱水剂等，以促进神经功能的恢复。
并发症预防与处理策略
心律失常的预防与处理
密切监测患者心电图变化，及时发现并处理各种心律失常，如室性心动过速、心室颤动 等。
心力衰竭的预防与处理
控制输液速度和量，避免过多过快输液导致心力衰竭加重；给予适当利尿剂以减轻心脏 负荷；必要时给予正性肌力药物以增强心肌收缩力。
建议患者适量增加优质蛋白质的摄入 ，如鱼、肉、蛋等。
家庭环境改善建议
保持家庭环境整洁
避免二手烟暴露
定期打扫家庭卫生，保持环 境整洁有序。
01
02
家庭成员应避免在室内吸烟 ，以减少患者二手烟暴露的
风险。
03
04
增加绿植摆放
适量增加室内绿植的摆放， 有助于净化空气、调节心情
。
建立良好的家庭氛围
家庭成员之间应相互关心、 理解和支持，共同为患者创 造一个良好的家庭康复环境
血压
定期测量血压，观察血压变化，以评估心功能 和血流动力学状态。
体温
监测体温变化，识别感染征象，及时采取控制 措施。
实验室检查指标关注重点
心肌酶谱
01
关注肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）等心肌酶谱变化
治疗原则及预后评估
治疗原则
暴发性心肌炎的治疗原则为尽早识别、积极救治。具体包括抗病毒、免疫调节、保护心肌、控制心律 失常、纠正心力衰竭等综合治疗措施。同时，对于重症患者，还需给予机械通气、血液净化等器官支 持治疗。
神经保护药物应用
根据患者具体情况给予适当的神经保护药物，如营养神经药物、 脱水剂等，以促进神经功能的恢复。
并发症预防与处理策略
心律失常的预防与处理
密切监测患者心电图变化，及时发现并处理各种心律失常，如室性心动过速、心室颤动 等。
心力衰竭的预防与处理
控制输液速度和量，避免过多过快输液导致心力衰竭加重；给予适当利尿剂以减轻心脏 负荷；必要时给予正性肌力药物以增强心肌收缩力。
建议患者适量增加优质蛋白质的摄入 ，如鱼、肉、蛋等。
家庭环境改善建议
保持家庭环境整洁
避免二手烟暴露
定期打扫家庭卫生，保持环 境整洁有序。
01
02
家庭成员应避免在室内吸烟 ，以减少患者二手烟暴露的
风险。
03
04
增加绿植摆放
适量增加室内绿植的摆放， 有助于净化空气、调节心情
。
建立良好的家庭氛围
家庭成员之间应相互关心、 理解和支持，共同为患者创 造一个良好的家庭康复环境
血压
定期测量血压，观察血压变化，以评估心功能 和血流动力学状态。
体温
监测体温变化，识别感染征象，及时采取控制 措施。
实验室检查指标关注重点
心肌酶谱
01
关注肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH）等心肌酶谱变化
成人暴发性心肌炎诊断和治疗
鉴别诊断
冠心病：急性大面积心肌梗死 病毒性肺炎 脓毒血症心肌炎：白细胞明显增高 应激性心肌病：好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图ST-T改
变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。 普通急性心肌炎 非病毒暴发性心肌炎
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为 依托的综合救治方案”进行救治。
“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。通过生命支持使心脏得 到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案。
升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的 次选方案，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病 死率高，而患者一旦度过危险期，长期预后好， 因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采 用各种可能手段，尽力挽救患者生命。
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)； 普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜； 抗感染； 抗病毒； 糖皮质激素； 丙种球蛋白； 血浆和血液净化； 生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合
病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不 呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。
暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重， 但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急 性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。
临床评估 诊断描述
起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰 竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各 种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能 衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药 物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅 助治疗。
1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症 到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。 2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%， 但随病情好转数日后很快恢复至正常； 3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增 大，极少数明显扩大； 4.室间隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水肿所致。 5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。
36页成人暴发性心肌炎护理策略专家共识
护理评估工具和方法
实验室检查ห้องสมุดไป่ตู้
通过心肌酶谱、肌钙蛋白 等指标检测，评估心肌损 伤程度。
心电图监测
持续监测心电图变化，发 现心律失常、心肌缺血等 异常情况。
影像学检查
通过超声心动图、心脏核 磁共振等影像学检查，了 解心脏结构和功能状况。
评估结果和护理计划
病情评估
根据患者病史、症状、体征及实验室 检查结果，综合评估病情严重程度和 预后。
康复训练和指导
运动训练
根据患者的具体情况，制定合适的运动训练计划，包括有氧运动、 力量训练等，以促进患者的心肺功能和肌肉力量的恢复。
生活指导
对患者进行生活指导，包括饮食、休息、日常活动等，帮助患者养 成良好的生活习惯，提高生活质量。
心理支持
关注患者的心理健康，对患者进行心理疏导和支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等情绪问题。
发病机制和病理生理
发病机制
暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，常见的病毒包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感 病毒等。病毒通过直接损伤心肌细胞、诱导自身免疫反应等途径导致心肌炎的发 生。
病理生理
暴发性心肌炎的病理生理过程包括病毒对心肌细胞的直接损伤、炎症细胞的浸润 和释放炎症介质、免疫系统的过度激活以及心肌细胞的凋亡和坏死等。这些过程 可导致心肌收缩和舒张功能严重受损，进而引发心源性休克和心力衰竭。
01
暴发性心肌炎是一种严 重的疾病，需要及时诊 断和治疗。
02
综合治疗是关键，包括 药物治疗、机械通气、 ECMO等。
03
护理策略对于患者的康 复和预后至关重要。
04
心理支持也是不可或缺 的一部分，有助于减轻 患者的焦虑和抑郁。
对未来研究的建议和展望
成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识解读
成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识解读暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，患者发生血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。
暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断，其他原因所致的暴发性心肌炎治疗与病毒性暴发性心肌炎相近，故本共识聚焦于病毒性暴发性心肌炎。
一、暴发性心肌炎的病理生理学导致心肌损伤的机制主要为直接损伤和免疫损伤。
心脏损伤最为严重，并且是引起血液动力学障碍、导致患者死亡的主要原因。
暴发性心肌炎的病理学改变主要为心肌细胞水肿、凋亡和坏死、炎性细胞浸润。
暴发性心肌炎患者心肌病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，在急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好。
二、暴发性心肌炎的临床评估心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心源性休克、恶性心律失常等。
（一）症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，可持续3～5d或更长，易被忽视。
2.心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1～3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。
3.血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、少尿或无尿、皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变、意识障碍等，少数发生晕厥或猝死。
4.其他组织器官受累表现：肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常及呼吸系统受累等。
（二）体征1.生命体征：（1）体温：合并细菌感染时体温可达39℃以上，极少数患者还可发生低于36℃。
（2）血压：低血压，严重时血压测不出。
（3）呼吸：可＞30次/min或＜10次／min，血氧饱和度＜90％。
（4）心率：可＞120次/min或＜50次/min。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗
临床评估 其Байду номын сангаас检查
冠状动脉造影；--急诊胸痛伴心电图改变、心肌酶学升高;与心梗难以鉴别时;
尽早完善;急诊造影不增加死亡率;但注意减少造影剂用量&
有创血流动力学监测；--判断病情 心脏磁共振；--意义有限 经皮心内膜心肌活检；--急性期不推荐;确诊客观标准 病原学检查&--病毒性心肌炎常由呼吸道或肠道病毒感染所致;常见的为柯萨奇B组RNA
治疗 抗病毒治疗
所有病毒性暴发性心肌炎患者均应尽早给予联合抗病毒治疗& 早期使用抗病毒治疗较晚期使用降低病死率和改善预后的效果 好&病毒侵犯、复制及其引发的心肌直接损伤均发生于疾病早 期;故应尽早行抗病毒治疗&
奥司他韦、帕拉米韦 阿昔洛韦、更昔洛韦 大部分患者并未检测病毒种类;可考虑联合使用上述两类抗病毒
“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节&通过生命支持使心脏得 到休息;在系统治疗情况下恢复心脏功能;是首选的治疗方案&
升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的 次选方案;或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施&
生命支持治疗包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗&
1快速识别并纠正血液动力学障碍&--因心律失常导致严重血液动力学障碍者; 需立即纠正心律失常;对快速心律失常如心房颤动或心室颤动时应立即电复 律;电复律不能纠正或纠后复发;需兼用药物;通常在兼顾血压时使用胺碘酮静 脉注射&
呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等； 必要时可行心脏移植；
治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU& 1严密监测和控制出入水量； 2严密监测心电、血氧饱和度和血压； 3监测实验室指标； 4床边胸部平片检查;对于肺部病变明显以及合并胸水的患 者可根据情况适时复查； 5床旁超声心动图;因病情变化快可一日多次;评估心腔大小、室壁运动 状态及左心室射血分数改变； 6有创血液动力学检测;包括有创动脉血压及中心静脉压、肺毛细血管楔 压等&
成人爆发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识解读PPT课件
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者病史、临床表现、心电图、心肌损伤标志物及病原学检查等，进行综合判断。 具体标准包括急性起病、严重血液动力学障碍、心肌损伤标志物升高、心电图异常等。
鉴别诊断
需要与急性心肌梗死、急性心包炎、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。其中，急性心肌梗死 患者多有典型的心绞痛症状，心电图可出现特征性的ST段改变；急性心包炎患者则表 现为胸痛、心包摩擦音等症状；急性肺栓塞患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血等三联征
竭风险。
06
康复期管理与随访计划制定
康复期评估指标确定
1 2 3
临床症状与体征
评估患者心悸、胸闷、乏力等症状是否改善或消 失，观察心率、心律、血压等体征变化。
实验室检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP 等心肌损伤标志物和心衰生物标志物水平的变化 。
心电图和影像学检查
定期复查心电图，观察心律失常和ST-T改变情况 ；通过心脏超声、CMR等影像学检查评估心脏 结构和功能恢复情况。
成人爆发性心肌炎诊断和治疗 中国专家共识解读
$number {01} 汇报人：xxx
2024-02-14
目录
• 引言 • 成人爆发性心肌炎概述 • 成人爆发性心肌炎诊断方法 • 成人爆发性心肌炎治疗原则与策
略 • 并发症预防与处理措施 • 康复期管理与随访计划制定 • 总结与展望
01 引言
背景与目的
对于严重心律失常患者， 可考虑植入临时起搏器以 维持心脏正常节律。
心脏移植
对于药物治疗无效、心功 能严重受损的患者，可考 虑进行心脏移植手术。
患者管理与教育
加强患者心理支持，帮助患者树 立战胜疾病的信心。
叮嘱患者定期复诊，以便及时发 现并处理可能出现的并发症和后 遗症。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识ppt课件
细血管楔压或PICCO监测等。
ppt课件
24
治疗 一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改
ppt课件
14
临床评估 实验室检查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。
➢ ①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变； ➢ ②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显 著增高，提示心功能受损严重。
3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
ppt课件
21
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的 综合救治方案”进行救治。
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高， 而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性 心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力 挽救患者生命。
ppt课件
22
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；
普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；
抗感染；
抗病毒；
糖皮质激素；
丙种球蛋白；
血浆和血液净化；
生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合 (ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；
必要时可行心脏移植； ppt课件
23
治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液
ppt课件
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治疗 一般对症和支持治疗
(1)绝对卧床休息，减少探视和干扰，避免情绪刺激与波动； (2)当能进食时，给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐； (3)鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧； (4)改善心肌能量代谢(可给予磷酸肌酸、辅酶Q10等)，曲美他嗪应用有助于改
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临床评估 实验室检查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。
➢ ①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变； ➢ ②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显 著增高，提示心功能受损严重。
3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
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21
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为依托的 综合救治方案”进行救治。
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高， 而患者一旦度过危险期，长期预后好，因此对于暴发性 心肌炎的治疗，应高度重视，采用各种可能手段，尽力 挽救患者生命。
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22
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)；
普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜；
抗感染；
抗病毒；
糖皮质激素；
丙种球蛋白；
血浆和血液净化；
生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合 (ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植人等）；
必要时可行心脏移植； ppt课件
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治疗 严密监护
应尽快将患者收到或转至有呼吸循环监护和支持治疗条件的CCU。 (1)严密监测和控制出入水量，每小时记录并作为病情变化和补液
2017成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识
成人暴发性心肌炎诊断和治疗 中国专家共识（2017）
心血管一病区 任娟 2017-11-19
心肌炎
简介
心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏 功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因
包括感染、自身免疫疾病和毒素、药物毒性3类。
临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期一般持续3～5 d，主要以病毒侵袭、复制对心
暴发性心肌炎
发病特点
①起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动
力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可
伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是， 若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少
出现后遗症。
②暴发性心肌炎可发生于任何年龄（2岁~82岁，均可 见），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。
病理
组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿
炎细胞浸润等
临床评估
诊断描述
起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰 竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各 种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能 衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药
物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅
助治疗。
临床评估
“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。
感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧
病毒性心肌炎 临床分型
亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。
轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适， ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏 扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。 隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩 大，表现为扩张性心肌病。 急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、 心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 猝死型：常在运动中猝死。
心血管一病区 任娟 2017-11-19
心肌炎
简介
心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏 功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因
包括感染、自身免疫疾病和毒素、药物毒性3类。
临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。 急性期一般持续3～5 d，主要以病毒侵袭、复制对心
暴发性心肌炎
发病特点
①起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动
力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可
伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是， 若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少
出现后遗症。
②暴发性心肌炎可发生于任何年龄（2岁~82岁，均可 见），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异。
病理
组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿
炎细胞浸润等
临床评估
诊断描述
起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰 竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各 种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能 衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药
物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅
助治疗。
临床评估
“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。
感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧
病毒性心肌炎 临床分型
亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。
轻症自限型：病毒感染后1～3周，轻度不适， ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏 扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。 隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩 大，表现为扩张性心肌病。 急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩大、 心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 猝死型：常在运动中猝死。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗
暴发性心肌炎 发病机制
病毒感染是主要途径，致病途径：直接损伤、免 疫损伤
第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心 肌病毒复制（受染后6～7天）心肌受损（病 毒感染阶段）
第二阶段：免疫损伤：病毒病毒血症T细胞、 K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免 疫反应阶段）
暴发性心肌炎 病 理
临床评估 实验室检 查
1.心肌损伤标志物/心肌酶谱：以肌钙蛋白最为敏感和特 异。①无明显酶峰，提示病变为渐进性改变；②持续增 高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良。 2.脑钠肽（或）水平：脑钠肽水平通常显著增高，提示 心功能受损严重。 3.血常规检查 4.其他：肝肾功能
临床评估 心脏彩超
临床评估 症状
1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、 咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期 仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻， 可持续3~5天或更长。 2.心肌受损表现：前驱症状后的数日或1~3周，发 生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、 极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的 主要原因。
暴发性心肌炎 简介
暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学 上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多 的是一项临床诊断。
一般认为，当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出 现严重心力衰竭、低血压或心原性休克，需要应用正性 肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可以 诊断为暴发性心肌炎。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗 中国专家共识（2017）
第一人民医院 ***
2018
心肌炎 简介
心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏 功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因 包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类性期一般持续3～5 d，主要以病毒侵袭、复制对心 肌造成损害为主； 亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变； 少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重
成人爆发性心肌炎诊断与治疗专家共识解读ppt课件
实验室检查
• 心肌损伤标志物/心 肌酶谱：以肌钙蛋白 最 Nhomakorabea敏感和特异
• ①无明显酶峰，提示 病变为渐进性改变
• ②持续增高说明心肌 持续进行性损伤和加 重，提示预后不良
心电图
• 对本病诊断敏感度较 高，但特异度低，应 多次重复检查，比较 器变化
• 窦性心动过速最为常 见；频发房性早搏或 室性早搏是心肌炎患 者住院的原因之一
暴发性心肌炎的病理生理
对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，但 异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官 中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病 理生理机制
暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞 因子释放、免疫反应还可以导致全身多器官损伤，因此严 格意义上是一个心肌受累为主要表现的全身性疾病
暴发性心肌炎：心肌炎最为严重和特殊的类型 主要特点：1、起病急骤，病情发展极其迅速、预后凶险 2、患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰 竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功 能衰竭，早期病死率极高，但一旦度过急性危险 期，长期预后良好 3、可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见；男女发病 无差异 4、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起 5、冬春季发病较多，长期疲劳似易发病
生命体征
• 体温：部分患者有体 温升高
• 血压：低血压，严重 时血压测不出
• 呼吸：呼吸急促（频 率＞30次/min）或呼 吸抑制（严重时频率 ＜10次/min），血氧 饱和度＜90%，甚至 40~50%
• 心率：心动过速（＞ 120次/min）或心动 过缓（＜50次/min）
心脏相关体征
• 心界通常不大 • 听诊心音明显低钝，
临床评估三：辅助检查
超声心动图
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（二）积极的一般对症及支持治疗
• • • • • • • • 绝对卧床休息，减少探视 清淡易消化而富含营养的饮食，少食多餐 鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧 改善心肌能量代谢 补充水溶性和脂溶性维生素 液体补充量出为入，匀速补充 使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血 高热时可物理降温或糖皮质激素治疗
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（七）心律失常的治疗
• 快速识别并纠正血液动力学障碍 • 血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能及心率 失常性质选用适当治疗策略及抗心律失常药物 • 积极改善心脏功能、低血压情况，纠正电解质紊乱、血 气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱 • 不宜使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌 力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入首选但 不宜过快推注 • 心动过缓首先考虑植入临时起搏器 • 大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（一）严密监护
• 严密监测和控制出入水量 • 严密监测心电、血氧饱和度、血压 • 血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功 能、血乳酸、血气等各项实验室指标 • 床边胸部平片检查 • 床旁超声心动图 • 有创血液动力学监测
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（六）休克和急性左心衰竭的药物治疗
• 休克的药物治疗：容量不足时适当补液，根据动 力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给与多 巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉 明；糖皮质激素尽早足量使用 • 急性左心衰的药物治疗：正压呼吸、血液超滤和 利尿剂，心率明显加快时使用小剂量洋地黄类药 物；少用单胺类强心剂；谨慎使用血管扩张剂
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（四）免疫调节治疗
• 糖皮质激素：具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、 抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性 水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响； 推荐甲基泼尼松龙静脉滴注，200 mg/d，连续 3~5d后依情况减量 • 免疫球蛋白：建议每天20~40g使用2d，此后每天 10~20g持续5~7d
临床评估二：体征
生命体征 • 体温：部分患者有体 温升高 • 血压：低血压，严重 时血压测不出 • 呼吸：呼吸急促（频 率＞30次/min）或呼 吸抑制（严重时频率 ＜10次/min），血氧 饱和度＜90%，甚至 40~50% • 心率：心动过速（＞ 120次/min）或心动 过缓（＜50次/min） 心脏相关体征 • 心界通常不大 • 听诊心音明显低钝， 常可闻及第三心音及 第三心音奔马律 • 左心功能不全和合并 肺炎时可出现肺部啰 音 • 罕有右心功能不全表 现 其他表现 • 休克时可出现湿冷、 末梢循环差及皮肤花 斑样表现 • 灌注减低和脑损伤时 可出现烦躁、意识障 碍甚至昏迷 • 肝脏损伤时可出现黄 疸 • 凝血功能障碍时可见 皮肤瘀斑瘀点
鉴别诊断
由于暴发性心肌炎可累及多器官和系统，临床表现严重且具有多样性，病情进展迅 速，在病程早期常需要使用一些检查以排除其他疾病，包括心血管系统疾病和其他可以 引起相应临床表现的疾病 1、冠心病：急性大面积心肌梗死可出现肺淤血水肿导致循环衰竭、休克，心肌标 志物可显著升高，暴发性心肌炎需要与其进行鉴别 2、病毒性肺炎：重症肺炎合并脓毒血症休克时也可出现心肌标志物轻度一过性升 高，但随休克及血氧饱和度的纠正而显著改善 3、脓毒血症性心肌炎：严重细菌感染休克时毒性损害也可导致心肌损伤而加重休 克，并可出现明显心脏抑制性表现 4、应激性心肌病：又称心尖球形综合征，好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图 ST-T改变以及心肌损伤标志物升高 5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可长期迁延而成为慢性或持续性心肌炎 6、非病毒性暴发性心肌炎：包括自身免疫性疾病、药物毒性和 药物过敏所导致的急性爆发性心肌炎
暴发性心肌炎的病理生理
对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，但 异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官 中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病 理生理机制 暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞 因子释放、免疫反应还可以导致全身多器官损伤，因此严 格意义上是一个心肌受累为主要表现的全身性疾病
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（五）生命支持治疗
• 循环支持：LABP、ECMO • 呼吸支持：无创呼吸机辅助通气、气道插管和人 工机械通气 • 血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）
超
滤
药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗
快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 Circulation. 2009;119:1977-2016
暴发性心肌炎的病理生理
病毒直接损伤
• 病毒侵蚀心肌细胞及其 他组织细胞并在细胞内 复制，引起心肌变性、 坏死和功能失常；细胞 裂解释放出的病毒继续 感染其他心肌细胞及组 织，同时释放出细胞因 子造成损害
免疫介导的组织损伤
• 由于病毒侵蚀组织损伤 而释放的细胞因子，一 方面导致炎症水肿，另 一方面趋化炎症细胞 （单核巨噬细胞、淋巴 细胞、中性粒细胞）在 间质中浸润，引起细胞 毒性反应、抗原抗体反 应，以及炎性因子对心 肌造成损伤
临床评估三：辅助检查
超声心动图 • 弥漫性室壁运动减低：为 蠕动样搏动，为心肌严重 弥漫性炎症到导致心肌收 缩力显著下降所致，早期 变化和加重极快。 • 心脏收缩功能异常：可见 射血分数显著降低，甚至 低至10%，但随病情好转 数日后很快恢复至正常 • 心腔大小变化：多数患者 心腔大小正常，仅少数患 者心腔稍增大，极少数明 显扩大 • 室间隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水肿所致。 • 可以出现心室壁节段性运 动异常，系心肌炎症受累 不均所致。 冠状动脉造影 • 部分心肌炎尤其是炎症波 及心包和胸膜者以胸痛就 诊，查心电图有相邻导联 ST段抬高，并心肌酶谱升 高，与心肌梗死难以鉴别 • 这种情况下建议尽早进行 冠状动脉造影检查 其他检查 • 有创血液动力学监测 • 心脏磁共振成像（MRI） • 经皮心内膜心肌活检 • 病原学检测
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（三）抗病毒治疗
• 神经氨酶抑制剂（H1N1，A和B）：磷酸奥司他 韦（Oseltamirir Phosphate Capsules），75mg，2次 /d；静脉滴注帕拉米韦，300~600mg，1次/d， 3~5d • 鸟苷酸类似物：阿昔洛韦；更昔洛韦 • 干扰素：肠道病毒感染患者
临床评估三：辅助检查
实验室检查 • 心肌损伤标志物/心 肌酶谱：以肌钙蛋白 最为敏感和特异 • ①无明显酶峰，提示 病变为渐进性改变 • ②持续增高说明心肌 持续进行性损伤和加 重，提示预后不良 心电图 • 对本病诊断敏感度较 高，但特异度低，应 多次重复检查，比较 器变化 • 窦性心动过速最为常 见；频发房性早搏或 室性早搏是心肌炎患 者住院的原因之一 • 出现束支阻滞或房室 传导阻滞提示预后不 良 • ST-T常见，代表心肌 复极异常 胸部X线和CT • 大部分患者心影不大 或稍微增大 • 因左心功能不全而又 肺淤血或肺水肿象征 • 急性肺泡性肺水肿时 肺门呈蝴蝶状 • 合并有病毒性肺炎可 出现严重弥漫性病变 或整个肺部炎症浸润 加上严重心力衰竭肺 淤血实变而表现为所 谓“白肺”
暴发性心肌炎的病理学改变
主要的病理学改变为：心肌细胞水肿、凋亡、坏死、 炎性细胞浸润
临床评估一：症状
病毒感染前驱症状 • 发热、乏力、鼻塞、 流涕、咽痛、咳嗽、 腹泻 • 是诊断心肌炎的重 要线索，需详细询 问病史 心肌受损表现（前驱 症状后数日或1~3周） • 气短、呼吸困难、 胸闷或胸痛、心悸、 头昏、极度乏力、 食欲下降 • 患者就诊的主要原 因，72%的患者发 生呼吸困难，32% 发生胸痛 血流动力学障碍 • 部分患者迅速发生 急性左心衰或心源 性休克，出现肺循 环淤血或休克表现 • 严重呼吸困难、端 坐呼吸、咯粉红色 泡沫痰、焦虑不安、 大汗、少尿或无尿 等 • 可出现皮肤湿冷、 苍白、发绀、可呈 现皮肤花斑样改变、 甚至意识障碍 • 少数发生晕厥或猝 死 其他组织器官受累表 现 • 肝功能异常：天门 冬氨酸氨基转移酶 升高可达1~2万U/L， 严重时出现胆/酶分 离 • 肾功能损伤：血肌 酐水平升高、少尿 或无尿 • 凝血功能异常：出 血、弥散性血管内 凝血 • 呼吸系统受累：肺 部感染甚至低氧血 症即呼吸窘迫综合 征（ARDS）
成人暴发性心肌炎诊断与治疗 中国专家共识解读
中山大学附属第一医院 张玮
主要内容
暴发性心肌炎的定义及 病理生理
暴发性心肌炎的临床评 估
暴发性心肌炎的诊断及 治疗
暴发性心肌炎的定义
心肌炎：各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括 收缩、舒张功能减低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素 或药物毒性 暴发性心肌炎：心肌炎最为严重和特殊的类型 主要特点：1、起病急骤，病情发展极其迅速、预后凶险 2、患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰 竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功 能衰竭，早期病死率极高，但一旦度过急性危险 期，长期预后良好 3、可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见；男女发病 无差异 4、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起 5、冬春季发病较多，长期疲个临床诊断而非组织学或 病理学诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像 学检查综合分析。当出现发病突然，有明显病毒感染 前驱症状，尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现 严重的血流动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受 损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临 床诊断暴发性心肌炎
• • • • • • • • 绝对卧床休息，减少探视 清淡易消化而富含营养的饮食，少食多餐 鼻导管、面罩吸氧或机械通气正压给氧 改善心肌能量代谢 补充水溶性和脂溶性维生素 液体补充量出为入，匀速补充 使用质子泵抑制剂防止应激性溃疡和消化道出血 高热时可物理降温或糖皮质激素治疗
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（七）心律失常的治疗
• 快速识别并纠正血液动力学障碍 • 血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能及心率 失常性质选用适当治疗策略及抗心律失常药物 • 积极改善心脏功能、低血压情况，纠正电解质紊乱、血 气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱 • 不宜使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌 力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入首选但 不宜过快推注 • 心动过缓首先考虑植入临时起搏器 • 大多数暴发性心肌炎患者度过急性期后可痊愈
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（一）严密监护
• 严密监测和控制出入水量 • 严密监测心电、血氧饱和度、血压 • 血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功 能、血乳酸、血气等各项实验室指标 • 床边胸部平片检查 • 床旁超声心动图 • 有创血液动力学监测
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（六）休克和急性左心衰竭的药物治疗
• 休克的药物治疗：容量不足时适当补液，根据动 力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给与多 巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉 明；糖皮质激素尽早足量使用 • 急性左心衰的药物治疗：正压呼吸、血液超滤和 利尿剂，心率明显加快时使用小剂量洋地黄类药 物；少用单胺类强心剂；谨慎使用血管扩张剂
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（四）免疫调节治疗
• 糖皮质激素：具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、 抗多器官损伤等作用，消除变态反应，抑制炎性 水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响； 推荐甲基泼尼松龙静脉滴注，200 mg/d，连续 3~5d后依情况减量 • 免疫球蛋白：建议每天20~40g使用2d，此后每天 10~20g持续5~7d
临床评估二：体征
生命体征 • 体温：部分患者有体 温升高 • 血压：低血压，严重 时血压测不出 • 呼吸：呼吸急促（频 率＞30次/min）或呼 吸抑制（严重时频率 ＜10次/min），血氧 饱和度＜90%，甚至 40~50% • 心率：心动过速（＞ 120次/min）或心动 过缓（＜50次/min） 心脏相关体征 • 心界通常不大 • 听诊心音明显低钝， 常可闻及第三心音及 第三心音奔马律 • 左心功能不全和合并 肺炎时可出现肺部啰 音 • 罕有右心功能不全表 现 其他表现 • 休克时可出现湿冷、 末梢循环差及皮肤花 斑样表现 • 灌注减低和脑损伤时 可出现烦躁、意识障 碍甚至昏迷 • 肝脏损伤时可出现黄 疸 • 凝血功能障碍时可见 皮肤瘀斑瘀点
鉴别诊断
由于暴发性心肌炎可累及多器官和系统，临床表现严重且具有多样性，病情进展迅 速，在病程早期常需要使用一些检查以排除其他疾病，包括心血管系统疾病和其他可以 引起相应临床表现的疾病 1、冠心病：急性大面积心肌梗死可出现肺淤血水肿导致循环衰竭、休克，心肌标 志物可显著升高，暴发性心肌炎需要与其进行鉴别 2、病毒性肺炎：重症肺炎合并脓毒血症休克时也可出现心肌标志物轻度一过性升 高，但随休克及血氧饱和度的纠正而显著改善 3、脓毒血症性心肌炎：严重细菌感染休克时毒性损害也可导致心肌损伤而加重休 克，并可出现明显心脏抑制性表现 4、应激性心肌病：又称心尖球形综合征，好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图 ST-T改变以及心肌损伤标志物升高 5、普通急性心肌炎：急性心肌炎病情可长期迁延而成为慢性或持续性心肌炎 6、非病毒性暴发性心肌炎：包括自身免疫性疾病、药物毒性和 药物过敏所导致的急性爆发性心肌炎
暴发性心肌炎的病理生理
对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，但 异常的免疫系统激活、过度的巨噬细胞极化和在组织器官 中聚集所致的间接损伤是导致患者病情急剧恶化的重要病 理生理机制 暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞 因子释放、免疫反应还可以导致全身多器官损伤，因此严 格意义上是一个心肌受累为主要表现的全身性疾病
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（五）生命支持治疗
• 循环支持：LABP、ECMO • 呼吸支持：无创呼吸机辅助通气、气道插管和人 工机械通气 • 血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）
超
滤
药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗
快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 Circulation. 2009;119:1977-2016
暴发性心肌炎的病理生理
病毒直接损伤
• 病毒侵蚀心肌细胞及其 他组织细胞并在细胞内 复制，引起心肌变性、 坏死和功能失常；细胞 裂解释放出的病毒继续 感染其他心肌细胞及组 织，同时释放出细胞因 子造成损害
免疫介导的组织损伤
• 由于病毒侵蚀组织损伤 而释放的细胞因子，一 方面导致炎症水肿，另 一方面趋化炎症细胞 （单核巨噬细胞、淋巴 细胞、中性粒细胞）在 间质中浸润，引起细胞 毒性反应、抗原抗体反 应，以及炎性因子对心 肌造成损伤
临床评估三：辅助检查
超声心动图 • 弥漫性室壁运动减低：为 蠕动样搏动，为心肌严重 弥漫性炎症到导致心肌收 缩力显著下降所致，早期 变化和加重极快。 • 心脏收缩功能异常：可见 射血分数显著降低，甚至 低至10%，但随病情好转 数日后很快恢复至正常 • 心腔大小变化：多数患者 心腔大小正常，仅少数患 者心腔稍增大，极少数明 显扩大 • 室间隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水肿所致。 • 可以出现心室壁节段性运 动异常，系心肌炎症受累 不均所致。 冠状动脉造影 • 部分心肌炎尤其是炎症波 及心包和胸膜者以胸痛就 诊，查心电图有相邻导联 ST段抬高，并心肌酶谱升 高，与心肌梗死难以鉴别 • 这种情况下建议尽早进行 冠状动脉造影检查 其他检查 • 有创血液动力学监测 • 心脏磁共振成像（MRI） • 经皮心内膜心肌活检 • 病原学检测
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（三）抗病毒治疗
• 神经氨酶抑制剂（H1N1，A和B）：磷酸奥司他 韦（Oseltamirir Phosphate Capsules），75mg，2次 /d；静脉滴注帕拉米韦，300~600mg，1次/d， 3~5d • 鸟苷酸类似物：阿昔洛韦；更昔洛韦 • 干扰素：肠道病毒感染患者
临床评估三：辅助检查
实验室检查 • 心肌损伤标志物/心 肌酶谱：以肌钙蛋白 最为敏感和特异 • ①无明显酶峰，提示 病变为渐进性改变 • ②持续增高说明心肌 持续进行性损伤和加 重，提示预后不良 心电图 • 对本病诊断敏感度较 高，但特异度低，应 多次重复检查，比较 器变化 • 窦性心动过速最为常 见；频发房性早搏或 室性早搏是心肌炎患 者住院的原因之一 • 出现束支阻滞或房室 传导阻滞提示预后不 良 • ST-T常见，代表心肌 复极异常 胸部X线和CT • 大部分患者心影不大 或稍微增大 • 因左心功能不全而又 肺淤血或肺水肿象征 • 急性肺泡性肺水肿时 肺门呈蝴蝶状 • 合并有病毒性肺炎可 出现严重弥漫性病变 或整个肺部炎症浸润 加上严重心力衰竭肺 淤血实变而表现为所 谓“白肺”
暴发性心肌炎的病理学改变
主要的病理学改变为：心肌细胞水肿、凋亡、坏死、 炎性细胞浸润
临床评估一：症状
病毒感染前驱症状 • 发热、乏力、鼻塞、 流涕、咽痛、咳嗽、 腹泻 • 是诊断心肌炎的重 要线索，需详细询 问病史 心肌受损表现（前驱 症状后数日或1~3周） • 气短、呼吸困难、 胸闷或胸痛、心悸、 头昏、极度乏力、 食欲下降 • 患者就诊的主要原 因，72%的患者发 生呼吸困难，32% 发生胸痛 血流动力学障碍 • 部分患者迅速发生 急性左心衰或心源 性休克，出现肺循 环淤血或休克表现 • 严重呼吸困难、端 坐呼吸、咯粉红色 泡沫痰、焦虑不安、 大汗、少尿或无尿 等 • 可出现皮肤湿冷、 苍白、发绀、可呈 现皮肤花斑样改变、 甚至意识障碍 • 少数发生晕厥或猝 死 其他组织器官受累表 现 • 肝功能异常：天门 冬氨酸氨基转移酶 升高可达1~2万U/L， 严重时出现胆/酶分 离 • 肾功能损伤：血肌 酐水平升高、少尿 或无尿 • 凝血功能异常：出 血、弥散性血管内 凝血 • 呼吸系统受累：肺 部感染甚至低氧血 症即呼吸窘迫综合 征（ARDS）
成人暴发性心肌炎诊断与治疗 中国专家共识解读
中山大学附属第一医院 张玮
主要内容
暴发性心肌炎的定义及 病理生理
暴发性心肌炎的临床评 估
暴发性心肌炎的诊断及 治疗
暴发性心肌炎的定义
心肌炎：各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括 收缩、舒张功能减低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素 或药物毒性 暴发性心肌炎：心肌炎最为严重和特殊的类型 主要特点：1、起病急骤，病情发展极其迅速、预后凶险 2、患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰 竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功 能衰竭，早期病死率极高，但一旦度过急性危险 期，长期预后良好 3、可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见；男女发病 无差异 4、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起 5、冬春季发病较多，长期疲个临床诊断而非组织学或 病理学诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像 学检查综合分析。当出现发病突然，有明显病毒感染 前驱症状，尤其是全身乏力、不思饮食继而迅速出现 严重的血流动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受 损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临 床诊断暴发性心肌炎